IGA腎病診治課件

IgA腎病的診治定義IgA腎?。?/p>

Berger’s?。?，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。特點(diǎn)：系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病疾病常見已報(bào)道罕見皮膚病皰疹樣皮炎—牛皮癬胃腸道乳靡瀉潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸蟲性肝病——感染HIVHBVBrucellosis麻風(fēng)新生物—IgA單克隆球蛋白病支氣管肺癌腎癌咽部癌腫肺結(jié)節(jié)病—肺鐵質(zhì)沉積癥風(fēng)濕和自身免疫強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征白塞氏病大動脈炎Myastheniagravis囊性纖維化Sicca綜合征IgA腎病的發(fā)病機(jī)制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集→始動因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素

IgA腎病發(fā)病機(jī)制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生↓

IgA1對粘膜免↓疫反應(yīng)骨髓pIgA1產(chǎn)生↑

pIgA1對系統(tǒng)↑免疫反應(yīng)循環(huán)mIgA1↑

pIgA1↑

IgA類風(fēng)濕因子↑

IgA1O-糖化異?！?/p>

腎臟pIgA1沉積±IgG/補(bǔ)體沉積肝臟清除IgA1受損系膜細(xì)胞增殖系膜基質(zhì)擴(kuò)張↓

硬化IgA腎病的臨床診斷線索

IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特征性的改變，但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA腎病。①在上呼吸道感染或扁桃體炎發(fā)作的同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕。②典型的畸形紅細(xì)胞尿，伴或不伴蛋白尿。③血清IgA增高。腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時(shí)行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白＞1g/24h國內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白＞0.5g/24h伴鏡下血尿IgA腎病的診斷主要取決于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積

Hass分型系統(tǒng)亞型腎小球改變小管-間質(zhì)改變I輕微病變腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無節(jié)段硬化，無新月體無病變ⅡFSGS樣改變腎小球顯現(xiàn)類似FSGS樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加，無新月體無病變Ⅲ局灶增殖性腎小球腎炎約50%腎小球細(xì)胞增生，細(xì)胞增生最初僅限于系膜區(qū)，或由于毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生致腎小球毛細(xì)血管袢阻塞?？梢娦⌒略麦w。絕大多數(shù)3型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生無病變Ⅳ彌漫增殖性腎小球腎炎>50%腎小球細(xì)胞增殖，像3型病變一樣細(xì)胞增生可以是節(jié)段性的，可見新月體>40%小管萎縮或小管數(shù)減少Ⅴ晚期慢性腎小球腎炎40%以上的腎小球球性硬化，可表現(xiàn)為上述各種腎小球病變>40%小管萎縮或小管數(shù)減少1997年HassM改進(jìn)Lee分級系統(tǒng)AJKD1997;29(6):829-42.3、IgA腎病的病理分級（Lee分級系統(tǒng)）Ⅰ級：絕大多數(shù)腎小球正常，偶爾輕度系膜增寬（節(jié)段）伴或不伴細(xì)胞增生。Ⅱ級：局灶性腎小球系膜增殖和硬化（<50%），罕見小新月體。Ⅲ級：彌漫性系膜增殖和增寬（偶爾局灶性節(jié)段），偶見小新月體和粘連。局灶性腎間質(zhì)水腫，偶見細(xì)胞浸潤，罕見腎小管萎縮。Ⅳ級：重度彌漫性系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體（<45%）。腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥改變和纖維化。Ⅴ級：病變性質(zhì)類似Ⅳ級，但更嚴(yán)重，腎小球新月體形成>45%。腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥改變和纖維化更嚴(yán)重。IgA腎病牛津分型Glomerular“pattern”:系膜細(xì)胞增殖in>or<50%ofglomeruli (M0/1)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖present/absent(E0/1)局灶硬化/粘連present/absent (S0/1)小管萎縮/間質(zhì)纖維化0-25%,26-50%,>50% (T0/1/2)Inaddition:

小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖比例

細(xì)胞/纖維新月體比例

壞死比例

全球硬化比例治療方案與原則1、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療2、無癥狀性尿檢異常的治療3、大量蛋白尿的治療4、高血壓的治療5、腎功能急劇惡化的治療6、終末期IgA腎病的治療1、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療對于扁桃體感染或其它感染后反復(fù)出現(xiàn)

