頭頸部腫瘤的放療課件

頭頸部腫瘤的放療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科鄧紅彬1可編輯課件PPT第一節(jié)總論2可編輯課件PPT一概述頭頸部是人體重要器官，包括中樞神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)和視、聽(tīng)、講話(huà)器官等集中地。它是具有器官種類(lèi)多、功能復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特別的部位。頭頸部腫瘤不僅具有一般惡性腫瘤的性質(zhì)，更具有頭頸部惡性腫瘤的生物學(xué)特性。它可影響人體的呼吸、消化、內(nèi)分泌功能及視、聽(tīng)、說(shuō)功能，也可以影響人體的美容和中樞神經(jīng)。3可編輯課件PPT頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的30％。南方常見(jiàn)。我院1964-1987年收治頭頸部惡性腫瘤4517例，占同期收治惡性腫瘤的39.4％。4可編輯課件PPT二分類(lèi)頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱內(nèi)腫瘤和顱外腫瘤?？偟膩?lái)說(shuō)，狹義的頭頸部腫瘤是指發(fā)生在人體鎖骨水平以上，顱腔以外各組織器官的腫瘤。5可編輯課件PPT三治療放射治療或放射治療為主的綜合治療是頭頸部腫瘤基本治療原則。進(jìn)展

同步放化療

局部晚期同步較序貫提高5年生存率由5%至8%。

靶向治療

西妥昔單抗（EGFR單抗、C225、愛(ài)必妥）

聯(lián)合放療5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9個(gè)月提高至49個(gè)月。6可編輯課件PPT四注意事項(xiàng)放療前準(zhǔn)備

明確病理診斷、改善病人的一般情況（貧血、感染、合并疾?。x齒、有無(wú)妊娠、心理,放療計(jì)劃的制定等放療中觀(guān)察

定期檢查血象、腫瘤消退情況、放療副反應(yīng)、及時(shí)調(diào)整計(jì)劃等放療后隨訪(fǎng)

2年內(nèi)盡量不拔牙及放療部位手術(shù)、隨訪(fǎng)記錄等7可編輯課件PPT第二節(jié)鼻咽癌的治療8可編輯課件PPT一概述9可編輯課件PPT一)流行病學(xué)：1地域聚集性

西南太平洋地區(qū)國(guó)家多見(jiàn)；（中國(guó)及東南亞國(guó)家，發(fā)病率約10～25/10萬(wàn)）

歐美大陸及大洋洲少見(jiàn)（發(fā)病率低于1/10萬(wàn)）10可編輯課件PPT在我國(guó)，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢(shì)。華南、西南各省高發(fā)（廣東、廣西、海南、港澳等）在廣東珠江三角洲年發(fā)病率約10－25/10萬(wàn)人口；占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的70％以上。華北、西北各省少見(jiàn)。11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT2種族易感性蒙古人種高發(fā)。同屬蒙古人種的愛(ài)基斯摩人鼻咽癌的發(fā)病率也高。旅居歐美的華僑及其在歐美出生的后代鼻咽癌的發(fā)病率仍高于當(dāng)?shù)厝巳骸?3可編輯課件PPT3家族高發(fā)傾向文獻(xiàn)報(bào)道：在廣東珠江三角洲約10％的患者有家族史。

