檢體診斷學課件

腹部檢查第一節(jié)腹部的體表標誌及分區(qū)一、腹部範圍：

上起膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，後面為脊柱及腰肌，中間為腹腔。

二、體表標誌：

準確描述體征的部位，常用的有:

前面：肋弓下緣、腹上角、劍突、

髂嵴、髂前上棘、臍、腹直

肌外緣、腹中線（腹白線）、

腹股溝韌帶。

后面：第十二肋骨、腰方肌外緣、

肋脊角。三、腹部分區(qū)：

用體表標誌及若干人為劃線，將腹部劃分為若干區(qū)。藉以大致標誌腹部各臟器的正常位置及境界，或病變體征的部位及範圍。

（一）劃分方法：九區(qū)法、四區(qū)法[九區(qū)法]

1、劃分方法：兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九個區(qū)。

水平線：

肋弓線：即兩側(cè)肋弓下緣的連線

髂棘線：即兩側(cè)髂前上棘的連線

垂直線：

在左右髂前上棘至腹正中線的連線中點上所作的左右兩條垂直線。2、各區(qū)命名：

自上而下：

正中的三區(qū)為：上腹部、臍部和下腹部。兩側(cè)各三區(qū)為：左、右上腹部（季肋部），左右側(cè)腹部（腰部），左右下腹部（髂窩部）。3、與腹腔臟器的對應(yīng)關(guān)係：

（腹腔臟器在腹壁體表的投影）

特點：

（1）三個系統(tǒng)：消化、泌尿、生殖。（2）層次複雜，相互重疊。[四區(qū)法]

通過臍作一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)，即左上腹、右上腹、左下腹、右下腹。第二節(jié)視診一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷

（注意是否對稱，有無膨隆，局部隆起、

凹陷）

標準：劍突與恥骨聯(lián)合聯(lián)線

（肋緣至恥骨水平面）（一）正常：

平坦對稱：前腹壁與肋緣至恥骨大致

位於同一水平面。

腹部飽滿：稍呈園形凸出于肋緣至恥

骨的水平面，常見于兒童

和肥胖者。

腹部低平：稍內(nèi)凹于肋緣至恥骨的水

平面，多見于老年人和消

瘦者。

飽滿和低平並非表示異常。（二）病理

1、腹部膨?。貉雠P時前腹壁明顯高於肋緣至恥骨的水準。

（1）全腹膨?。焊骨粌?nèi)容物增多：腹腔積液（蛙腹）（見於肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、結(jié)核腹膜炎）；腹內(nèi)積氣：胃腸脹氣（球形腹）腸，氣腹；巨大包塊（巨大卵巢囊腫）。妊娠晚期，肥胖癥（生理狀態(tài)）。

測腹圍：用軟尺經(jīng)臍繞腹一圈，測周

長，以cm表示。

最大腹圍：腹部最大周長。

（2）局部膨隆：見於局部腹塊（增大的臟器、腫瘤、炎性包塊）；局部積液；局部脹氣；腹壁腫物和疝。描述注意：

部位、形態(tài)、有無搏動，是否隨體位，呼吸移位。

腹壁與腹腔內(nèi)腫塊的鑒別：

抬頭試驗：雙手托頭，仰臥位起坐。2、腹部凹陷：

仰臥時前腹壁明顯低於肋緣至恥骨的水平面。

（1）全腹凹陷：

全腹壁呈彌漫性的明顯內(nèi)凹，見於膈肌麻痹，上呼吸道梗阻（吸氣），膈疝（腹腔臟器入胸腔），腹膜炎腹肌痙攣性收縮。舟狀腹：

前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀。見于極度消瘦，嚴重脫水，惡液質(zhì)。

（2）局部凹陷：手術(shù)疤痕收縮，腹直肌分離，腹壁疝（臥位）。二、呼吸運動

正常：男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

（腹式）減弱或消失：見于腹膜炎癥（腹肌、膈肌痙攣強直），劇烈腹痛，膈肌麻痹，腹水，腹腔內(nèi)巨大腫物，妊娠。

（腹式）增強：少見，常為癔病性呼吸或胸腔疾病所致。三、腹壁靜脈

（一）正常：腹壁靜脈一般看不清楚，較瘦，皮膚較白，腹壁薄而鬆馳的老年人隱約可見，但無曲張。

（二）病理：腹壁靜脈擴張和曲張：最常見於門靜脈迴圈障礙或上、下腔靜脈回流受阻。（原因：側(cè)支迴圈形成）

血流方向檢查：判定靜脈的阻塞部位。門脈受阻：

方向與正常血流方向一致，臍水平線以上向上，臍水平線以下向下（分別經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈進入上腔靜脈，經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈）；偶可見自臍向四周放射的一族曲張靜脈，稱海蛇頭（水母頭）。下腔靜脈阻塞：

曲張靜脈的血流方向統(tǒng)統(tǒng)向上。

上腔靜脈阻塞：

曲張靜脈的血流方向統(tǒng)統(tǒng)向下。四、胃腸型和蠕動波

（一）正常：

一般看不到胃腸型和蠕動波，僅腹壁松馳的多產(chǎn)婦和極度消瘦者可見。

（二）病理：

胃腸道梗阻—出現(xiàn)蠕動波（梗阻近端的胃、腸段飽滿而隆起，可顯出各自輪廓，稱胃型或腸型）。幽門梗阻：出現(xiàn)胃蠕動波，逆蠕動波、

胃型。

腸梗阻：出現(xiàn)腸蠕動波，腸型。五、腹壁其他情況：

（一）腹壁皮膚

（二）上腹部搏動

1、正常：一般看不到。但可見於正常

較瘦者——腹主動脈搏動傳導而來。

2、病理：

（1）腹主動脈及分支的腫瘤；腫大的臟器或腫塊壓在腹主動脈上。

（2）右室肥大（劍下搏動）。

（3）肝血管瘤，三尖瓣關(guān)閉不全（肝臟搏動）。第三節(jié)觸診一、重要性

1、腹部檢查以觸診最為主要。

2、確定視診所見，補充視診之不

足，為叩診、聽診提示重點。

3、有些腹部疾病的診斷，觸診有

重要的作用，例：急性蘭尾炎、

宮外孕。二、方法：（由實習課完成）但必須

強調(diào)以下幾點：

1、體位：仰臥位，兩手平放於軀幹兩

側(cè)，兩腿彎屈起並稍分開，張開緩

緩腹式呼吸，左、右側(cè)位，坐、立

位；

2、順序：淺→深，輕→重，健康→病

變，下→上，左→右；

3、全部而有重點；

4、手腦並用。三、內(nèi)容（除檢查皮膚彈性、皮疹、血流方向、皮膚和腹壁本身的疾病外）（一）腹壁緊張度

1、正常：腹壁緊張度適中，觸之柔

軟，有一定阻力和彈性對

觸診無明顯抵抗感（除

外自主性痙攣）。2、病理：

（1）腹壁緊張度增加（肌衛(wèi)）：

按壓腹壁阻力較大，有明顯的抵抗感。

機理：為炎性或化學性物質(zhì)刺激腹膜

引起的腹肌反射性痙攣。

意義：腹膜炎重要體征之一。①全腹壁肌緊張度增加

“板狀腹”（全腹高度緊張）：常見於急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。腹壁不僅緊張，且強直，嚴重者硬如木板。

“揉面感”（揉韌感）：常見於結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹緊張度增加，觸之尤如揉麵團一樣。為慢性炎癥對腹壁的刺激，腹膜增厚，腸管、腸系膜粘連所致。②局限性腹壁緊張度增加