肉眼血尿或尿檢異常加重的患者，應(yīng)積

極控制感染，建議行扁桃體摘除?；仡?/p>

性研究顯示，扁桃體摘除可以降低部分

患者的蛋白尿、血尿和終末期腎衰竭的

發(fā)生率。2、無癥狀性尿檢異常的治療對于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的IgA腎病患者，不需要特殊治療，但需要定期復(fù)查。對于有扁桃體腫大或扁桃體感染后尿檢異常加重的患者，可行扁桃體摘除。也可以根據(jù)患者血尿的程度，選用一些抗血小板聚集和活血化瘀的藥物。對于血尿伴有尿蛋白0.5—1.0g/d的患者，扁桃體摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療，有利于患者完全緩解。對于尿蛋白>1g/d的患者，不管血壓是否增高，首選ACEI或（和）ARB。要避免血壓降得過低、影響臟器供血。如果使用最大耐受劑量的ACEI和ARB，尿蛋白仍>1g/d，宜加用糖皮質(zhì)激素治療，可給予潑尼松0.6~1.0mg/(kg.d)，4~8周后酌情減量，總療程6~12個(gè)月。如激素反應(yīng)不佳或有禁忌癥，可應(yīng)用免疫抑制劑治療。另外，激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用，除了考慮尿蛋白量以外還要考慮腎活檢病理改變。明顯的炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用激素和其他免疫抑制劑的適應(yīng)癥。3、大量蛋白尿的治療對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增生、球囊粘連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯的IgA腎病患者，需要腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。由于激素及其他免疫抑制劑具有一定的不良反應(yīng)，因此要嚴(yán)格掌握使用的適應(yīng)癥。對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為

輕微病變或微小病變的IgA腎病患者，按

微小病變型腎病綜合征處理。4、高血壓的治療對于IgA腎病合并高血壓的患者，排除

腎動脈狹窄和嚴(yán)重腎衰竭后，首選ACEI

或（和）ARB。如果降壓效果不好，可

以加用長效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和β、α受體阻斷劑。

5、腎功能急劇惡化的治療

對于IgA腎病合并腎功能急劇惡化的患者，宜首先明確腎功能不全的原因，針對原因進(jìn)行治療。合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的，補(bǔ)充容量，抗感染，停用可疑藥物。合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎的，除停用可疑藥物外，可用激素治療。合并惡性高血壓的，積極控制血壓。對于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化，病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢壞死、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成、彌漫性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤的IgA腎病患者，在沒有嚴(yán)重感染、活動性消化道潰瘍出血等禁忌癥的前提下，可給予甲潑尼龍沖擊治療，即靜脈滴注甲潑尼龍0.5~1.0g/d，連續(xù)3日。隨后給予常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療。同時(shí)根據(jù)血壓和腎功能的改變，給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療。6、終末期IgA腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酐>442umol/L的IgA腎病患者，給予慢性腎衰竭一體化治療，目

的是延緩腎功能的惡化、防治并發(fā)癥、

提高患者生活質(zhì)量、做好腎臟替代治療

前的準(zhǔn)備。由于IgA腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變復(fù)雜多樣，因此治療的策略也應(yīng)該是綜合的、個(gè)體

化的，需要不同的治療方法并隨病情的改變適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w>50%）非典型IgA腎病—急性腎損傷伴肉眼血尿發(fā)作性肉眼血尿常與粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA腎病表現(xiàn)肉眼血尿通常在數(shù)天后自發(fā)緩解，但一些患者會持續(xù)數(shù)周在肉眼血尿發(fā)作期間，急性腎損傷很少見，但卻可以是IgA腎病首發(fā)表現(xiàn)GutiérrezE,etal.ClinJAmSocNephrol2:51-57,2007.PragaM,etal.KidneyInt1985;28:69-74.非典型IgA腎病—急性腎損傷伴肉眼血尿在IgA腎病急性腎損傷伴隨肉眼血尿發(fā)作的腎穿刺病理中，急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型是最常見的病理結(jié)果在肉眼血尿消失后腎功能通常（但不都是）可完全恢復(fù)。肉眼血尿持續(xù)時(shí)間超過10天提示會出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害腎穿刺能提供一些線索，如小管損傷和紅細(xì)胞管型堵塞小管，并與新月體腎炎或其他急性腎損傷的病因相鑒別。GutiérrezE,etal.ClinJAmSocNephrol2:51-57,2007.非典型IgA腎病的治療

伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級）