一家族兩代49人中有鼻咽癌患者13例（海南）

244例鼻咽癌腫有25例有家族史（中山大學(xué)）

14可編輯課件PPT4人群分布年齡分布3～86歲；其中30～60歲多見(jiàn)。40～59歲為發(fā)病高峰。男女之比為2.5～2.8比1。15可編輯課件PPT二）病因在病因方面，尚未明了。可能相關(guān)的因素如下：EB病毒感染化學(xué)致癌因素遺傳因素癌基因與抑癌基因失控16可編輯課件PPT三）臨床解剖鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的一個(gè)深在的腔隙。前后徑約2－3cm。上下徑，左右徑各約3－4cm。17可編輯課件PPT前壁－－鼻中隔后緣，雙后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2頸椎頂壁－－蝶骨體與枕骨體底壁－－軟腭口咽狹部。兩側(cè)壁－－咽鼓管軟骨，腭帆張肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT21可編輯課件PPT咽旁間隙是位于面頜上頸部的一個(gè)深在的脂肪間隙，可分三個(gè)相鄰的間隙?！?】莖突前間隙：V3神經(jīng)在此通過(guò)?！?】莖突后間隙：其間頸內(nèi)動(dòng)脈及后組顱神經(jīng)（ⅨⅩⅪⅫ）、頸交感神經(jīng)鏈及頸內(nèi)靜脈穿行?！?】咽后間隙：內(nèi)含咽后淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)）。22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突24可編輯課件PPT四）病理及生物學(xué)行為鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復(fù)層鱗狀上皮，纖毛柱狀上皮及移行上皮。粘膜下含纖維組織，小腺體和豐富的淋巴組織。絕大多數(shù)類(lèi)型為鱗癌（95％）且多為低分化鱗癌。其他類(lèi)型包括腺癌、粘液表皮樣癌、惡性多形腺瘤、惡性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。25可編輯課件PPT根據(jù)1979年全國(guó)第5屆鼻咽癌協(xié)作會(huì)議意見(jiàn)分四種：

1.高分化鱗癌占不到10％。特點(diǎn)：局部侵潤(rùn)廣泛，顱底侵范多（上行型）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，放療敏感性較差，局部控制較難。26可編輯課件PPT

2.低分化鱗癌

占85－90％。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，常早期出現(xiàn)大而多的頸淋巴結(jié)腫大（下行型）。對(duì)放療較敏感。局部控制及預(yù)后均較好。3.未分化癌約占5%。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均較多見(jiàn)，對(duì)放療雖然敏感，但常常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。27可編輯課件PPT

4.其他類(lèi)型約占5%。特點(diǎn)：包括腺癌，粘液表皮樣癌，基底細(xì)胞癌，惡性多形腺瘤，惡性混合瘤，淋巴瘤等，這些類(lèi)型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)﹙除淋巴瘤﹚放療抗拒，局部放療控制困難，常需要綜合治療。28可編輯課件PPTWHO與國(guó)內(nèi)的鼻咽癌病理分類(lèi)對(duì)照WHO分類(lèi) 我國(guó)分類(lèi)Ⅰ型—角化鱗狀細(xì)胞癌高、中分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌低分化鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌29可編輯課件PPT二臨床表現(xiàn)30可編輯課件PPT通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：七大癥狀：涕血、鼻阻、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視。三大體征：

鼻咽新生物、頸部腫塊、顱神經(jīng)麻痹。31可編輯課件PPT七大癥狀

鼻阻涕血耳鳴耳聾頭痛面麻復(fù)視

32可編輯課件PPT三大體征

鼻咽腫物頸部腫塊顱神經(jīng)麻痹

當(dāng)然不是每個(gè)人都有以上體征和癥狀，可有不同的組合，當(dāng)然也有其他的一些癥狀，看侵犯的部位而定。33可編輯課件PPT一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)1回縮性血涕

約占初發(fā)癥狀的18～30％；確診時(shí)≥70％的患者有此癥狀。指由口腔吸出鼻咽部帶血絲的血性分泌物。這是一種早期癥狀，多數(shù)病人常有此癥狀，故應(yīng)提高警惕，盡量做鼻咽部檢查。34可編輯課件PPT2耳鳴及聽(tīng)力下降

約占初發(fā)癥狀的17～30％；確診時(shí)約80％的患者有此癥狀。生長(zhǎng)在鼻咽側(cè)壁咽鼓管咽口或隆突上的腫瘤，可引起咽鼓管通氣及內(nèi)耳淋巴液循環(huán)障礙。

耳鳴是早期癥狀之一。易誤診。35可編輯課件PPT3頭痛

約占初發(fā)癥狀的20％；確診時(shí)有約57～70％的患者伴有頭痛。原因可能有腫瘤直接侵犯顱底、顱神經(jīng)、椎體，合并感染等。放療后可有不同程度的緩解，或完全緩解。36可編輯課件PPT4鼻阻

約占初發(fā)癥狀的10～20％；確診時(shí)約40％患者有此癥狀。腫瘤長(zhǎng)入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻約占15～27％。為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見(jiàn)侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。37可編輯課件PPT6復(fù)視