該處腹內(nèi)臟器的炎癥侵及鄰近腹膜所致，如：蘭尾炎（右下腹肌緊張）、膽囊炎（右上腹肌緊張）。

注：老年體弱（腹壁松馳），腹肌發(fā)育不良（小兒），過度肥胖，呈有炎癥腹肌緊張可不明顯，盆腔臟器發(fā)炎時，腹壁緊張也不明顯。（2）腹壁緊張度降低或消失

按壓腹壁時腹壁鬆軟無力。

機理：腹肌張力降低或消失。

全腹壁緊張度降低：見于老年人、經(jīng)

產(chǎn)婦、慢性消耗性疾病、大量

脫水后、腹肌癱瘓（脊髓損傷）、重癥肌無力等。

局部壁緊張度降低：該部腹肌癱瘓或

缺陷所致。（二）壓痛、反跳痛

1、壓痛：正常淺部觸診無壓痛。由

淺入深按壓產(chǎn)生疼痛——壓痛。

機理：腹膜，腹壁組織炎癥，臟器病

變（空腔、實質(zhì)）。

意義：出現(xiàn)壓痛部位，常即病變所在

部位。例：上腹壓痛常見于

肝、膽、胃、十二指腸、胰及橫結(jié)腸的病變。牽涉痛：心梗、蘭尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎癥，可出現(xiàn)上腹部或季肋部壓痛。

壓痛點：壓痛局限於一點。明確固定

的壓痛點有助于定位。常見壓痛點：胃、十二指腸點：上腹劍下正中偏左或偏右。

膽囊點：右腹直肌外緣與肋弓交界處。蘭尾點（McBurney點）：右髂前上棘

與臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。2、反跳痛：

觸診出現(xiàn)壓痛後，手指原處稍停片刻，然後迅速將手抬起，腹痛加重，並有痛苦表情——反跳痛。

機理：受到炎癥波及的腹膜壁層受牽拉。意義：標誌腹膜壁層已受炎癥波及，急

性腹膜炎重要體征之一。

腹膜刺激征：肌緊張、壓痛、反跳痛。

—診斷和鑒別“急腹征”。（三）臟器觸診

1、肝臟觸診

1）觸診要領(lǐng)：

①起始部位要低：

②全面性：觸清整個肝下緣和整個肝

臟的情況。

③檢查手法正確：密切配合呼吸，呼

氣時指端壓向深部，吸氣時，施壓

的指端于原位向肋緣方向觸探。④誤診：

A、橫結(jié)腸：上下緣可同時觸到，

滑動觸診呈索條物；

B、右腎下極：邊緣園鈍不向兩

側(cè)延伸，手指不能探入其後；

C、右腹直肌腱劃：只隨呼吸起

伏，而不上下移動，雙側(cè)不

超過腹直肌外緣和中線。2）正常肝臟：

一般在肋緣下觸不到，腹壁鬆軟的瘦人可觸到。

正常成人，於深吸氣時肝上界在右鎖骨中線第五肋隙，下界在右肋緣下1cm，劍下3cm以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，邊緣整齊，厚度一致，表現(xiàn)光滑，無壓痛及叩擊痛。3）病理

肝腫大：肝上、下界超過正常範圍。肝下移：肺氣腫、右側(cè)胸腔積液，內(nèi)

