糖尿病腎病的飲食

糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病概述糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，高血壓，水腫，漸進性腎功能損害，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一Ⅰ型(IDDM)糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)發(fā)生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人發(fā)病率遠超過Ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病患者發(fā)病機理糖尿病腎病的根本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節(jié)性肥厚及滲透性增加。其發(fā)病機理包括：1.高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化：糖尿病病人由于嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負荷過度和積聚，進而加劇了DN的病理損害。2.高血壓的影響：糖尿病病人由于脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數(shù)不少，這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，說明腎損害普遍。3.高血糖：長期與過度的血糖增高，可致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。臨床表現(xiàn)主要包括五點：

〔1〕蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸開展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細胞和管型。

〔2〕水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當24小時尿蛋白超過3克時，水腫就會出現(xiàn)。明顯的水腫僅見于糖尿病性腎病迅速惡化者。

〔3〕高血壓：高血壓見于長期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴重。高血壓可加重腎病?！?〕貧血：有明顯氮質血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙，用鐵劑治療無效?！?〕腎功能異常：從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時間變化很大，假設糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。假設控制不好，腎功能不全就會逐漸加重。分期I期：為糖尿病初期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征。II期：尿白蛋白排泄率〔UAER〕多數(shù)在正常范圍，或間歇性增高〔如運動后〕這一期腎小球已出現(xiàn)結構改變，GFR多高于正常并與血糖水平一致。III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，既UAER持續(xù)在20－200ug/min〔正常人<10ug/min〕IV期：臨床腎病，這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水腫和高血壓，腎功能逐漸減退V期：即終末期腎功能衰竭，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高糖尿病腎病的治療

飲食治療控制血糖抗高血壓治療透析治療腎或腎胰聯(lián)合移植飲食治療

糖尿病腎病的飲食：既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質熱量蛋白質脂肪鹽鉀水…熱量熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。攝入的熱量能否滿足人體的需要，其標準是患者體重不高不低，且能長期穩(wěn)定維持在標準范圍內。攝入的熱量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白質占15%-20%脂肪

體內脂肪過多可導致動脈硬化，所以要限制脂肪的攝入。最好選用植物油代替動物脂肪，如橄欖油、花生油中含有較豐富的單不飽和脂肪酸，也可以作為能量的來源。

鹽低鹽飲食不僅有利于血壓的控制．更有利于早期腎病的控制及減輕水腫病癥。每日食鹽用量最好控制在5克以內。除此之外．還應少食含鈉鹽豐富的食．如各種醬腌成菜、蝦皮、腐乳、豆制品等

鉀根據(jù)尿量和血鉀水平調節(jié)含鉀量較低的食物：瓜果類蔬菜〔南瓜，冬瓜，葫蘆〕、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄含鉀量較高的食物：油菜、菠菜、韭菜、番茄、海帶、香蕉、桃子鈣、磷腎臟損害時，磷的排泄會減少，導致血磷升高。而且對維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收。血中鈣的濃度降低，容易出現(xiàn)骨質疏松，因此理想的治療膳食應該提高鈣含量，盡量降低磷含量。水糖尿病腎病患者需要讓體液出入平衡，可根據(jù)自身狀況量出為入，合理控制水的攝入量。維生素和微量元素DN患者一般食欲不振，常出現(xiàn)水溶性維生素攝入減少，可考慮口服復合維生素和微量元素制劑。蛋白質----飲食治療中最重要的環(huán)節(jié)一、低蛋白飲食：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜采取少而精的原那么(0.6g/kg.d)在腎功能正常時．食物中的蛋白質經(jīng)過消化、吸收、分解，其中局部蛋白質、氨基酸被機體吸收利用以維持人體正常的生理功能需要．還有一局部經(jīng)過分解產(chǎn)生含氮的廢物．如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰竭時．腎臟排泄這些代謝廢物的能力大大降低．于是蛋白質分解代謝所產(chǎn)生的廢物會蓄積在血中．構成尿毒癥的主要毒素成分：如尿素、肌酐、胍類等。低蛋白飲食可減少蛋白質分解代謝產(chǎn)物的生成和蓄積．從而減輕剩余腎單位的高負荷工作狀態(tài)．減輕腎小球的高濾過．延緩腎小球的硬化和腎功能不全的進展低蛋白飲食治療是慢性腎臟病患者非透析治療的重要手段

