IBS診斷和治療課件

腸易激綜合征

診斷和治療的共識(shí)意見1腸易激綜合征

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。

2西方國家人群患病率達(dá)10%-20%。我國按羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查示社區(qū)人群IBS患病率為5.7%，其中22%曾因IBS癥狀而就診。IBS的癥狀常與其他功能性胃腸病，如FD癥狀有重疊。IBS癥狀常常影響患者的學(xué)習(xí)、生活與工作，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響。腸易激綜合征3腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制胃腸道動(dòng)力異常內(nèi)臟敏感性增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常腦-腸軸調(diào)節(jié)異常腸道感染與炎癥反應(yīng)精神心理異常4腸易激綜合征的診斷56對(duì)診斷有支持意義的癥狀排便頻率異常:①每周排便少于3次，或②每日排便多于3次糞便性狀異常:③干球糞或硬糞，或④糊狀糞/稀水糞⑤排便費(fèi)力⑥排便急迫感、排便不盡、排粘液以及腹脹。7分型8分型1型分散的干球糞，如堅(jiān)果，很難排出2型臘腸狀，多塊的3型臘腸樣，表面有裂縫4型臘腸樣或蛇狀，光滑而柔軟5型柔軟團(tuán)塊，邊緣清楚（容易排出）6型軟片狀，邊緣毛糙，或糊狀糞7型水樣糞，無固形成分*1，2型=便秘；6，7型=腹瀉9分型建議將IBS亞型命名的漢語翻譯為：IBS腹瀉型（IBS-D）IBS便秘型（IBS-C）IBS混合型（IBS-M）[與IBS交替型（IBS-A）在某種程度上屬同意詞]IBS不定型(IBS-U)。10診斷注意事項(xiàng)診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上。IBS的腸道癥狀具有一定的特點(diǎn)，如腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，這組癥狀有別于其他的功能性腸?。ㄈ绻δ苄员忝?、功能性腹瀉、功能性腹痛）。IBS常與其他功能性胃腸病共存。

11診斷步驟

12詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致

的系統(tǒng)體格檢查

對(duì)IBS的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)警報(bào)征象，如發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊及其他不能用功能性疾病來解釋的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病。13詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的

系統(tǒng)體格檢查

對(duì)新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐步加重、近期癥狀與以往發(fā)作形式有不同、有結(jié)直腸癌家族史、年齡≥40歲者，建議將結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)檢查。14詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的

系統(tǒng)體格檢查如無上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型的IBS癥狀者，可常規(guī)行糞便常規(guī)（紅、白細(xì)胞和隱血試驗(yàn)、寄生蟲）檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步檢查。也可以先予治療，根據(jù)治療反應(yīng)，必要時(shí)再選擇進(jìn)一步檢查。15實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查除以上提及的檢查項(xiàng)目外，還可根據(jù)患者的具體情況以及需要鑒別的器質(zhì)性疾病來選擇相關(guān)的檢查。在科研和臨床治療試驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，包括：1）血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；2）血生化學(xué)檢查：肝腎功能、血糖、血沉；3）結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查；4）腹部超聲檢查。16鑒別診斷需要和IBS鑒別診斷的疾病主要有炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤。IBS-D還要注意和乳糖不耐受、小腸細(xì)菌過度生長、寄生蟲感染等鑒別。17

隨診特別強(qiáng)調(diào)隨診的重要性。隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病，特別是對(duì)沒有經(jīng)過檢查的患者。18腸易激綜合征的治療19腸易激綜合征的治療

治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)主要癥狀類型進(jìn)行對(duì)癥治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療。

20建立良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、安慰和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，也是所有治療方法得以有效實(shí)施的基礎(chǔ)。21飲食治療（1）不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可以加劇IBS的癥狀。因此，健康、平衡的飲食可有助于減輕患者的胃腸功能紊亂癥狀。22飲食治療（2）IBS患者宜避免：①過度飲食。②大量飲酒。③咖啡因。④高脂飲食。⑤某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜、豆類等。⑥精加工食糧和人工食品(便秘者)；山梨糖醇及果糖

