腎病的實驗室檢查課件

第二章腎臟疾病的實驗室檢查

一.要求掌握：腎臟清除率與腎小球濾過率的概念。Ccr、Cr、Urea、UA測定的參考范圍與臨床意義。尿濃縮稀釋試驗、尿滲量測定、自由水清除率測定的參考范圍及臨床意義。尿微量白蛋白與尿NAG測定在腎早期損傷的臨床意義。腎小球功能損害與腎病實驗診斷項目的選擇與應用。熟悉：幾種腎小球濾過功能試驗之間的關系。尿轉鐵蛋白、a1-MG測定的臨床意義。了解：血清?2-MG、γ-微球蛋白測定的參考范圍及臨床意義。腎小管酸中毒診斷試驗的臨床應用。二、主要內容腎小球濾過功能試驗與腎小球功能損害分期。腎小管重吸收與功能試驗。早期腎損傷的檢查。腎功能試驗的選擇。1第二章腎臟疾病的實驗室檢查P295

腎臟的主要功能：

1.排泄功能：生成尿液,排泄體內多余的水分和代謝產(chǎn)物，以調節(jié)水、電解質和酸堿平衡。

2.兼有內分泌功能，生成腎素、前列腺素和促紅細胞生成素等，以參與血壓調節(jié)和造血功能。

腎病的主要檢查：一．尿液分析二．腎活檢病理檢查

三．腎臟疾病的實驗室檢查

1.腎小球濾過功能檢查2.腎小管功能試驗3.腎小管酸中毒診斷試驗4.早期腎損傷的檢查與檢測5.腎病實驗室診斷項目的選擇與應用23第一節(jié)腎小球濾過功能試驗(GlomerularFiltrationFunctionTests)腎臟清除率概念:單位時間內腎臟清除某一物質的能力,即單位時間內由腎臟排出某物質的量與同一時間內該物質的血漿濃度之比.或者說有多少毫升中的某物質被腎臟排出.清除率=U/P×V.評價腎臟的清除能力,主要考查腎小球的濾過率.腎小球的主要功能：濾過功能（水，代謝物,小分子蛋白，電解質）當腎小球出現(xiàn)炎癥時，腎小球濾過膜的通透性下降，濾過功能減退，濾過率降低通過腎小通球的濾過率測定，可以定量的判斷腎小球的濾過功能。由此可定量判斷出腎小球的損害程度。4

用于腎小球濾過率測定的物質應符合下列條件：1.自由通過腎小球（glomerulus）濾過，不與蛋白結合和吸附。2.只被腎小球濾過，不被腎小管排泌。3.腎小球濾過后，不被腎小管重吸收，濾過多少，清除多少.4.易于尿中和血中進行定量測定，并在測定中濃度保持相對恒定。常用物質：菊粉（nulin）:外源性，100%由腎小球濾過。

肌酐（creatinine）:內生性，極少部分腎小管排泄。5一．內生肌酐清除率測定標本留取方法：留24小時尿，混勻后與靜脈血同時測定肌酐值。計算公式：Ccr=U/P×V（Ccr×P=U×V）

Ccr:肌酐清除率（ml/min）U：尿中濃度（ｕmol/l）V：每分鐘尿量（ml/min）P：血漿中濃度（ｕmol/l）ReferenceIntervalCcr:80-120ml/min男性105±20ml/min女性95±20ml/min

[ClinicalSignificance](1)判斷腎小球濾過功能的敏感指標:用于腎小球損傷的早期診斷

。(2)評價腎小球損害程度Ccr51-70ml/min:為輕度損害31-50ml/min:為中度損害<30ml/min:為重度損害<20ml/min:為腎功能衰竭<10ml/min:為終末期衰竭(3)臨床治療和用藥指導30-40ml/min：限制蛋白質攝入<30ml/min：噻嗪類利尿藥已無效≤10ml/min：應開始透析治療(4)腎移植術是否成功的參考指征移植成功:Ccr逐步回升發(fā)生排斥反應:Ccr再次下降6二．肌酐的測定(P297-300)三．尿素的測定四．尿酸的測定三種物質均由腎小球濾過，腎小球損傷時，濾過功能下降，血中濃度升高，可作為反映腎小球濾過功能的常用指標。[ReferenceInterval]Serumcreatinine(Scr):成人30-106ｕmol/l