臟下垂—肝上界下降

觸及肝臟時，應(yīng)詳細描述其大小、質(zhì)地、形態(tài)、壓痛、搏動等：（1）大?。?/p>

肝下緣的記錄方法：

在右鎖骨中線及前正中線上，分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下的距離，常以cm表示。

肝腫大可分為彌漫性或局限性。

彌漫性—肝炎，肝瘀血，脂肪肝。

局限性—肝腫瘤，肝膿腫。（2）質(zhì)地：

分三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。

質(zhì)軟—如觸口唇和舌樣（正常肝臟）。質(zhì)韌—如觸鼻尖（急慢性肝炎，脂

肪肝，肝淤血）。

質(zhì)硬—如觸前額（肝硬化、肝癌）。

囊性感—肝囊腫。（3）表面形態(tài)和邊緣：

表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣的厚薄是否整齊。

正常肝臟：表面光滑，無結(jié)節(jié)，邊緣

整齊，且厚薄一致。

肝硬化：表面不光滑，呈較均勻的小

結(jié)節(jié)，邊緣不齊且較薄。

肝癌：表面粗大不均勻結(jié)節(jié)，邊緣厚

薄也不一致。（4）壓痛：

正常肝臟無壓痛；

肝包膜炎癥或被繃緊，則有壓痛。

肝炎、肝瘀血彌漫性壓痛；

肝膿腫局限性壓痛或叩擊痛。（5）搏動：

正常肝臟以及因炎癥，腫瘤等原因引起的肝臟腫大并不伴搏動。

觸到搏動鑒別：

擴張性搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全，

肝血管瘤；

傳導性搏動：腫大肝臟壓迫腹主動脈；肝頸回流征：壓迫瘀血腫大的肝臟，

可使頸靜脈怒張更明顯—右心功能不全表現(xiàn)之一。（6）肝區(qū)摩擦感：

肝周圍炎時，肝表面與鄰近腹膜因有纖維素性滲出物而粗糙，呼吸時相互摩擦產(chǎn)生震動。

（7）肝震顫：

少見，但有其特殊意義，肝包蟲病，包囊內(nèi)子囊浮動撞擊囊壁形成震顫（浮沉觸診法）。

肝臟病變的性質(zhì)不同，物理性質(zhì)也各異。觸診時必須仔細檢查，詳細描述，綜合判斷其臨床意義。

肝炎：肝輕度腫大，表面光滑邊緣

鈍，質(zhì)韌，有充實感及壓痛。

肝瘀血：肝腫大，表面光滑，邊緣鈍，

質(zhì)軟或稍韌，也有壓痛，但

肝頸V回流征陽性為其特點。

肝癌：明顯腫大，質(zhì)堅硬，表面高

低不平邊緣不整，有大小不

等的結(jié)節(jié)及巨塊，壓痛明顯。2、脾臟觸診

1）觸診要領(lǐng)：

①觸診手法正確；

②起始部位低；

③誤診：A、增大的左腎；

B、腫大的肝左葉；

C、胰尾部囊腫；

D、結(jié)腸脾曲腫物；

E、第11肋前端。

。2）正常：

脾臟觸不到（除外左側(cè)胸腔積液，積氣，內(nèi)臟下降）

3）病理：脾腫大

①特征：A、隨呼吸移動；

B、脾切跡。（2）測量法

“1”線（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋

弓緣交點至脾下緣的距離（以cm表示），輕度腫大可僅用此線。

“2”線（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋

弓交點至脾最遠點的距離。

“3”線（丁戊線）：脾右緣到正中線距

離。超過正中線以“+”表示，未

超過正中線以“-”表示。（3）分度及臨床意義

輕度：深吸氣時，脾在左肋緣下2cm

以內(nèi)者。見于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾等。

中度：超過2cm至臍水平線以上。見

於肝硬化、慢淋、淋巴瘤。

重度：超過臍水平線或前正中線。見

于巨脾癥、晚期血吸蟲病、慢

粒、骨髓纖維化。（4）描述：

八方面描述：大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面、壓痛等。3、膽囊觸診：

觸診要領(lǐng)與肝臟觸診同（單手滑行或鉤指觸診）。

1）正常：膽囊不能觸及。

2）病理：

觸到膽囊——右肋下腹直肌外緣一梨形或卵園形，張力較高的包塊，隨呼吸上下移動。質(zhì)地、觸痛視病變性質(zhì)而定。例如：

急性膽囊炎—膽囊腫大，囊性感，明

顯壓痛。

壺腹周圍癌—膽囊腫大有囊性感，無

壓痛。

膽囊結(jié)石或膽囊癌—膽囊腫大，有實

體感。膽囊觸痛征（Murphy‘s）：

方法：醫(yī)生以左手掌平放於患者右肋下

部，將左拇指指腹勾壓於右肋下膽囊點處，囑患者緩慢深吸氣；

因疼痛而吸氣終止，Murphy‘s

征陽性。

機理：深吸氣，發(fā)炎的膽囊下移碰到加

壓的拇指。

意義：急性膽囊炎。對膽囊隱於季肋緣

內(nèi)或僅稍突出於其下者更有意義。Courvoisier征（無痛性膽囊增大征）：

漸進性阻塞性黃疸+無痛性大膽囊。

見於胰頭癌、壺腹癌，壓迫膽總管導致膽道阻塞。4、腎臟觸診：

1）觸診要領(lǐng)：

（1）雙合診（雙手觸診法）。

（2）誤診情況：肝腫大、脾腫大。

2）正常：

一般不能觸及，瘦長身材可觸

及右腎下極。

正常腎臟表面光滑而鈍園，質(zhì)

地堅實而有彈性，有浮沉感。

3）病理：

腎下垂及遊走腎常可觸及。

腎腫大：觸及腎臟時病人有酸痛、類似惡心的感受。見于：腎盂積水或積膿（質(zhì)地軟弱而有彈性，有波動感），腎腫瘤（表面不平，質(zhì)地堅硬），多囊腎（不規(guī)則形增大，囊性感）。4）腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時

的壓痛點：

前面：

（1）季肋點（前腎點）：第十肋骨

前端—提示腎病變。

（2）上輸尿管點：臍水平線腹直肌

外緣。

（3）中輸尿管點：髂前上棘水準腹

直肌外緣（輸尿管第二狹窄處）。

提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。後面：

（1）肋脊點（肋脊角）：第12肋骨與

脊柱的夾角頂點。

（2）肋腰點（肋腰角）：第12肋與腰

肌外緣的夾角頂點。

出現(xiàn)壓痛提示腎臟炎癥—腎

盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核，出現(xiàn)

叩擊痛—炎癥深隱於實質(zhì)內(nèi)。5、膀胱觸診

正常膀胱空虛時，不能查到，但當膀胱積尿，充盈脹大時，觸診下腹正中可觸到園形或扁園形包塊，囊性感，不能被推動，下界不清，按壓有尿意，排尿或?qū)蜥岚鼔K消失。多見於尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉後、手術(shù)疼痛。需與恥骨上包塊鑒別（卵巢囊腫、妊娠子宮等）。6、胰髒觸診

腹膜後器官，正常不能觸到，胰髒病變時可出現(xiàn)上腹部體征。急性胰腺炎—左上腹橫形帶狀壓痛及肌緊張，並涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊腫—可出現(xiàn)上腹部包塊。（四）腹部包塊

1、來源：

腫大的或異位的臟器，腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)。2、腹部觸到包塊的思維過程：

第一步：鑒別是否為正常腹部可

能觸到的臟器；

第二步：對病理性包塊進行八方

面的描述；

第三步：回答五個問題。

第一步：鑒別是否為正常腹部可能觸

到的臟器：

右腎下極（瘦弱者或經(jīng)產(chǎn)婦），

腹直肌肌腹及腱劃（運動員），主

動脈腹部（瘦弱者），4~5腰椎及骶

骨岬（瘦弱者），乙狀結(jié)腸，橫結(jié)

腸，盲腸，妊娠子宮。第二步：對病理性包塊進行八方面的

描述：

1）位置：

有助於尋找起源的臟器，某區(qū)

的包塊多來源于該區(qū)的臟器（帶蒂

包塊，腸系膜、大網(wǎng)膜包塊位置多

變）。2）大?。?/p>

凡觸及包塊均應(yīng)測量其上下

（縱長）、左右（橫寬）和前後徑

（深厚）。明確大小便于動態(tài)觀察，

也可用大小變動不大的實物作比喻，

如雞蛋、拳頭、黃豆、蠶蟲大等。

（巨大包塊來源于卵巢、腎、肝、

胰、子宮；胃、腸腫物很少超過其

內(nèi)腔）。3）形態(tài)：

形狀，輪廓，邊緣，表面光滑

與否，有無特徵，如腫大的脾臟、

腫大的膽囊。

4）硬度，質(zhì)地：

柔軟（囊腫、膿腫）；中等

（急性炎性包塊）；堅硬（惡性腫瘤，

炎性包塊）。5）壓痛：

炎性包塊有明顯的壓痛。

6）搏動：

正常瘦弱者可觸到腹主動脈搏

動。

腹腔內(nèi)觸到明顯的膨脹性搏動—

腹主A及分支動脈瘤。主A附近的包

塊可因傳導觸到搏動。7）移動度：

肝、脾、腎、胃或其腫物，膽囊、橫結(jié)腸隨呼吸移動；

腸、腸系膜包塊可推動；

帶蒂的腫物（游走脾、游走腎）移動度較大。8）與鄰近的關(guān)係：

觸到包塊還應(yīng)確定與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)係。例：炎性包塊：多與鄰近組織粘連，壓痛明顯，不易推動；良性腫瘤：包塊邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地不堅，壓痛不著，活動度較大；惡性腫瘤：包塊巨大，邊界模糊，表面不平，質(zhì)地堅硬，移動度差。第三步：回答五個問題：

1）是腹壁上或是腹腔內(nèi)；

2）是何種臟器（腹腔內(nèi)）；

3）是囊性或是實性；

4）是炎性或是非炎性；

5）是腫瘤或是非腫瘤（良性或是惡性）。（五）液波震顫（液波感，波動感）

檢查腹腔內(nèi)大量游離腹水。(3000-4000ml以上)（六）振水音

１、產(chǎn)生機理：胃內(nèi)氣、液撞擊發(fā)

出聲音。

２、檢查方法：聽診器體件放于上

腹部，用彎曲的手指迅速衝擊

病人上腹部。

３、正常：一般無振水音，進較多

液體後可出現(xiàn)。

４、病理：空腹、餐後6~8h以上仍

有振水音—胃瀦留，見於幽

門梗阻或胃擴張。第四節(jié)叩診一、目的

1、確定肝、脾濁音界；

2、瞭解肝、膽、腎有無叩擊痛；

3、瞭解胃與膀胱的擴大程度；

4、瞭解胃腸充氣情況；

5、瞭解腹腔有無積液、積氣、包塊。二、腹部叩診音

正常：除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)?/p>

音外，其余部位均為鼓音。

鼓音明顯：見于高度胃腸脹氣，人工

氣腹，胃腸穿孔。

鼓音范圍縮小：肝脾及其它臟器極度

腫大，腹腔內(nèi)腫瘤、腹水。三、腹腔臟器的叩診

（一）腹腔臟器濁音界確定

1、肝濁音界

1）正常：

叩診肝臟上、下界時，一般都沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)叩向腹部，由清音轉(zhuǎn)濁音（肝臟相對濁音界），轉(zhuǎn)實音處（肝絕對濁音界），由實音轉(zhuǎn)鼓音處，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不準確，胃、結(jié)腸重疊）。