臨床和實驗研究均觀察到高蛋白飲食能增加腎小球的灌注和壓力，加重糖尿病所引起的腎血流動力學改變，而低蛋白飲食能延緩糖尿病患者腎功能損傷的進程。

低蛋白飲食治療糖尿病腎病的臨床觀察對象：均為符合who診斷標準的糖尿病腎病患者，隨機抽樣60例，尿蛋白持續(xù)++--++++，尿蛋白定量2.00±0.5g/24h.男性38例，女性22例，年齡45-78歲之間，平均年齡61.5歲。方法：隨機分成3組，每組20例，分別給予：正常蛋白膳食〔NPD〕：牛奶250ml，雞蛋一個，肉、豆制品類及菌菇類蛋白共〔〕g/(kg.d).高蛋白膳食〔HPD〕：主要是奶、蛋、魚、肉、蛋白共〔1.8±0.2)g/(kg.d).低蛋白膳食〔LPD〕：給優(yōu)質蛋白質、奶、蛋、肉，以麥淀粉為主食，蛋白共(0.65±0.05)g/kg.d).一個月觀察BUN、Scr、Upro及尿MAL、TRF、RBP、NAG的變化。各種膳食前后測血糖、血脂、血紅蛋白、血清蛋白、心電圖、常規(guī)口服降糖藥或注射胰島素表一患者腎功能尿液指標檢測結果〔±s〕組別n飲食Upro(g/24h）Ccr(ml/min）MAL(mg/mmol)TRF(ug/mmol)RBP(ug/mmol)NAG(U/mmol)P120NPD2.0±0.5241±125.72±1.06337.1±42.554.48±9.124.48±0.62220HPD3.2±0.7019±69.18±1.43524.4±83.289.16±12.405.97±0.70﹤0.01320LPD0.9±0.3653±113.91±0.65196.3±19.631.47±6.623.30±0.50﹤0.05表二各組患者化驗檢測結果〔±s〕注：與NPD比較*P﹤0.05組別n飲食BUN(mmol/L)Scr(umol/L）Hb(g/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)ALB(g/L)GLB(g/L)120NPD19.3±5.4236±101109±186.3±2.02.6±0.639±830±3220HPD24±7.1*490±57*123±167.6±2.13.6±0.842±832±4320LPD8.1±3.6*176±71*117±184.8±1.6*1.8±0.5*38±429±5結果HPD治療各項指標高于NPD，Ccr降低〔p﹤0.01〕LPD治療各項指標低于NPD，Ccr升高〔P﹤0.05〕LPD對血紅蛋白、血清蛋白、血壓、心電圖無明顯不良反響〔P﹥0.05〕EffectofdietaryproteinrestrictiononprognosisinpatientswithdiabeticnephropathyThepurposeofthestudywastodeterminetheeffectofdietaryproteinrestrictiononsurvivalandprogressiontoend-stagerenaldiseaseindiabeticnephropathy.METHODS:Afour-yearprospective,controlledtrialwithconcealedrandomizationwasperformedcomparingtheeffectsofalow-proteindiet(0.6g/kg/day)withausual-proteindiet.Thestudyincluded82type1diabeticpatientswithprogressivediabeticnephropathy[pre-studymeandeclineinglomerularfiltrationrate(GFR)7.1mL/min/year(95%CI,5.8to8.5)].ThemainoutcomemeasuresweredeclineinGFRanddevelopmentofESRDordeath.RESULTS:Duringthefollow-upperiodtheusual-proteindietgroupconsumed1.02g/kg/day(95%CI;0.95to1.10)ascomparedwith0.89(0.83to0.95)inthelow-proteindietgroup(P=0.005).ThemeandeclinesinGFRwere3.9mL/min/year(2.7to5.2)intheusual-proteindietgroupand3.8(2.8to4.8)inthelow-proteindietgroup.ESRDordeathoccurredin27%ofpatientsonausual-proteindietascomparedwith10%onalow-proteindiet(log-ranktest;P=0.042).TherelativeriskofESRDordeathwas0.23(0.07to0.72)forpatientsassignedtoalow-proteindiet,afteranadjustmentatbaselineforthepresenceofcardiovasculardisease(P=0.01).Cumulativeincidenceofend-stagerenaldisease(ESRD)ordeathintype1diabeticpatientswithprogressivediabeticnephropathyintheusual-proteingroup(dashedlines)andthelow-proteindietgroup(solidline).Logranktext,P=0.042.Thenumbersatthebottomdenotethenumberofpatientsineachgroupatriskfortheeventatbaselineandaftereachsixmonthperiod.

二、優(yōu)質蛋白為保證攝入蛋白質的高效率利用，盡可能減少氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，原那么上在低蛋白飲食中，約50%蛋白應為高生物價蛋白或優(yōu)質蛋白。動物性食品來源的蛋白質被認為是高生物價蛋白。不同飲食對糖尿病患者早期腎病影響的觀察實驗對象：選擇住院糖尿病患者40例，均按who診斷標準確診且均為輕體力勞動者。隨機分為兩組各20例實驗方法：受試者先給予同樣的心理護理教育，使其認識到飲食控制對糖尿病治療的意義。然后兩組在同類藥物的治療下，總熱量每日均為125.52kj/kg體重。碳水化合物占總熱量60%，蛋白質占15%，脂肪占25%，蔬菜500-750g/d.A組蛋白質為優(yōu)質蛋白，B組為豆制品。實驗前及3個月末分別查空腹血糖、尿白蛋白，比較實驗前后各項指標改變。

兩組實驗后空腹血糖