兒童18-53ｕmol/lSerumUrea(Sur):1.8-7.1mmol/lSerumUricacid(Sua):男180-440ｕmol/l

女120-320ｕmol/l7影響Scr和Sur值的因素：

(1)腎前因素：各種原因的脫水,急性失血,休克等造成腎血流量明顯減少,腎小球濾過率減退時,肌酐和尿素排出減少，血中濃度上升，其中Sur增加速度常超過Scr。(2)腎外因素：尿路梗阻（如尿路結石,腫瘤,胃腸道出血等）Sur升高,Scr不升高。

(3)體內蛋白質分解或攝入過多時（急性傳染病、高熱、大手術后、大面積燒傷高蛋白飲食等）Sur(血清尿素)增高，Scr一般不升高。(4)消耗性疾?。旱偷鞍罪嬍?，伴有慢性腹瀉或嘔吐等，Sur增加速度低于Scr。8[ClinicalSignificance]反映腎小球濾過率（Glomerularfiltrationrate,GFR）減退的后期指標。其中當GFR下降正常的20%時，Scr（血肌酐）才明顯增高，GFR下降正常的50%時，Sur(血尿素)才明顯上升?？梢姡琒cr的敏感性較Sur好，但都不能作為腎小球損傷的早期指標。2.Scr和Sur同時測定更有意義。如兩者同時升高，表示腎小球嚴重受損。如僅有Sur升高而Scr在正常范圍，則可能是腎外因素引起。

3.老年人、肌肉消瘦者Scr較低，一旦Scr上升應引起警惕腎小球功能減退。4.尿酸（uricacid）在腎小管90%-99%重吸收。正常腎排出Cr較易，而排出UA較難，因此腎病變早期血中UA濃度首先增加，但是UA不特異（痛風、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、子癇）。5.腎炎診斷多用肌酐,病程觀察多用尿素.9GFR(ml/分)圖

腎小球濾過率與血肌酐、尿素濃度的關系血清肌酐(mg/dl)()血清尿素(mg/dl)()五．血清β2-微球蛋白測定

β2-微球蛋白（β2-microglubuein,β-mG）主要由淋巴細胞組成，①血中β2M可自由通過腎小球，②幾乎全部（99%）在近曲小管（proximalconvoluteeltubule）吸收，③正常人血中β2M濃度很低。腎小球濾過功能下降,血中濃度增加.

[ReferenceInterval]

＜2.5mg/L高年齡者組低于低年齡組。11ClinicalSignificance

1.反映GFR水平的指標當GFR減退時，血清β2M升高2.血清β2M與Ccr有正相關關系，其變化較Scr更顯著。從而更好反映腎小球濾過功能。3.β2M可作為腎移植排斥反應的檢測(1)移植物存活后，血清β2M下降比Scr更早。(2)排斥反應時，由于β2M排泄減少合成增加，使β2M血液濃度回升。但使用免疫抑制劑時，干擾其變化，特異性下降。4.血清β2M升高還見于惡性腫瘤及自身免疫病。12六．血清γ-微球蛋白測定

血清γ-微球蛋白(Cystainc,Cys-c）存在于各種組織的有核細胞和體液中。由于其分子量小，而且在正常pH下帶正電荷，有利于通過腎小球濾膜。腎小球受損時，通透性降低，血清濃度升高。

[ClinicalSignificance]1.與Ccr（肌酐清除率）相比更能準確反映腎小球濾過功能。①Scr極少部分由腎小管排泄，而Cys-c全部由腎小球濾過。②Scr受肌肉影響，而Cys-c不受肌肉影響。

③不受炎癥、膽紅素、溶血、甘油三酯影響，與性別、年齡無關。2.腎移植檢測及GFR恢復過程觀察中比Scr更為敏感。13第二節(jié)腎小管功能試驗P302遠端腎單位：髓袢、遠端小管、集合管遠端腎單位功能：水的調節(jié)：濃縮和稀釋遠端腎單位功能試驗：濃縮和稀釋實驗尿滲量測定滲透物質清除率測定自由水清除測定近端腎單位功能：分泌和重吸收近端腎單位功能試驗：其它有關實驗（P305）14一.濃縮-稀釋試驗（Concentrationanddilationtest）

遠端腎單位對水的調節(jié)作用是通過尿液的濃縮和稀釋來實現(xiàn)的，當腎臟病變導致髓袢、遠曲小管、集合管受損時，造成尿液濃縮和稀釋的功能紊亂。此時尿比密(specificgravitySG)將發(fā)生改變,因此測定尿比密可以反映腎小管的濃縮稀釋功能.