正常肝臟濁音界

右鎖骨中線腋中線右肩胛線

上界第5肋間第7肋間第10肋間

下界右季肋下緣第10肋骨水準

間距9~11cm

*瘦長體型可低一肋間矮胖體型可高一肋間2）肝濁音界的變化及臨床意義

（1）位置變化——肝移位

膈上病變膈下病變

上移：右肺萎縮氣腹

右肺纖維化鼓腸

右肺肺不張大腹水

巨大腹塊

下移：慢性肺氣腫膈下膿腫

右側(cè)張力性氣胸（2）大小變化：

A、肝濁音界擴大：見於各種原因的肝

腫大，如肝癌、肝膿腫、肝炎、

肝瘀血和多囊肝等。

B、肝濁音界縮小：見於暴發(fā)性肝炎、

肝壞死、肝硬化。

C、肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃

腸穿孔—重要徵象；腹部手術(shù)後數(shù)

日內(nèi)，人工氣腹、間位結(jié)腸，全內(nèi)

臟轉(zhuǎn)位。2、脾濁音界：

觸診不滿意或在右肋下觸到很小脾緣時用叩診法，在腋中線上叩。

1）正常：

右腋中線第9~11肋之間，寬約

4~7cm，前方不超過腋前線。

2）病理

擴大：脾大。

縮小或消失：左側(cè)氣胸，胃擴張，鼓腸。（二）腹腔臟器叩擊痛：肝、膽、腎

1）正常：各臟器無叩擊痛

2）病理：出現(xiàn)叩擊痛—提示相應(yīng)臟器器質(zhì)性病變。

肝臟叩擊痛：對診斷肝炎，肝膿腫有

一定的意義。

膽囊叩擊痛：急、慢性膽囊炎的重要

體征。

腎臟叩擊痛：見於腎炎、腎盂腎炎、

腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎。（三）胃和膀胱的叩診：

1、胃泡鼓音區(qū)：

左前胸下部，上界為膈及肺下緣，

下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣，受胃內(nèi)含氣，含液及臨近器官的影響較大。

縮?。盒陌e液，左胸積液，肝左葉大，

脾大。

轉(zhuǎn)濁音：大量進食、溺水。四、腹水叩診

（一）叩診原理：腹腔內(nèi)液體因重力

關(guān)係多瀦積於腹腔的低處，並

隨體位而移動。

（二）不同腹水量的叩診：

1、液波震顫：大量腹水的檢查；

2、肘膝位、站立位—少量腹水的

檢查；2、移動性濁音：

檢查中等量腹水（1000ml以上）的重要方法。

因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動

的現(xiàn)象。仰臥時，腹部兩側(cè)腹水積聚，叩診呈濁音，中部鼓音，側(cè)臥時，腹水積于下部，下部濁音，上側(cè)鼓音。

（三）鑒別：

1、腸管內(nèi)大量積液—伴腸梗阻徵象；2、巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別。

巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別

視診球形腹蛙腹

觸診尺壓試驗（+）尺壓試驗（-）

叩診腹兩側(cè)鼓音腹兩側(cè)濁音

中間濁音（臥位）中間鼓音

移動性濁音（-）移動性濁音（+)

聽診腸鳴在兩側(cè)腸鳴在中部

尺壓試驗：病人仰臥，一硬尺置于腹壁上，檢查者兩手將尺下壓。第五節(jié)聽診一、腸鳴音：（全腹九區(qū)盡皆仔細聽）（一）產(chǎn)生機理：腸管內(nèi)氣體和液體

隨腸蠕動而流動，產(chǎn)生一種斷

斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲。

（二）正常腸鳴音：4~5次/分，時強

時弱，以臍部明顯（音響及音

調(diào)變異較大，靠經(jīng)驗判定）。（三）病理

1、腸鳴亢進：>10次/分

1）響亮不高亢（僅腸蠕動增強）：

見於急性腸炎，服瀉劑後，胃腸道大

出血。2）響亮、高亢、氣過水聲：

見於機械性腸梗阻。

2、腸鳴減弱或消失：持續(xù)3~5min以上

才聽到一次或聽不到，不規(guī)則時有

時無。見於急性腹膜炎，電解質(zhì)紊

亂（低鉀），腸梗阻後期，腸麻痹，

腸壞死。三、心血管音

（一）正常：（-）

（二）病理：

1、腎動脈狹窄：臍周圍及其左右上方

吹風樣雜音，強弱不等。

2、肝區(qū)血管雜音：肝癌壓迫肝A或主

A腹部時，可在包塊部位聽到吹風

樣雜音—對肝癌的診斷有決定性

意義。

3、腹主動脈瘤：除收縮期雜音外可觸

到搏動的包塊。4、腹主動脈狹窄：中腹部，腹部聽

到收縮期雜音，下肢血壓低於上

肢，嚴重者足背動脈觸不到。

5、肝硬化門脈高壓：有時在臍附近

或劍下可聽到靜脈的“嗡鳴”聲，

音低弱，壓迫脾加強。五、摩擦音：

脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎

或膽囊炎累及局部腹膜，相應(yīng)部位

聽到摩擦音。第六節(jié)腹部常見疾病的體征一、急性腹膜炎腹部體征（腹膜刺激征）視診：腹壁運動受限，腹式呼吸明顯減弱

或消失。

觸診：腹肌緊張，壓痛，反跳痛——腹膜

刺激征；若為穿孔性腹膜炎可出現(xiàn)

“板狀腹”。

叩診：有較多的游離液體滲出時，移動性

濁音（+）；穿孔性腹膜炎時，肝

濁音界縮小或消失。

聽診：腸鳴減弱或消失。二、腹水征

視診：全腹膨隆，臍部凸出，仰臥位

時呈蛙腹。

觸診：腹壁緊張度增加，大量腹水時，

可有液波震顫。

叩診：移動性濁音（+）。

聽診：腸鳴音正常。三、門脈高壓征：

脾大→靜脈側(cè)支迴圈的建立

與開放→腹水。

較重要的靜脈側(cè)支循環(huán)：

1、食道下段和胃底靜脈曲張；

2、腹壁和臍周靜脈曲張；

3、痔核形成。病案分析患者，男，40歲，駕駛員。反復上腹隱痛伴反酸、噯氣十餘年；疼痛多發(fā)於饑餓及夜間，進食和鹼性藥物可緩解，有黑便史。曾胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍。近一周疼痛加重，今日行車途中突發(fā)上腹劇痛，並向右下腹轉(zhuǎn)移，持續(xù)不緩解，深吸氣、咳嗽、變換體位加重來診。檢體：腹式呼吸消失，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音陽性，腸鳴消失。問題

1）基礎(chǔ)診斷是什麼？

2）如何解釋目前的癥狀和體征？

3）最後診斷是什麼？一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。出血機制主要由於炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和乾酪性肺炎)。出血機制：(1)少量咯血：毛細血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動脈或TB性支擴繼發(fā)的動靜脈瘺破裂。3、心血管疾病：風心病二狹、肺動脈高壓(先心病房缺、動脈導管末閉)。4、其他出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。二、臨床表現(xiàn)1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量<100ml中等量：血痰，每日咯血量100-500ml

大量：血塊，每日咯血量>500ml或一次咯血300-500ml，多見於肺TB空洞、支擴、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。2、咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴、肺膿腫、支氣管TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風心病二狹。3、年齡青壯年：肺TB、支擴、風心病二狹、40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙20支/日×20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。三、伴隨癥狀1、發(fā)熱：感染性疾??；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。