(腹瀉者)。⑦不耐受的食物（因不同個(gè)體而異）。增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加纖維攝入量的方法應(yīng)個(gè)體化。23藥物治療（1）解痙劑抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、崀菪堿等能改善腹痛等癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨、奧替溴銨等，或離子通道調(diào)節(jié)劑馬來酸曲美布汀，均具有較好的安全性。24藥物治療（2）止瀉藥輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等。洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯等可改善腹瀉，但需注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。25藥物治療（3）導(dǎo)瀉藥便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積性瀉藥如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。26藥物治療（4）腸道動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)藥5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊可改善嚴(yán)重IBS伴腹瀉型患者的腹痛及減少大便次數(shù)，但可引起缺血性結(jié)腸炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。5-HT4受體部分激動(dòng)劑替加色羅因心血管不良反應(yīng)目前已暫停使用。27藥物治療（5）益生菌益生菌是一類具有調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用的微生物制劑，對(duì)改善IBS多種癥狀具有一定療效。28藥物治療（6）抗抑郁藥對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無效，尤其對(duì)伴有較明顯精神癥狀者可試用。29藥物治療（7）中醫(yī)藥治療中藥、針灸等治療對(duì)IBS具有一定療效，但缺乏設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)平行對(duì)照的研究結(jié)果，有待今后進(jìn)一步研究。

30心理和行為治療癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者應(yīng)考慮予心理行為治療。包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。31得舒特簡介1975年首次注冊,每年全世界約有300萬病人服用此藥。全球第一個(gè)胃腸道選擇性鈣拮抗劑，主治IBS首選。阻止鈣進(jìn)入胃腸道平滑肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致肌肉的松弛。高選擇性作用在腸道，對(duì)胃腸道以外的平滑肌組織沒有明顯的臨床作用。32得舒特－結(jié)腸運(yùn)動(dòng)33得舒特－結(jié)腸運(yùn)動(dòng)34神經(jīng)控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)自律神經(jīng)系統(tǒng)腸神經(jīng)系統(tǒng)周圍激素釋放腎上腺髓質(zhì)下丘腦-垂體軸體液控制Ca++Ca++Ca++Ca++乙酰膽堿VIP-CCK-胃泌素腦啡肽物質(zhì)P,Kb-內(nèi)啡肽鈣通道平滑肌纖維兒茶酚胺腸道運(yùn)動(dòng)力控制示意圖351.長期活動(dòng)(L)通道2.短暫活動(dòng)(T)通道3.神經(jīng)細(xì)胞(N)通道4.P通道存在于平滑肌細(xì)胞4種電位依賴性鈣通道

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最后共同途徑學(xué)說胃腸道動(dòng)力的調(diào)節(jié)是通過神經(jīng)和體液的水平來管理，但調(diào)節(jié)胃腸道活動(dòng)所有機(jī)制的“最后共同途徑”是鈣通道的激活。得舒特通過阻斷鈣離子進(jìn)入胃腸道平滑肌細(xì)胞的通常路徑，作用于IBS中的2個(gè)重要因素而達(dá)到治療目的：

--減少由于副交感活性過度增加而引起的運(yùn)動(dòng)過強(qiáng);

--減少因激素和介質(zhì)（膽囊收縮素、P物質(zhì)）引起的腸道過敏;得舒特－作用機(jī)理37得舒特與鈣通道的作用電壓依賴型通道開放去極化副交感神經(jīng)興奮乙酰膽堿鈉內(nèi)流鈣離子內(nèi)流受體啟動(dòng)型通道開放激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)肌肉收縮得舒特XX38得舒特－作用機(jī)理39高動(dòng)力和高敏感性（1）

壓力依賴型受體啟動(dòng)型假設(shè)-1過度的刺激導(dǎo)致胃腸道的高動(dòng)力（肌肉的過度收縮，是IBS的特征之一）40高動(dòng)力和高敏感性（2）壓力依賴型受體啟動(dòng)型假設(shè)-2過度的刺激（激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)）導(dǎo)致胃腸道的高敏感性，同樣也為IBS的特征之一在IBS中，現(xiàn)認(rèn)為激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)對(duì)這些受體的持續(xù)刺激導(dǎo)致壓力依賴型通道一直輕度開放，從而持續(xù)“激發(fā)”

鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致患者易于出現(xiàn)IBS癥狀。41得舒特作用機(jī)理圖示

得舒特?鈣通道平滑肌細(xì)胞內(nèi)壁42得舒特有效解除IBS患者餐后過強(qiáng)的胃結(jié)腸反射（1）腸道動(dòng)力指數(shù)**P=0.05注：動(dòng)力指數(shù)＝ln（腸道壓力峰值數(shù)×腸道運(yùn)動(dòng)幅度峰值總數(shù)＋1）空腹時(shí)MarioJetal.MayoClinProc1992;67:725-31IBS患者胃腸道空腹時(shí)處于高動(dòng)力高敏感狀態(tài)43得舒特有效解除IBS患者餐后過強(qiáng)的胃結(jié)腸反射（2）對(duì)照組IBS得舒特組對(duì)照組IBS得舒特組空腹餐后n/10minP<0.01P<0.01P<0.002P<0.005WittmannTetal.NeurogastroenterolMotil1998;10:47744得舒特有效解除IBS患者餐后過強(qiáng)的胃結(jié)腸反射（3）CRF(小時(shí))*p=0.01591.0*0.6BouchouchaMetal.Biomed&Pharmacother2000;54:381-7安慰劑得舒特注：CRF是結(jié)腸對(duì)食物得通過反應(yīng)，在本研究中，標(biāo)準(zhǔn)餐后的IBS患者與其餐前的右半結(jié)腸排空時(shí)間相比，負(fù)值表示提前排空，正值表示排空延遲。得舒特能有效逆轉(zhuǎn)IBS患者進(jìn)食后右半結(jié)腸的快速排空45得舒特的安全性（1）匹維溴銨(n=414)安慰劑(n=230)任何副作用13%10%試驗(yàn)中退出(非試驗(yàn)實(shí)施者原因)2%6%便秘<1%3%腹痛2%2%痛癢、皮疹、腹瀉、惡心、口干1%<1%24個(gè)匹維溴銨和安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的主要副作用統(tǒng)計(jì)Dataonfile46口服后90％在結(jié)腸中直接作用于平滑肌；全身吸收僅10％，其中95%與血漿蛋白結(jié)合，血藥濃度低無臨床意義；代謝物主要由糞便途徑排除；吸收部分經(jīng)肝腎排泄，代謝迅速；得舒特－藥代動(dòng)力學(xué)

47無已知的心血管副作用無抗膽堿能藥物活性無已知的藥物相互作用得舒特－安全性

48耐受性良好。老年病人和青光眼或前列腺肥大的腸易激綜合征患者均可安全使用。得舒特－耐受性

49*B.NoelInvestigationMedicaInternational1988,15:190-196得舒特－臨床療效（1）

50*Dubarry&FroguelE.JGastr.Mobil1990,2得舒特－臨床療效（2）

51*得舒特治療腸易激綜合征開放多中心臨床觀察結(jié)果報(bào)告1997得舒特－臨床療效（3）

52*得舒特治療腸易激綜合征開放多中心臨床觀察結(jié)果報(bào)告1997醫(yī)生總評(píng)價(jià)

53得舒特－臨床療效（4）

癥狀積分治療前治療1周治療2周******與治療前比P<0.01李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477得舒特對(duì)IBS腹痛癥狀的療效54癥狀積分治療前治療1周治療2周**與治療前比P<0.01

李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477****得舒特－臨床療效（5）

得舒特對(duì)IBS腹脹癥狀的療效55得舒特－臨床療效（6）

得舒特對(duì)IBS腹瀉癥狀的療效癥狀積分治療前治療1周治療2周*與治療前比P<0.05；**P<0.01李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477***56得舒特－臨床療效（7）

得舒特對(duì)IBS便秘癥狀的療效癥狀積分*與治療前比P<0.05；**P<0.01李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477***治療前治療1周治療2周57得舒特－臨床療效（8）