約占10～16％。即視物有雙影發(fā)生，由于腫瘤侵至顱底、海面竇、眶尖、眶底或侵犯外展神經(jīng)，或滑車(chē)神經(jīng)。7其他顱神經(jīng)侵犯癥狀如伸舌偏斜、張口下頜偏斜、眼瞼下垂、眼球固定、視力下降或消失、聲啞、吞咽困難等。38可編輯課件PPT8張口困難

提示鼻咽癌腫物已有鼻咽腔外侵入顳下窩，及莖突前后間隙，翼內(nèi)外肌受侵犯等致張口困難。9突眼腫瘤侵犯球后軟組織所致。39可編輯課件PPT局部侵犯鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂、后壁。底壁少見(jiàn)?？上蛲鈹U(kuò)展，依次為侵犯口咽、鼻腔、咽旁間隙、顳下窩、腮腺后間隙、顱內(nèi)鞍旁、海綿竇、蝶竇、篩竇、球后、上頜竇。40可編輯課件PPT巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚

腫瘤由破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)引起的臨床綜合癥，又叫破裂孔綜合征，或海綿竇綜合征，即首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn)Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ顱神經(jīng)麻痹。41可編輯課件PPT12對(duì)顱神經(jīng)受累的癥狀:⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別⑵視神經(jīng):單側(cè)失明⑶動(dòng)眼神經(jīng):半固定眼球、眼瞼下垂、瞳孔散大⑷滑車(chē)神經(jīng):眼球向外下運(yùn)動(dòng)障礙1支:上瞼、額部、感覺(jué)⑸三叉神經(jīng):2支:眶下部、上唇、上頜牙齒感覺(jué)3支:耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚感覺(jué)舌前2/3粘膜和下頜牙的感覺(jué)張口偏向患側(cè)、咬肌無(wú)力角膜反射消失42可編輯課件PPT⑹外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限⑺面神經(jīng):同側(cè)面神經(jīng)麻痹⑻聽(tīng)神經(jīng):神經(jīng)性耳聾、眩暈⑼舌咽神經(jīng):舌后1/3感覺(jué)消失、軟腭下陷、吞咽困難⑽迷走神經(jīng):脈速、心悸、惡心嘔吐、呼吸深慢喉部感覺(jué)障礙、聲嘶、嗆咳⑾副神經(jīng):同側(cè)肩部下垂、聳肩無(wú)力⑿舌下神經(jīng):伸舌偏患側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮⒀頸交感神經(jīng)節(jié):腫瘤侵犯可導(dǎo)致

瞳孔縮小

霍納氏綜合征

眼裂變小

Horners征

同側(cè)無(wú)汗43可編輯課件PPT二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大：約有40～50％病人以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)；多表現(xiàn)為無(wú)癥狀性。Horners征等治療時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人約70～80％已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部活檢宜少用，可影響治療。44可編輯課件PPT45可編輯課件PPTRobbin’s分區(qū)示意圖（基于根治性頸清掃基礎(chǔ)上）

46可編輯課件PPT三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

臨床較為少見(jiàn)

縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有胸悶、持續(xù)性發(fā)熱等癥狀。腋窩、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般無(wú)癥狀。47可編輯課件PPT2血行轉(zhuǎn)移

初治鼻咽癌的血行轉(zhuǎn)移率約10～13％，尸檢遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為45～60％。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見(jiàn).遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。48可編輯課件PPT三診斷49可編輯課件PPT一）診斷要點(diǎn)病史，癥狀，體征鼻咽病理檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）影像學(xué)檢查：CT、MRIVCA-IgA

(敏感度高,準(zhǔn)確度低，滴度>1:80，動(dòng)態(tài)觀(guān)察)

EA-IgA(敏感度低,準(zhǔn)確度高)其他檢查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等

鼻咽活組織檢查是確診鼻咽癌的依據(jù)，可能需要數(shù)次。為了解病變范圍，還需進(jìn)一步影像學(xué)等檢查以便分期，為制定治療方案做準(zhǔn)備。50可編輯課件PPT二）臨床分期、分型惡性腫瘤的治療及預(yù)后與病變的程度、范圍有關(guān)，故臨床分期十分重要，這里我們介紹我國(guó)1992年福州會(huì)議分期，稱(chēng)九二分期。51可編輯課件PPTT1：局限于鼻咽腔內(nèi)T2

：局部侵犯鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前組織、頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯T3