6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。四、問診要點1、咯出還是嘔出；2、發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀，是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味。3、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)係。4、有無周身出血及黃疸表現(xiàn)。嘔血(hematemesis)重點：常見病因、臨床表現(xiàn)和診斷方法。定義：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。一、病因1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物等。大量嘔血常見於門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血：急性糜爛性胃炎：酗酒、藥物急性應(yīng)激性潰瘍：嚴重感染、外傷、手術(shù)、休克、燒傷等。4、肝、膽道疾病：肝硬化、肝癌、肝膿腫或肝A瘤破裂；膽囊、膽道結(jié)石、膽管癌等。5、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀蟻隳撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。二、臨床表現(xiàn)1、嘔血前噁心、嘔吐：胃內(nèi)瀦留的血液在250-300ml以上就可引起嘔血，嘔血後伴黑便。2、嘔血的性狀：取決於出血量及在胃內(nèi)停留的時間，出血少、時間長：棕黑色、咖啡渣樣(Hb與胃酸作用形成酸化正鐵Hb)；出血多、時間短：鮮紅色。3、病人的全身癥狀：取決於出血量及出血速度。(1)800-1000ml急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出汗、皮膚粘膜蒼白；(2)>1000ml，除上述癥狀外，出現(xiàn)失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血壓<90/60mmHg或低於原來血壓的25%；血常規(guī)：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反應(yīng)出血程度，而應(yīng)根據(jù)心率、血壓來判斷。4、上消化道出血後病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，可因失血而昏倒。三、伴隨癥狀1、上腹痛：中青年人，慢性反復發(fā)作，具有一定的週期性與節(jié)律性，多見於消化性潰瘍。2、肝脾腫大：肝硬化門脈高壓、肝癌。3、黃疸：肝膽疾病、感染性疾病。4、皮膚粘膜出血：血液病、凝血功能障礙的疾病。5、頭暈、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜出血。五、診斷和問診要點1、首先確診是否嘔血，應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2、鑒別嘔血與咯血(見表)。3、嘔血的誘因，有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。4、嘔血的顏色5、嘔血的量可供作為估計出血量的參考，6、患者的一般情況：有否口渴、頭暈、黑朦、心悸、出汗等癥狀；有否暈厥或昏倒等。7、過去有否上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史，並注意藥名、劑量及反應(yīng)等。便血(hematochezia)重點：便血性狀與消化道出血量的關(guān)係。定義：消化道出血時，血從肛門排出，色鮮紅、喑紅、柏油樣便或糞便帶血，稱為便血。一般上消化道出血量>50ml即可出現(xiàn)黑便。便血顏色的不同取決於消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的時間。一、病因便血的原因很多，常見的有：1、上消化道疾病，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。2、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。3、結(jié)腸疾病：急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸炎。4、直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性結(jié)腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。5、全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等。二、臨床表現(xiàn)便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。1、鮮血便：下消化道出血量多而且停留時間短為鮮紅色，停留時間長可為暗紅色。直腸肛管疾病出血量少鮮紅，可為便後滴血或射出。痢疾、直腸癌，常有裏急後重感，血便常常帶有粘液。2、柏油樣便：黑、亮，不成形。如果成形則稱為黑便。上消化道出血，由於血液中RBC破壞後，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更因為附有粘液而發(fā)亮，類似柏油而得名。上消化道出血>50ml即可出現(xiàn)黑便。3、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。4、粘液膿血便：急性細菌性疾病。5、洗肉水樣血便並有特殊的腥臭味：急性出血性壞死性結(jié)腸炎。6、隱血便：少量的消化道出血(每日<5ml)，無肉眼可見的糞便顏色改變者，須用隱血試驗才能確定。三、伴隨癥狀1、腹痛：慢性反復上腹痛，且呈週期性與節(jié)律性，出血後疼痛減輕者，見於消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。2、裏急後重：肛門、直腸疾病。3、發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤。4、全身出血傾向：急性傳染病及血液病。5、皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚粘膜出現(xiàn)毛細血管擴張，提示遺傳性毛細血管擴張癥。6、腹部腫塊：腸道惡性腫瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。一、肺原性呼吸困難呼吸器官的疾病引起通氣和呼氣功能不良，肺活量↓缺氧、氧分壓↓二氧化碳分壓↑表現(xiàn)出呼吸費力。(一)、吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力、顯著困難，重者由於呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，出現(xiàn)“三凹征”。有時伴乾咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音。見於各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的阻塞與狹窄。(二)、呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有幹羅音。是由於肺泡的彈力↓或小支氣管痙攣而致，多見於肺氣腫、支氣管哮喘。(三)、混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常(減弱或消失)可有病理性呼吸音。是由於廣泛肺部病變或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見於重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗塞、大量胸腔積液、氣胸等。二、心源性呼吸困難主要由於左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。(一)左心衰引起的呼吸困難1、機制：(1)、肺瘀血→氣體彌散功能降低；(2)、肺泡張力↑剌激牽張感受器→迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；(3)、肺泡彈性↓→擴張與收縮能力↓→肺活量↓(4)、肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。2、左心衰引起呼吸困難的特點(1)、勞力性：活動或體力加重時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解；(2)、仰臥加重，坐位減輕，常端坐呼吸；(3)、常有重癥心臟病存在；(4)、雙肺底可有中、小濕性羅音。(5)、夜間陣發(fā)性呼吸困難常在左心衰時出現(xiàn)，其發(fā)生機制為：a、睡眠時迷走神經(jīng)興奮性↑

→冠狀A收縮→心肌供血↓→心功能↓b、小支氣管收縮→肺泡通氣↓c、仰臥時肺活量↓下半身回心血↑

→肺瘀血↑d、呼吸中樞敏感性↓(二)、右心衰竭引起的呼吸困難主要原因是體循環(huán)瘀血，多見於慢性肺心病。其發(fā)生機制為：1、右心房與上腔靜脈壓↑

2、血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性物↑

3、淤血性肝腫大、腹水、胸水呼吸運動受限，肺泡受壓氣體交換面積減少。三、中毒性呼吸困難1、某些疾病過程中出現(xiàn)機體酸堿失常，如急、慢性腎功衰、DMK和腎小管酸中毒時，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，出現(xiàn)酸中毒大呼吸。2、毒物中毒，如某些藥物或化學物使呼吸受抑制，呼吸頻率、節(jié)律改變。3、急性感染或急性傳染病時，由於體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激呼吸中樞。四、神經(jīng)精神性呼吸困難1、重癥顱腦疾患致顱內(nèi)壓升高、供血減少，剌激呼吸中樞，使呼吸變慢變深，且常伴呼吸節(jié)律的改變。2、癔癥：由於精神或心理因素的影響所致。特點：呼吸淺律，可達60-100次/分，並常因通氣過度而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。3、神經(jīng)癥：歎息樣呼吸五、血源性呼吸困難血紅蛋白異常所致1、Hb下降：各種貧血使紅細胞攜氧減少；2、Hb變性：CO中毒，氰化物中毒同樣使紅細胞攜氧減少；

六、呼吸困難的伴隨癥狀1、哮鳴音：見於支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難見於急性喉水腫、氣管異物、氣胸等。2、一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、氣胸、支氣管肺癌等。3、發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。4、咳嗽咯膿痰：慢支炎、肺氣腫5、昏迷：腦出血、尿毒癥、DMK等。七、呼吸困難的問診要點1、誘因、表現(xiàn)，吸氣性、呼氣性或呼吸均費力；2、起病緩急；3、與活動、體位的關(guān)係，晝夜是否一樣；4、伴隨癥狀；5、有無排尿、飲食異常，既往病史；6、有無藥物、毒物攝入及神志意識情況。水腫(edema)重點：1、心源性、腎源性、肝源性水腫的病因、發(fā)病機理及臨床特點；