得舒特對(duì)IBS總體癥狀的療效癥狀積分治療前治療1周治療2周******與治療前比P<0.01李兆申，中華消化雜志2002;22(8):47758得舒特－臨床療效（9）

得舒特對(duì)D-IBS直腸感覺的影響ml初始感覺排便閾值疼痛閾值**與治療前比P<0.01

李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477******59得舒特－臨床療效（10）

得舒特對(duì)C-IBS直腸感覺的影響ml初始感覺排便閾值疼痛閾值*與治療前比P<0.05李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477*60得舒特－臨床療效（11）

得舒特對(duì)D-IBS肛門直腸壓力的影響mmHg*與治療前比P<0.05李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477*靜息壓收縮壓舒張壓61得舒特－臨床療效（12）

得舒特對(duì)C-IBS肛門直腸壓力的影響mmHg靜息壓收縮壓舒張壓*與治療前比P<0.05；**P<0.01李兆申，中華消化雜志2002;22(8):477****62匹維溴胺（得舒特，Dicetel）

可用于IBS、與腸功能紊亂的腹痛、腸蠕動(dòng)異常與不適、結(jié)腸痙攣、對(duì)癥治療與膽道功能紊亂的腹痛、膽囊運(yùn)動(dòng)障礙；為鋇灌作準(zhǔn)備。63機(jī)制明確：鈣離子拮抗劑對(duì)靶器官選擇性強(qiáng)

－安全

–長期使用安全調(diào)節(jié)動(dòng)力及內(nèi)臟高敏感

－減輕IBS癥狀對(duì)IBS這樣一個(gè)多因素作用的疾病具有多重作用療效得到國際認(rèn)可

－科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)威的認(rèn)可

－300余篇文獻(xiàn)報(bào)道

－超過60個(gè)國家批準(zhǔn)使用總結(jié)64便秘為主要癥狀腹瀉為主要癥狀輕度中度重度健康宣教、解除顧慮、祛除誘因、放松心態(tài)抗抑郁藥、心理和行為治療膳食纖維及纖維制劑、運(yùn)動(dòng)、增加飲水量等試驗(yàn)性剔除飲食治療，如乳糖、咖啡等滲透性輕瀉劑、解痙藥等洛哌丁胺、解痙藥等IBS的治療流程65參考文獻(xiàn)（1）SaitoYA,Schoenfeld,LockeGRI.TheepidemiologyofirritableboewlsyndromeinNorthAmerica:asystemicreview.AmJGastroenterol2002;97:1910-1915.XongLS,ChenMH,ChenHX,etal.Apopulation-basedepidemiologicstudyofirritablebowelsyndromeinSouthChina

:strafifiedrandomizedstudybyclustersampling.AlimentPharmarcolTher2004;19:1217-24.DrossmanDA,CamilleriM,MayerEA,WhiteheadWE.AGAtechnicalreviewonirritablebowelsyndrome.Gastroenterology2002;123:2108-2131.DevauxM.Roleofvisceralsensitivityinthepathophysiologyofirritablebowelsyndrome.Gut2002;51Suppl1:i67-i71.DrossmanDA,RingelY,VogtBA,LesermanJ,LinW,SmithJK,WhiteheadW.Alterationsofbrainactivityassociatedwithresolutionofemotionaldistressandpaininacaseofsevereirritablebowelsyndrome.Gasroenterology2003;124:754-761.WangL-H,FangX-C,PanG-Z.Bacillarydysenteryasacausativefactorofirritablebowelsyndromeanditspathogenesis.Gut2004;53:1096-1101.LongstrethGF,ThompsonWG,CheyWD.FunctionalBowelDisorders.InRomeIII:thefunctionalgastrointertinaldisorders.DrossmanDA(editor).2006:487-555.66參考文獻(xiàn)（2）潘國宗，魯素彩，韓少梅.腸易激綜合征癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究.中華內(nèi)科雜志1999;38:81-84.HahnBA,KirchdoerferLJ,FullertonS,etal.Patient-perceivedseverityofirritablebowelsyndromeinrelationtosymptoms,healthresourceutilizationandqualityoflife.AlimentPharmacolTher1997;11:55