：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受損T4：前后組顱神經(jīng)同時(shí)受累，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，直接侵犯第1或2頸椎52可編輯課件PPTN0：未及腫大淋巴結(jié)N1

：上頸淋巴結(jié)直徑小于4厘米且活動(dòng)N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4-7厘米N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7厘米或固定及皮膚侵及53可編輯課件PPTM0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移54可編輯課件PPT臨床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0-1M0Ⅲ期：T3N0-2M0Ⅳa期：T4N0-3M0Ⅳb期：任何T、N、M155可編輯課件PPT上行型：有前組顱神經(jīng)侵犯或顱底破壞，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移混合型：有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顱神經(jīng)及顱底破壞下行型：有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可累及鎖骨上窩，但無(wú)顱神經(jīng)破壞，及顱底的骨質(zhì)破壞臨床分型56可編輯課件PPT有人研究：上行型的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率約15.4%，下行型遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率為24.0%，下行型鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)100%，故也有人建議將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸入M1。57可編輯課件PPT四治療原則58可編輯課件PPT一）放射治療世界上仍公認(rèn)放射治療的療效為最佳，首選放療。

目前觀(guān)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)以放療為主的綜合治療。二）化學(xué)藥物治療目前已有資料表明：化療聯(lián)合放療（同步放化療）治療晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而提高總生存率和無(wú)瘤生存率。59可編輯課件PPT三）手術(shù)治療1足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)，經(jīng)3-6月觀(guān)察確認(rèn)原發(fā)灶已經(jīng)控制，而殘留淋巴結(jié)可推動(dòng)者，可行淋巴結(jié)局部切除術(shù)。2放療后鼻咽局部孤立復(fù)發(fā)灶，且已經(jīng)證實(shí)無(wú)顱底破壞，無(wú)顱神經(jīng)侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行腫瘤的切除或高頻電凝切除術(shù)。3少見(jiàn)一些放療抗拒的腫瘤，如腺癌。60可編輯課件PPT五放射治療61可編輯課件PPT一）鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ)

1鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚對(duì)放射中等敏感，放療有效。2鼻咽腔及周?chē)M織能耐受較高劑量的射線(xiàn)。﹙耐受性好﹚3鼻咽部位置較深，有重要的血管、神經(jīng)相鄰，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)治療極受限制。4目前還沒(méi)有理想的化療藥。﹙達(dá)到根治目的﹚5放療避免了手術(shù)的破壞性，提高了生存質(zhì)量。62可編輯課件PPT二）放射治療的預(yù)期目的1根治性放療：目的爭(zhēng)取放療后能存活5年以上。2姑息性放療：目的暫時(shí)控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生 命，減少痛苦。按腫瘤情況及全身狀況不同分高、低姑息性放療。劑量為根治量的1/3、1/2、2/3不等63可編輯課件PPT三）放療適應(yīng)癥與禁忌癥1根治性放療適應(yīng)癥：①KPS評(píng)分60分以上；②肝腎功正常，紅細(xì)胞及白細(xì)胞正常；③無(wú)鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶小 于10厘米。64可編輯課件PPT2姑息性放療適應(yīng)癥

①KPS評(píng)分小于60分；②頭痛劇烈，鼻咽有大量出血；③單個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或頸淋巴結(jié)大于10厘米。④骨轉(zhuǎn)移疼痛

姑息性放療視情況也可改為根治性放療。65可編輯課件PPT3放療禁忌癥

①KPS評(píng)分小于50分；②廣泛轉(zhuǎn)移者（需止痛放療及腦轉(zhuǎn)移除外）；③放射性腦、脊髓損傷者；④其它傳染病，精神病尚沒(méi)有控制者。66可編輯課件PPT四）放射治療的原則1首程治療以體外放療為主，必要時(shí)予以腔內(nèi)放療。﹙而不應(yīng)單純腔內(nèi)放療或先腔內(nèi)再體外﹚2體外放療應(yīng)包括腫瘤侵潤(rùn)范圍，對(duì)未侵犯的顱底和頸部均應(yīng)予以預(yù)防性照射。3體外照射的放射線(xiàn)應(yīng)選擇能量高，皮膚量低，骨吸收少的射線(xiàn)，如鈷60、4-6MV的X線(xiàn)。67可編輯課件PPT4利用多野、縮野、擋塊及改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g(shù)保護(hù)正常組織在可耐受劑量以下。5因病情而異，因人而異，在治療中根據(jù)腫瘤消退情況制定或及時(shí)修改治療計(jì)劃，切忌一成不變。68可編輯課件PPT六放射治療技術(shù)69可編輯課件PPT一）放射源的選擇