2、心源性水腫與腎源性水腫鑒別要點。定義：人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。一、發(fā)病機理毛細血管動脈端濾出綜合力=(1+4)-(3+2)毛細血管靜脈端水份由組織間隙回流到血管內(nèi)的綜合力=(2+3)-(1+4)二者相等保持體液分佈動態(tài)平衡正常情況下動脈端比靜脈端壓力高0.5mmHg，以促使淋巴迴圈。淋巴迴圈的作用：1、回流水份2-4L/24h，占1/5-1/10；2、回流蛋白二、水腫的病因及臨床表現(xiàn)(一)全身性水腫(anasarca)1、心源性水腫(cardiacedema)：右心功能不全的表現(xiàn)，其發(fā)病機制為：(1)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→有效迴圈血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉瀦留→水腫。(2)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→靜脈壓↑→水腫。(3)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→肝臟淤血→肝功損傷甚至出現(xiàn)心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫。心源性水腫的特點：(1)首先出現(xiàn)於下垂部位，嚴重者出現(xiàn)漿膜腔積液；(2)伴右心功能不全的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸征陽性、靜脈壓升高、有心髒病的體征。2、腎源性水腫(renaledema)機理：(1)毛細血管通透性↑→水腫；(2)腎小球疾病濾過率↓→腎小管重吸收相對↑→水腫；(3)腎病→尿中大量丟失蛋白→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→血容量↓→醛固酮↑→水鈉瀦留→水腫。臨床特點：(1)首先出現(xiàn)於身體組織疏鬆部位：眼瞼、面部，眼瞼沉重、面部發(fā)緊，以腎病綜合征的水腫最重。(2)伴高血壓、尿象異常(管型尿、血尿)、腎功能損害、眼底改變。心源性水腫與腎源性水腫鑒別3、肝源性水腫(hepeticedema)：失代償期肝硬化表現(xiàn)機理:(1)門靜脈回流受阻→壓力↑→腹水突出;(2)白蛋白↓

→低蛋白血癥→水腫;(3)血容量↓和激素滅活↓→繼發(fā)性醛固酮↑→鈉水儲留→水腫;(4)肝靜脈回流受阻→肝淋巴液生成超過胸導管回輸能力，大量淋巴液從肝包膜表面、肝門淋巴管壁溢出，腹腔膠體滲透壓↑

→腹水。特點：(1)腹水突出，可有下肢浮腫；(2)門脈高壓征：腹水、脾大、側(cè)枝迴圈開放，門腔V之間(食道胃底、腹壁臍周、痔靜脈)；(3)肝功能減退。4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)(1)各種原因所致低蛋白血癥(2)各種消耗性疾病(3)維生素B1缺乏→周圍小動脈擴張→

V壓力↑→心功能不全→水腫。特點：足部開始→全身。5、其他原因?qū)е碌乃[(1)粘液性水腫(myxedema)：非凹陷性(組織液含蛋白量較高)，顏面及下肢明顯。(2)經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，伴乳房脹痛及盆腔沉重感。(3)藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、雄H、雌H胰島素、甘草等療程中。(4)特發(fā)性水腫(idiopathicedema)：幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部位，原因未明，認為是內(nèi)分泌功能失調(diào)所致，立臥位水試驗有助於診斷。(5)其他：妊毒癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫等。(二)局部水腫1、局部炎癥：紅、腫、熱、痛。2、靜脈血栓形成致血栓性靜脈炎。3、淋巴回流受阻所致水腫如絲蟲病。4、創(chuàng)傷5、過敏三、水腫的診斷1、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別2、肝源性水腫的診斷：肝臟病史、癥狀、腹水、門脈高壓征、腹水呈漏出液。3、水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由於心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4、水腫與月經(jīng)週期有明顯關(guān)係者可見於特發(fā)性水腫。5、水腫伴失眠、煩躁、思想不集中等可見於經(jīng)前期緊張綜合征。一、正常膽紅素代謝1、膽紅素的來源(1)血紅蛋白：占80-85%

血循環(huán)中衰老的RBC→脾臟(單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解)→膽紅素、鐵和珠蛋白；(2)旁路膽紅素：占15-20%，來源於骨髓幼稚RBC的Hb和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(肌紅蛋白、過氧化氫酶等)。2、膽紅素的代謝過程間接膽紅素(游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素)：需與血清白蛋白結(jié)合而輸送，為脂溶性，不溶於水，不能從腎小球濾出，故尿中不出現(xiàn)。直接膽紅素(結(jié)合膽紅素)：水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。膽紅素的代謝過程可分為三步：(1)攝?。貉褐校洪g膽+白蛋白→肝臟(2)結(jié)合：在肝臟進行間膽與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合→微粒體(經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化)與葡萄糖醛酸結(jié)合→膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素或稱直接膽紅素)。(3)排泌：機制不完全清楚，據(jù)認為是通過主動轉(zhuǎn)運的耗能過程完成。直膽→膽道→腸腔(經(jīng)細菌脫氫作用)→尿膽原→大部份氧化→糞膽原→隨大便排出。小部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收→肝門V回到肝內(nèi)(膽紅素的腸肝迴圈)。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)從腎臟排出，但每日不超過6.8umol/L。正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素波動於1.7-17umol/L之間。二、黃疸的分類(一)按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)4、先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見，而第四類較罕見。(二)按膽紅素性質(zhì)分類1、以間膽升高為主的黃疸2、以直膽升高為主的黃疸三、病因發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)(一)溶血性黃疸1、病因：凡能引起RBC大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾?。合忍煨曰蜥崽飓@得性溶血、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。2、發(fā)生機制：RBC大量破壞→大量間膽入血→超過肝C的攝取、結(jié)合與排泌能力，另外，由於溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，肝臟對膽紅素的代謝功能↓→非結(jié)合膽紅素在血中瀦留→血中間膽↑→黃疸。3、臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血：高熱、頭痛、嘔吐、常有血紅蛋白尿(濃茶色或醬油色)、貧血、腰痛，嚴重者可有急性腎功衰。慢性溶血：病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，有時呈波動，明顯的體征是貧血和脾腫大。4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽正常，間膽↑；尿液：尿膽原↑膽紅素(-)糞便：糞膽原↑，糞便顏色加深；其他：血紅蛋白尿，隱血試驗陽性；網(wǎng)織RBC↑骨髓RBC系列反應(yīng)性增生。(二)肝細胞性黃疸1、病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。鉤端螺旋體病、肝癌等。2、發(fā)生機制(1)肝細胞功能受損，肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泌功能降低，血中間膽↑(2)未受損的肝細胞仍能將間膽轉(zhuǎn)變?yōu)橹蹦懀惠斎朊毮懝?，從壞死的肝細胞反流入血循環(huán)，血中直膽↑

3、臨床表現(xiàn)：皮膚淺黃或深黃色；黃疸+肝功受損的表現(xiàn)：倦怠、乏力、食欲減退，嚴重時可有出血傾向。

4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽↑間膽↑尿液：尿膽原↑(輕度)膽紅素：(+)糞便：糞膽原正?；驕p少顏色正常或變淺其他：不同程度肝功能異常(三)膽汁淤積性黃疸1、病因：肝內(nèi)性：(1)肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病。(2)肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲阻塞等。2、發(fā)病機制：膽道阻塞，阻塞上方壓力↑→膽管擴張→小膽管與毛細膽管破裂→膽汁中膽紅素反流入血→黃疸。

