麻醉并發(fā)癥 課件

麻醉并發(fā)癥——

呼吸、循環(huán)部分馬爾麗麻醉并發(fā)癥是指由麻醉引起的、不希望發(fā)生的組織損傷或病態(tài)反應(yīng)。了解麻醉并發(fā)癥，可以在一定程度上避免麻醉意外的發(fā)生。循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓高血壓心律失常循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓是常見的圍手術(shù)期間的并發(fā)癥。最常發(fā)生在手術(shù)維持過程中常認(rèn)為血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值30%，即認(rèn)為存在低血壓。低血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓可以導(dǎo)致患者重要臟器（心、腦、腎等）低灌注，組織缺血缺氧，乳酸分泌增多，重要臟器損害。低血壓的原因低血容量性（絕對或相對）心源性（心功能障礙、心律失常）外科操作（相應(yīng)血管受壓或神經(jīng)反射），或正壓通氣、氣胸導(dǎo)致回心血流減少低血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心源性因素心功能不全（心臟疾病基礎(chǔ)）心動過緩（藥物或心臟疾病基礎(chǔ)）心動過速低血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓的危害重要臟器缺血或梗塞，功能障礙：心肌、腦、腎、脊髓、腸道等；靜脈血流降低，增大深靜脈血栓和肺栓塞的可能，（尤其是長時間手術(shù)時）；肝缺血，功能受損，藥物代謝延遲；低氧血癥心跳驟停低血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓的處理排除假性低血壓（無創(chuàng)袖帶問題，或有創(chuàng)動脈的校對、排氣問題）判斷原因：低血容量？心源性？補(bǔ)液或血液制品控制心率：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、使用阿托品等藥物（注意：心動過速伴低血壓時不使用抗心律失常藥物）血管活性藥物糾正酸中毒低血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥高血壓多發(fā)生于麻醉恢復(fù)階段血壓升高幅度大于基礎(chǔ)值30%，即認(rèn)為存在高血壓高血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥高血壓的原因和誘因既往高血壓病史喉鏡或插管刺激藥物（用藥失誤）手術(shù)刺激或淺麻醉呼吸相關(guān)（低氧血癥、高二氧化碳血癥）疼痛、焦慮等其他：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、惡性高熱、高顱壓、液體超負(fù)荷、寒戰(zhàn)、尿潴留等高血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥高血壓的危害心肌梗塞、心衰、心律失常肺水腫腦血管意外術(shù)中出血增多術(shù)中知曉高血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥高血壓的處理術(shù)前維持降壓藥物排除假性高血壓（無創(chuàng)袖帶）通常可以用加深麻醉的辦法，快速、有效地降低血壓停止不恰當(dāng)?shù)纳龎核幬锸褂猛Ｖ共磺‘?dāng)?shù)氖中g(shù)刺激檢查目前麻醉措施（設(shè)備）有無失誤、有無低通氣使用降壓藥物病因處理（嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、惡性高熱、高顱壓、液體超負(fù)荷、寒戰(zhàn)、尿潴留等）高血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥降壓藥物利尿劑β-阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE—I）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣拮抗劑α-阻滯劑硝酸酯類高血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥常用藥物烏拉地爾(Urapidil)，每次12.5～25mg靜脈推注，或2～4μg/(kg.min)靜脈點滴硝普鈉，30～70μg/min靜脈點滴硝酸甘油，10～100μg/min靜脈點滴酚妥拉明，每次0.5～1mg靜脈推注，或0.3～0.5mg/min靜脈點滴高血壓循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心動過緩的原因藥物（阿片類、司可林、新斯的明、去甲腎上腺素）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心肌缺血嚴(yán)重低氧血癥手術(shù)操作（迷走反射）心律失常循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心動過緩的處理病因治療停止不良手術(shù)刺激改善缺氧、心肌缺血等藥物治療（阿托品、麻黃堿或腎上腺素等）起搏器心律失常循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心動過速的原因不良刺激（疼痛、焦慮；尿潴留；氣管內(nèi)插管）淺麻醉呼吸相關(guān)（低氧、高二氧化碳）代謝相關(guān)（低血糖、酸中毒）心肌缺血低血容量藥物（如多巴胺、硝酸酯類、氯胺酮等）心律失常循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心動過速的處理病因處理控制心率:

受體阻滯劑等胺碘酮電復(fù)律（伴低血壓）心律失常循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥早搏室上性，室性早搏的處理病因處理心肌缺血電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡基礎(chǔ)病因，如高血壓等藥物β受體阻滯劑；利多卡因心律失常呼吸相關(guān)并發(fā)癥誤吸喉痙攣氣管痙攣肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥反流/誤吸是常見的全身麻醉并發(fā)癥。小兒相對更容易出現(xiàn)此類并發(fā)癥。誤吸最常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)插管期間。誤吸呼吸相關(guān)并發(fā)癥誤吸發(fā)生的危險因素急診，口咽、上消化道大量出血飽胃孕婦腸梗阻膈疝、反流性食管炎（食管括約肌張力降低）胃內(nèi)壓增加（藥物，如司可林；誘導(dǎo)時胃內(nèi)積氣）藥物松弛食管括約?。▎岱?、哌替啶、抗膽堿能藥物如阿托品等）誤吸呼吸相關(guān)并發(fā)癥誤吸的危害氣道梗阻繼發(fā)低氧血癥、喉痙攣、氣管痙攣吸入性肺炎、肺不張ARDS肺水腫心動過緩，甚至心跳驟停Mendelson綜合征：誤吸后的哮喘樣綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、心動過緩、支氣管痙攣和呼吸困難。高酸性（PH<2.5）胃液誤吸，肺泡、間質(zhì)損害更嚴(yán)重。誤吸呼吸相關(guān)并發(fā)癥誤吸的處理預(yù)防（禁食、抑酸藥物、環(huán)狀軟骨壓迫、清醒或快誘導(dǎo)）頭低、側(cè)臥位（插管前）加深麻醉，吸引、清潔氣道純氧支氣管、肺泡灌洗呼吸機(jī)輔助通氣+PEEP/CPAP氣管擴(kuò)張藥物（氨茶堿、腎上腺素等）皮質(zhì)類固醇藥物、抗生素誤吸呼吸相關(guān)并發(fā)癥喉痙攣是氣道阻塞的一種表現(xiàn)，是麻醉并發(fā)癥中相當(dāng)常見的一種。喉痙攣表現(xiàn)吸氣性喘鳴/氣道阻塞用力吸氣（三凹征）胸腹反常運(yùn)動低氧、紫紺、心動過緩喉痙攣有時可能表現(xiàn)隱匿。喉痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥喉痙攣發(fā)生的危險因素困難氣道，多次插管淺麻醉下刺激（吸痰、分泌物、血液等異物）返流/誤吸小兒上呼吸道感染吸入麻醉藥物耳鼻喉科手術(shù)肥胖伴阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSAobstructivesleepapnoea)喉痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥喉痙攣的危害低氧血癥阻塞后肺水腫誤吸心動過緩心跳驟停喉痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥喉痙攣的處理停止刺激，通暢氣道（排除異物、托下頜）給氧（純氧、面罩加壓給氧）加深麻醉（異丙酚）司可林再次插管對癥治療（阿托品）喉痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥在麻醉期間可以獨立表現(xiàn)，或伴發(fā)其他并發(fā)癥，如過敏。多發(fā)生在誘導(dǎo)和麻醉維持階段。支氣管痙攣表現(xiàn)低氧血癥呼氣時喘鳴音呼氣時間延長，ETCO2增高（嚴(yán)重時，可能降低或為零）潮氣量降低肺吸氣壓力增大（IPPV）嚴(yán)重時，可表現(xiàn)沉默肺支氣管痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥支氣管痙攣發(fā)生的危險因素既往呼吸道疾病，如哮喘、COPD，（氣道高反應(yīng)性）吸煙過敏（液體，如膠體；藥物，如抗生素、魚精蛋白）氣道刺激（喉鏡、異物誤吸、分泌物）氣管內(nèi)插管（位置失誤，如插入食道、一側(cè)支氣管）氣胸、肺水腫淺麻醉手術(shù)或藥物（硫噴妥鈉）刺激迷走興奮，組胺釋放支氣管痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥支氣管痙攣的處理預(yù)防（戒煙；解痙藥物；氯胺酮；氣道表面麻醉）純氧停止不良刺激（吸痰、藥物）加深麻醉確認(rèn)器官內(nèi)導(dǎo)管位置處理病因如果使用喉罩，考慮是否誤吸伴有低血壓時，考慮是否過敏回顧既往呼吸道病史，分析是否存在肺水腫、氣胸藥物（氨茶堿、腎上腺素、皮質(zhì)類固醇激素）支氣管痙攣呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張，或肺膨脹不全，可以發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)、維持和恢復(fù)各階段多發(fā)生于全身麻醉，呼吸機(jī)輔助通氣后；也可發(fā)生于局部麻醉，病人自主呼吸時心臟手術(shù)（CPB）后最多見仰臥位患者，肺不張多出現(xiàn)在近膈部位肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的危險因素年齡（小兒、80歲以上老人）病理性肥胖（FRC降低、腹內(nèi)壓高、肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）高）COPD病史吸煙ARDS高吸入氧濃度（FiO2）肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的機(jī)制壓迫吸收肺泡表面活性物質(zhì)缺失肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的機(jī)制——壓迫麻醉抑制，吸氣肌張力降低，肺組織重力壓迫膈肌張力降低，腹內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胸腔被推擠壓迫肺不張可以在誘導(dǎo)后、或停用PEEP后迅速出現(xiàn)，其原因考慮為壓迫機(jī)制肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的機(jī)制——吸收遠(yuǎn)端小氣道閉合，產(chǎn)生閉合死腔；死腔內(nèi)氣體壓力近大氣壓；混合靜脈血的氣體分壓低于大氣壓；死腔內(nèi)氣體不斷被吸收，最終塌陷。（氣體吸收的速度取決于吸入氧濃度）吸入氣體通氣血流比（VA/Q）低于臨界值當(dāng)吸入氣體進(jìn)入肺泡的量，和肺泡氣體被血液吸收的量，二者達(dá)到平衡的時候即為達(dá)到臨界值吸入氧濃度（FiO2）高時，肺泡氣體吸收迅速；吸入VA/Q低于臨界值，肺泡塌陷麻醉維持和拔管前，低FiO2可以減少肺不張肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的機(jī)制——肺泡表面活性物質(zhì)缺失產(chǎn)生減少，破壞增多。如誤吸肺泡塌陷后，肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和釋放被抑制；因此塌陷肺泡再開放后，仍有再次塌陷的趨勢嘆息樣呼吸（大潮氣量呼吸），有利于肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的危害低氧血癥通氣血流比例失調(diào)（動靜脈分流）；通氣不足導(dǎo)致心肌缺血、譫妄等肺炎肺不張呼吸相關(guān)并發(fā)癥肺不張的處理預(yù)防誘導(dǎo)時保持PEEP過度通氣策略：氣道壓力（峰壓40cmH2Oor>30cmH2O）維持7-8秒；PEEP15cmH2O+過度通氣（潮氣量18ml/kg，or