鼻咽部用鈷60或4-6MV的X線(xiàn)；頸部采用鈷60或X線(xiàn)結(jié)合電子線(xiàn)。二）照射范圍

應(yīng)包括原發(fā)灶區(qū)，及頸部淋巴結(jié)區(qū)70可編輯課件PPT1鼻咽原發(fā)灶區(qū)：

包括鼻咽腔，鼻腔后部1/3，口咽上部1/2，第1、2頸椎，兩側(cè)咽旁間隙，翼板，上頜竇后壁，顳下窩，顱底筋膜，后組篩竇，蝶竇，蝶骨大翼，巖骨，枕骨斜坡，鞍旁，海綿竇等部位。2頸淋巴結(jié)區(qū)：無(wú)論有無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)預(yù)防性照射頸淋巴結(jié)區(qū)，注意保護(hù)候、食管、氣管及脊髓等器官。71可編輯課件PPT3常用照射野：

目前大多數(shù)采用“面頸聯(lián)合野+雙下頸野”之后避脊髓改為“雙耳前野+分頸野”。

也可視腫瘤情況加用鼻前野、耳后野、顱底野，眶上、下野、眶前野、面前野，頸部垂直小野等。72可編輯課件PPT面頸聯(lián)合野優(yōu)點(diǎn)：原發(fā)灶及中頸區(qū)以上可包括在一個(gè)野內(nèi)，其間無(wú)劑量的重疊或遺漏，適合T、N較晚的腫瘤已有口咽、莖突后、后顱窩或后組顱神經(jīng)侵犯或上、中頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者缺點(diǎn)：照射野大，急性期反應(yīng)大，正常組織受照射相對(duì)較多，脊髓受照射，射野不規(guī)則，最好用個(gè)體化擋塊，否則重復(fù)性差73可編輯課件PPT74可編輯課件PPT75可編輯課件PPT三）劑量及分割方式1劑量一般來(lái)講放療的總劑量與腫瘤病理類(lèi)型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及腫瘤消退情況而定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼻咽癌的放療劑量應(yīng)在65-77Gy。根治量：70Gy/7周。預(yù)防量：50Gy/5周姑息量：30-50Gy/3-5周。76可編輯課件PPT2分割方式常規(guī)分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。后程加速超分割：即前半程為常規(guī)分割，后半程為加速超分割。加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。77可編輯課件PPT四）腔內(nèi)放療適應(yīng)癥：

①局限鼻咽腔內(nèi)小而淺的T1病變，可在外放療 后加腔內(nèi)放療；②若病變較厚，或T2病變，可在外放療50Gy后 補(bǔ)腔內(nèi)照射；③根治量體外放療后鼻咽腔內(nèi)殘存病灶。78可編輯課件PPT五）放療方法的發(fā)展普通放療