3、臨床表現(xiàn)：黃疸+血中膽酸鹽↑表現(xiàn)：皮膚暗黃色或更深(黃綠色)；皮膚搔癢、心動過速；尿色深、糞便顏色變淺或呈陶土色。

4、實驗室檢查血液：總膽↑直膽↑間膽正常尿液：尿膽原↓或消失膽紅素：(+)糞便：糞膽素↓或消失顏色變淺或呈陶土色其他：AKP、Chol↑、膽囊造影、B超、

CT等。(四)先天性非溶血性黃疸由於肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泌有缺陷所致的黃疸，臨床上較少見。四、鑒別診斷1、假性黃疸某些藥物如阿的平，食物如胡蘿蔔可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結(jié)膜下脂肪堆積多見於老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。3、臨床常見三種黃疸的鑒別。診斷方法及病歷書寫一、診斷的步驟和思維方法1、調(diào)查研究、收集資料(1)問診：通過對病人或有關(guān)人員的詢問而獲取病史資料的過程。又稱為病史采集。是每個醫(yī)生應(yīng)掌握的基本功。在臨床工作中，許多疾病的診斷僅僅通過問診即可基本確定。也是醫(yī)患溝通建立良好醫(yī)患關(guān)係的最重要時機。(2)體檢：運用自己的感官或借助於傳統(tǒng)的檢查器具來瞭解機體健康狀況的檢查方法，獲得的是體征。(3)實驗室檢查：血、尿、便；x線、B超、CT、核磁共振等。2、綜合分析，作出診斷3、反復實踐，驗證診斷4、作出診斷時應(yīng)注意：(1)最好用一個病解釋病人的全部癥狀，但應(yīng)實事求是，不能牽強附會。(2)首先想常見多發(fā)病。(3)排除器質(zhì)性疾病才能診斷功能性疾患。二、病歷書寫(一)、重要性1、是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。2、是診治病人的依據(jù)，也是正確診治病人的先決條件。3、是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的，體現(xiàn)了工作態(tài)度，也是醫(yī)療品質(zhì)和學術(shù)水準的反映。4、是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、教學和科研工作的重要資料，要求記錄客觀、真實。5、是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律檔。(二)、基本要求：1、內(nèi)容要真實：病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。2、格式要規(guī)範；3、描述要精煉，用詞要準確：要運用規(guī)範的漢語和漢字書寫病歷。要使用通用的醫(yī)學辭彙和術(shù)語，力求精煉、準確，避免使用俚語俗詞。4、書寫要全面：病歷各項都應(yīng)填全，不可遺漏。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草和塗改。(三)、住院病歷內(nèi)容及格式1、主訴：主要癥狀或體征以及時間。病人主要的疾苦，也可以是病人就診的主要原因，應(yīng)與主要診斷吻合，描寫要求簡單、明瞭。2、現(xiàn)病史：對病人主要疾病詳細描述。

(1)對主要癥狀的詳細描述：起病的癥狀、時間、特點、誘因、緩解因素、伴隨情況。(2)病情發(fā)展、演變和診療經(jīng)過。診療經(jīng)過要進行概括，取決於對診斷有無價值，提供依據(jù)，其他的應(yīng)一帶而過。(3)鑒別診斷所需的陰性資料。(4)一般情況：起病以後的食欲、睡眠、大小便情況?，F(xiàn)病史的書寫：(1)病程較長：以癥狀為中心寫；(2)病程短、病情急：按發(fā)病時間順序?qū)憽?三)既往史1、平素健康狀況：良好一般較差2、傳染病史3、外傷手術(shù)史219超聲(ultrasound)------現(xiàn)代三大醫(yī)學影像診斷技術(shù)之一MRIUSCT超聲檢查已成為心血管疾病診斷的首選方法220

超聲心動圖包括二維超聲心動圖、M型超聲心動圖和多普勒超聲心動圖。作為一種無創(chuàng)、高效、即時的成像技術(shù)，超聲檢查能夠同步顯示心臟某一切面回聲圖像及其運動狀態(tài)，具備良好的空間方位，直觀性強。經(jīng)二維超聲心動圖定位取樣顯示的M型超聲、頻譜多普勒、彩色多普勒血流顯像等是心臟切面解剖結(jié)構(gòu)的再現(xiàn)，是心臟整體與局部運動狀態(tài)及其血流動力學變化結(jié)果的再現(xiàn)。221

二維超聲是超聲心動圖的基礎(chǔ)，無論何種疾病，只有在二維超聲顯示清晰的基礎(chǔ)上，方能精確定位取樣，進一步用M型超聲檢測瓣膜活動和室壁運動狀態(tài)，用多普勒超聲進行心臟和大血管血流動力學的分析。222常見心臟疾病的超聲心動圖分析223一、風濕性瓣膜病224風濕性瓣膜病的病理特徵

瓣葉纖維化、增厚、僵硬，瓣膜交界處粘連、融合，乳頭肌和腱索增粗、短縮，致使瓣葉不能正常關(guān)閉和開放，而出現(xiàn)相應(yīng)的瓣膜狹窄和關(guān)閉不全。225風濕性瓣膜病的聽診特點二尖瓣狹窄（MS）

左側(cè)臥位，心尖部2.5cm範圍內(nèi)可聽到舒張期滾筒樣雜音，常為全舒張期，音調(diào)高，另外有第一心音亢進，二尖瓣開瓣音，第二心音亢進與分裂。二尖瓣關(guān)閉不全（MI）

全收縮期返流性雜音，性質(zhì)為高調(diào)吹風樣，心尖部最響，向左腋下及肩胛間傳導，第一心音正?；驕p低，或被雜音掩蓋。226風濕性瓣膜病的聽診特點主動脈瓣狹窄（AS）

胸骨右緣第二或左緣第三肋間可聞粗糙的全收縮期隆隆樣雜音，強度常在三級以上，並向頸部傳導。主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）

胸骨左緣第三、四肋間可聞及與第二心音同時開始的高調(diào)歎氣樣遞減型舒張期雜音，坐位並前傾和深呼氣時易聽到，第一心音減弱。227根據(jù)不同疾病的血流動力學特點判斷瓣膜病變性質(zhì)二尖瓣狹窄（MS）左房增大肺瘀血和肺水腫右心室肥厚和右心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全（MI）左房增大肺瘀血左室容量負荷過重，左室擴大主動脈瓣狹窄（AS）左室收縮壓增加左室向心性肥厚主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）左室容量負荷過重左室腔擴大左室舒張末壓增大左房大和肺瘀血228二尖瓣狹窄瓣膜增厚、粘連，左房、右室擴大；M型示前葉運動曲線呈“城牆”波；血流顯像可見血流束通過二尖瓣口呈噴泉狀。229左房粘液瘤是原發(fā)性心臟良性腫瘤中最為常見的一種。腫瘤帶蒂，一般附著於左房面的房間隔。

胸骨旁左室長軸切面和心尖四腔切面可見到一異常團塊狀回聲，往返於左房和二尖瓣口之間，舒張期由左房墜入二尖瓣口，收縮期又返回左房。左心房增大。230左房粘液瘤M型示舒張期在二尖瓣前葉曲線的下方有雲(yún)霧狀或線點狀異?；芈?，二尖瓣前葉曲線呈城垛樣改變，但曲線纖細，回聲也不強，前後葉仍呈鏡向運動。231彩色血流顯像示舒張期五彩射流束從二尖瓣葉與瘤體間的縫隙進入左室左房粘液瘤232瓣葉增厚，左房、左室擴大;M型示前葉活動曲線的EF下降速率增快。二尖瓣關(guān)閉不全233彩色多普勒顯示收縮期左房內(nèi)起始於二尖瓣的以藍色為主的“鑲嵌”五彩血束；頻譜多普勒示峰頂圓鈍的高速充填型負向血流頻譜，其加速支和減速支陡直。二尖瓣關(guān)閉不全234主動脈瓣狹窄瓣葉增厚、鈣化，相互黏連、融合。左心室向心性肥大；M型示室壁運動幅度增強，瓣葉開放受限，開放幅度減小。235彩色多普勒顯示擴張的主動脈內(nèi)為多彩鑲嵌的血流信號，連續(xù)多普勒測量主動脈狹窄口的血流速度多在3m/s以上。主動脈瓣狹窄236主動脈瓣關(guān)閉不全瓣膜增厚、鈣化，瓣間黏連，呈三角形漏口。左室擴大，左心功能失代償時，左房增大；M型示主動脈瓣關(guān)閉呈雙線，二尖瓣前葉活動可見舒張期震顫，EF斜率減低。237彩色與頻譜多普勒顯示自主動脈瓣向左心室流出道的血液返流信號。主動脈瓣關(guān)閉不全238二、心肌病239

