南昌市職工醫(yī)保報銷比例

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報銷比例：

1、一級醫(yī)療機構(gòu)80%;

2、二級醫(yī)療機構(gòu)70%;

3、三級醫(yī)療機構(gòu)60%;

4、因病情需要等緣由需轉(zhuǎn)外地治療的，需經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準，批準同意轉(zhuǎn)診的，省內(nèi)的可按就診醫(yī)院相應(yīng)級別報銷比例報銷，省外的按60%比例報銷。

5、擅自轉(zhuǎn)診不予報銷。

一、住院報銷相關(guān)政策：

(1)起付標準和政策范圍內(nèi)的支付比例：職工醫(yī)療保險起付標準和政策內(nèi)支付比例為：

一級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)療機構(gòu)

起付標準300元500元700元

報銷比例98%95%90%

政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用是指在剔除各種政策規(guī)定先予支付的費用、超床位費、起付標準、全自費費用、限價材料的超限價費用等之后的`部分。起付標準是指參保人在一次住院期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用在上述標準(含)以內(nèi)的，全部由參保人自付;標準以上的可按相關(guān)規(guī)定進行報銷。

參保人在一個年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標準以第一次起付標準為基數(shù)降低20%，第三次及以上住院起付標準不再降低。

(2)個人需先支付的項目：乙類藥品個人先支付10%，乙類診療項目個人先支付8%，丙類診療項目個人先支付10%。

(3)醫(yī)保政策規(guī)定：參保人的報銷范圍按《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目次指南》(2022版)和《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目次(2022試行版)》規(guī)定執(zhí)行，超范圍的費用自付?？蓤箐N的床位費為三級醫(yī)院20元/天，二級醫(yī)院16元/天，一級醫(yī)院12元/天，超標準的費用自付。

(4)限價材料：醫(yī)保政策對高額醫(yī)用材料進行了最高限價的規(guī)定，限價內(nèi)的費用按規(guī)定報銷，超標準的費用參保人自付。

二、報銷計算公式：

參保人實際報銷金額=〔(醫(yī)療總費用-高額限價材料總費用)-(政策規(guī)定先由個人支付的費用合計+超標準的費用+全自費費用+起付標準)〕×政策報銷比例+高額醫(yī)用材料實際報銷費用

三、案例：

萬某某，男，56歲，因突發(fā)胸痛由120送往市某三甲醫(yī)院心血管科住院治療，診斷為急性心肌梗死。主治醫(yī)師經(jīng)過檢查后，為其安裝了三個心臟支架。住院8天，共發(fā)生醫(yī)療總費用85670.5元。本次住院為萬某某本年度第三次住院。

經(jīng)統(tǒng)計，床位費280元，乙類藥品合計6522.50元，核磁共振、CT等丙類診療項目費用合計2703元，乙類診療項目費用合計580元，球囊4150元、介入導(dǎo)管5807元，兩個支架合計59400元，每枚29700元，甲類藥品及診療費用4030.5元，自費費用2197.5元。

1、高額醫(yī)用材料為丙類項目，實際報銷金額的算法

高額限價材料總費用=4150+5807+59400=69357元

政策規(guī)定，參保人在一次住院治療過程中，因病情需要，經(jīng)審核血管內(nèi)支架最多可報銷2枚，每枚限價15000元，球囊、導(dǎo)管限價各5000元

支架：〔29700-(29700×10%)〕×90%=2405715000元，那么實際醫(yī)保報銷15000元，兩個支架：15000×2=30000元

球囊：〔4150-(4150×10%)〕×90%=3361.55000元，那么實際醫(yī)保報銷3361.5元;

介入導(dǎo)管：〔5807-(5807×10%)〕×90%=4703.675000(實際醫(yī)保報銷4703.67元)

高額醫(yī)用材料的實際報銷金額=30000+3361.5+4703.67=38065.17元

2、政策規(guī)定先由個人支付的費用

(1)、乙類藥品個人先支付6522.5×10%=652.25元;

(2)、丙類診療項目個人先支付2703×10%=270.3元;

(3)、乙類診療項目個人先支付580×8%=46.4元

政策規(guī)定先由個人支付的費用合計=652.25+270.3+46.4=968.95元

3、自費費用2197.5元

4、起付標準700元×80%=560元()

5、超標準費用住院8天，可報銷的床位費為20元/天，即：160元可報

床位費超標