模擬定位、機(jī)深部X線(xiàn)機(jī)/加速器三維適形放療（CRT）

CT定位機(jī)、計(jì)算機(jī)、加速器適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）

精確放療

影像學(xué)、功能顯像79可編輯課件PPT七預(yù)后80可編輯課件PPT鼻咽癌自然生存率平均為18.7個(gè)月，Ⅳ期病人不治療平均生存時(shí)間為7-9個(gè)月鼻咽癌治療后的五年生存率已達(dá)50％。臨床Ⅰ期患者放療后五年生存率達(dá)90％以上。我院鼻咽癌五年生存率達(dá)51％，十年生存率達(dá)41％。81可編輯課件PPT影響療效因素：年齡、分期、治療方式、治療劑量等總之：病期晚→療效↓活檢→療效↓（頸部）合并妊娠或哺乳→療效↓82可編輯課件PPT并發(fā)癥：放療中乏力、納差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等放療后照射部位粘膜干燥，皮膚及軟組織纖維化，唾液分泌減少等，應(yīng)注意預(yù)防感染及損傷極少數(shù)出現(xiàn)放射性腦脊髓損傷，或垂體功能低下。83可編輯課件PPT放射治療的基本程序制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療體位面罩固定模擬機(jī)等中心定位勾畫(huà)靶區(qū)84可編輯課件PPT85可編輯課件PPT鼻咽癌放療前后5年86可編輯課件PPT快醒醒！要下課了～!87可編輯課件PPT鼻咽癌的適形及適形調(diào)強(qiáng)放射治療88可編輯課件PPT隨著計(jì)算機(jī)、影像學(xué)和直線(xiàn)加速器技術(shù)不斷發(fā)展，三維適形放療（CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）技術(shù)相繼出現(xiàn)。三維適形放療（CRT）以其放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）除放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致,同時(shí)靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)劑量強(qiáng)度也可行調(diào)節(jié)為特點(diǎn)，使靶區(qū)得到更確定更均一高劑量，使周?chē)＝M織受量減少。對(duì)鼻咽癌治療來(lái)說(shuō)是突破性進(jìn)展。IMRT的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)較CRT明顯。IGRT（圖像引導(dǎo)放射治療）也是IMRT89可編輯課件PPT90可編輯課件PPT91可編輯課件PPT92可編輯課件PPT93可編輯課件PPT94可編輯課件PPT95可編輯課件PPT96可編輯課件PPT97可編輯課件PPT98可編輯課件PPT99可編輯課件PPT100可編輯課件PPTIMRT的流程①體位及固定②CT模擬機(jī)掃描③勾畫(huà)靶區(qū)及危及器官④填寫(xiě)劑量處方和要求⑤物理師設(shè)計(jì)計(jì)劃⑥醫(yī)師修改計(jì)劃并復(fù)位（CT模擬機(jī)下復(fù)位）⑦治療計(jì)劃的驗(yàn)證及確認(rèn)101可編輯課件PPT一、IMRT在鼻咽癌治療中的優(yōu)勢(shì)102可編輯課件PPT1、重要器官的保護(hù)鼻咽位置深，周?chē)ζ鞴俣嗲颐芗?，常?guī)照射技術(shù)無(wú)法避開(kāi)或保護(hù)這些器官，并且鼻咽癌的放療療效較好，生存期長(zhǎng)，對(duì)生存質(zhì)量要求高。因此在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度降低周?chē)＝M織受量是IMRT的主要優(yōu)勢(shì)之一。103可編輯課件PPT2、鼻咽癌的生物學(xué)特征大部分鼻咽癌是低分化鱗癌，對(duì)放療敏感，所以靶區(qū)大而極不規(guī)則。腫瘤區(qū)與臨床靶區(qū)的形狀不一致性大，常規(guī)照射技術(shù)很難達(dá)到高劑量區(qū)與靶區(qū)形狀一致，而且局控率與劑量呈明顯的正相關(guān)性，因此，從理論上講鼻咽癌患者是從IMRT獲益最大的腫瘤之一。104可編輯課件PPT3、鼻咽癌臨床解剖部位的優(yōu)勢(shì)器官移動(dòng)少，易固定，具備精確放療的可能性。105可編輯課件PPT4、物理劑量分布的優(yōu)勢(shì)對(duì)于鼻咽癌來(lái)講，正常組織的劑量限制成為限制提高腫瘤劑量的主要因素。IMRT的物理劑量分布優(yōu)勢(shì)，使進(jìn)一步提高腫瘤劑量成為可能。106可編輯課件PPT5、不同期別鼻咽癌治療的個(gè)體化IMRT使高劑量區(qū)可以在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，適形度高?？梢允古R床醫(yī)生有機(jī)會(huì)對(duì)于不同腫瘤情況的病例進(jìn)行分別對(duì)待，最大限度提高腫瘤控制率和降低周?chē)＝M織的照射量。107可編輯課件PPT二、鼻咽癌IMRT需要做的工作108可編輯課件PPT1、醫(yī)生的準(zhǔn)備IMRT是一個(gè)精確治療手段，要求醫(yī)生精確的確定和勾畫(huà)靶區(qū)的范圍及重要器官的范圍。109可編輯課件PPT如何能使鼻咽癌患者從IMRT中得到最大收益，關(guān)鍵就在靶區(qū)的確定和勾畫(huà)，也就是關(guān)鍵在醫(yī)師。所以