日常工作中，當超聲醫(yī)師檢測到心腔顯著擴大或心肌異常肥厚的患者，需首選明確導致該類心肌病變的原因，判斷其屬於原發(fā)性心肌病還是繼發(fā)性心肌病，在原發(fā)性心肌病中，又以擴張型心肌?。―CM）和肥厚型心肌?。℉CM）最為常見。240病理特點擴張型心肌病以彌漫性心肌細胞變性、壞死、心肌纖維化為主，表現(xiàn)為心腔明顯擴大，二尖瓣、三尖瓣環(huán)擴大，乳頭肌伸長，常伴有心腔內(nèi)附壁血栓。肥厚型心肌病主要是心肌細胞普遍肥大，心肌纖維增粗，表現(xiàn)為室間隔和心室壁彌漫性肥厚，心腔正?；蚩s小。

梗阻型：左室肥厚重於右室，室間隔肥厚尤為顯著，室間隔厚度與左室後壁厚度之比大於1.5，致使左室流出變窄，故又稱特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（IHSS）。非梗阻型：室間隔與左室後壁對稱性肥厚241聽診特點擴張型心肌?。―CM）

第一心音減弱，可聞及第三、四心音或奔馬律。心尖或心前區(qū)可聞及相對性二尖瓣或三尖瓣不全的收縮期雜音。肥厚型心肌病（HCM）

可聞及第四心音，胸骨左緣第三、四肋間可聞及噴射性收縮期雜音。

242血流動力學特點擴張型心肌?。―CM）心肌收縮力減弱，心腔擴大心排出量降低，心室舒張末壓增大左房壓和肺靜脈壓升高右房壓和體靜脈壓升高頑固的左、右心衰或全心衰肥厚型心肌?。℉CM）

心肌肥厚，左室順應(yīng)性降低舒張末壓明顯增高肺瘀血、肺水腫舒張功能不全和衰竭病程進展，心腔從縮小變?yōu)閿U大收縮功能受損和衰竭

243擴張型心肌病全心擴大，以左心擴大為主，室壁運動普遍減弱；M型示二尖瓣舒張期活動幅度降低，瓣口減小，呈鑽石樣改變。244彩色血流顯像示房室口和流出道的五彩鑲嵌的反流束。反流信號常位於瓣膜對合點附近，呈中心性，狹長外形。擴張型心肌病245肥厚型梗阻型心肌病室間隔與左室後壁均增厚，梗阻型患者室間隔比左心室後壁增厚更明顯，呈顯著非對稱性肥厚，室間隔與左室後壁之比大於1.5，左室流出道狹窄，左房擴大。246M型示二尖瓣前葉收縮期前向運動(SAM征）和主動脈瓣中期關(guān)閉現(xiàn)象。肥厚型梗阻型心肌病247肥厚型梗阻型心肌病在狹窄的左室流出道可見收縮期彩色射流束並探及收縮期高速湍流頻譜248繼發(fā)性心肌病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓性心臟病酒精性心肌病糖尿病性心肌病腎病性心肌病圍產(chǎn)期性心肌病甲亢性心肌病貧血性心肌病藥物性心肌病249繼發(fā)性心肌?。谛牟」?/p>

冠心病也可發(fā)生腔室擴大，以節(jié)段性室壁運動異常為特點，節(jié)段性室壁運動異?？杀憩F(xiàn)僵硬、扭曲、甚至矛盾運動等。二維超聲示急性前間壁心梗，心腔擴大，心室壁膨隆，心肌厚度變薄。250高血壓引起左室收縮期負荷增加，表現(xiàn)為左心室肥厚，以室間隔與左室後壁對稱性、向心性肥厚多見，並伴有左房擴大，升主動脈擴張。繼發(fā)性心肌病－高心病251三、先天性心血管病252先天性心血管病一直以來都是超聲診斷中的難點，一是病變部位多且複雜，二是血流動力學隨著病情的變化在不同時期有不同的特點。所以，對先心病作出正確而及時的超聲診斷，需要超聲醫(yī)師對心臟的胚胎發(fā)育有一個清晰的認識，熟悉先心病的解剖分類和血流動力學特點。253我國常見的先天性心血管病依次為：心房間隔缺損、動脈導管未閉、心室間隔缺損、單純肺動脈口狹窄、法洛氏四聯(lián)征、艾森曼格綜合征、主動脈縮窄、主動脈竇動脈瘤破入右室、單純肺動脈擴張。通過血流動力學檢查，用病理解剖和病理生理相結(jié)合的方法，可將本病分為：

1.無分流2.左至右分流（左、右兩側(cè)血液迴圈途徑之間有異常的溝通，動脈血從左側(cè)心腔的不同部位流入靜脈血中，但若發(fā)生肺動脈高壓，則分流亦可轉(zhuǎn)變?yōu)橛抑磷螅?/p>

3.右至左分流（左、右兩側(cè)血液迴圈途徑之間有異常的溝通，使靜脈血從右側(cè)心腔的不同部位分流入動脈血中）

有時，一個患者可同時有兩類或兩類以上的複合畸形。254房間隔缺損（ASD）

胸骨左緣第二肋間可聞及2－3級收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進並有固定分裂（分裂間隙不受呼吸的影響），三尖瓣區(qū)可有舒張期隆隆樣雜音。室間隔缺損（VSD）

胸骨左緣第三、四肋間聞及響亮而粗糙的全收縮期雜音並伴有收縮期震顫。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)可有舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣相對性狹窄）。動脈導管未閉（PDA）胸骨左緣第二肋間有連續(xù)性機器樣響亮雜音並多數(shù)伴有震顫。常見先天性心血管病的聽診特點255常見先天性心血管病的血流動力學特點房間隔缺損（ASD）

左房向右房分流右房、右室、右室流出道增寬，右室容量負荷過重室間隔缺損（VSD）

早期左室向右室分流左室容量負荷加重，左心增大長期導致阻力性肺動脈高壓，雙向分流當以右向左分流為主時，表現(xiàn)為艾森曼格(Eisnmenger’s)綜合征動脈導管未閉（PDA）

全心動週期左向右分流左心容量負荷增加，左房、左室擴大，升主動脈擴張分流量大、時間長阻力性肺動脈高壓右室壓力負荷過重，右室增大

256房間隔缺損本病據(jù)缺損部位的不同可分為原發(fā)孔型與繼發(fā)孔型，而以繼發(fā)孔型為多見。右房、右室及右室流出道增大；M型示室間隔呈異常運動；即室間隔與左室後壁呈同向運動，系右室容量負荷過重的超聲表現(xiàn)。257房間隔缺損大動脈短軸切面及劍下探查可見房間隔上或中部連續(xù)中斷，有時可見缺損殘端的飄動或房間隔瘤。血流顯像示舒張期紅色血流束自左房經(jīng)缺損處流