測定方法:莫氏試驗法(Mosenthaltest)：

試驗步驟:(略)15[Clincalsignificance]

1.腎濃縮功能減退時,尿量多，24小時常超過2500ml。

2.少尿及尿比密(SG)增加，常見于血容量不足引起的腎性少尿（心力衰竭、腹水、腎病綜合征所致腎血流量減少）。3.夜尿增多,常超過750ml,尿比密降低(低比密尿)，或最高SG小于1.018。各次尿間SG接近,相差小于0.009，表明腎濃縮功能差，見于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、晚期高血壓、腎病失代償期。16二.尿滲量測定滲量（osmolalitg）概念：溶液的滲量代表溶液中一種或多種溶質的質點（patical）總和，與質點的種類、大小和電荷無關。尿滲量指尿液中全部溶質的總數(shù)量。不能離子化的物質如葡萄糖、蛋白質對尿滲量影響很小。如1mol/L的CaCl2和1mol/L的葡萄糖溶液滲量完全不同。17滲量的表示方法：

1.Osmolatity（質量滲摩爾）1Kg水中含有1mol不能解離的溶質時，該溶液的滲量為1osm/kgH2O（osm:滲摩爾，因尿液中滲量很低，所以常用毫滲尿量示：mosm）。2.Osmolarity(體積滲摩爾)（體積受溫度影響不常用）測定方法：冰點下降法1滲量的溶質可使1Kg水的冰點下降1.860C，冰點下降的程度與溶液滲量成比例：溶液Osm/KgH2O=冰點下降度數(shù)/1.8618［ClinicalSignificance］

1.遠端腎單位濃縮功能減退時，尿滲量明顯降低，見于慢性腎小球腎炎和腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎炎等慢性間質性腎病。2.Uosm反復測定在300mOsm左右，接近血漿滲量(Posm)時為等滲尿。表明濃縮功能減退。Usom少于200mOsm/KgH2O時為低滲尿。提示功能嚴重受損。3.Uosm/Posm比值直接反映重吸收后尿液的稀釋倍數(shù)。比值越高反映遠端滲單位對水的重吸收能力越強，急性腎小球腎炎時比值>1.2，急性腎小管壞死時比值≤1.2，腎功能衰竭時比值≤1.019［Comments］尿滲量與尿比密的比較：1.滲量代表尿中各種微粒數(shù)總和，不受分子大小和電荷影響。因此更好反映腎小管濃縮功能.2.滲量與物質種類無關,尿中排出大量chloride(氯化物)和尿素(urea)時,因尿中摩爾濃度增加,使?jié)B量增加,但因其分子量少,SG并無明顯升高,故此類患者出現(xiàn)低SG尿時,未必能反映濃縮功能減退。因此比SG敏感.3.滲量不受室溫影響，而SG受溫度影響較大。4.尿滲量測定方法精密度好，而SG差。5.滲量可測Urine/plasma之比,有較好的診斷價值。20三.滲透物質清除率測定Cosm滲透物質清除率(Osmoticclearence):遠端腎單位(distalnephron)每分鐘能把多少毫升血漿中具有滲透壓（Osmoticpressure）活性的物質加以清除。(Cosm)=(Uosm)?(Posm)×V(ml/min)V:每分鐘尿量[Clinicalsignificance]遠端腎單位濃縮功能降低時，水的重吸收減少，尿滲量接近血滲量，滲透物質清除率（Cosm）降低。21四.自由水清除率實驗定義：自由水（Solutionfreewater）即不含有溶質的純水。自由水清除率（CH2O）反映腎臟清除不需要的水的能力。比尿滲量更準確反映遠端腎單位濃縮和稀釋功能。CH2O=V-Cosm=V－（Uosm/Posm×V）V：每分鐘尿量

Cosm:滲透物質清除率 22[ClinicalSignificance]連續(xù)測定CH2O可作為反映腎功能不全（renalinsufficiency）早期診斷指標。此時CH2O接近零。如回到負值表示進入恢復期。此變化常比臨床表現(xiàn)和腎小球功能檢查更早出現(xiàn)。2.CH2O測定有助于鑒別非少尿性腎功能不全（Non-oliguricrenalinsuffficiency）和腎后因素的氮質血癥，前者CH2O接近于零，而后者正常。3.急性腎小管壞死（ATV）CH2O常接近于零，見于急性出血，休克，缺氧，藥物中毒，大面積燒傷等。此變化要比一般腎功能試驗更早出現(xiàn)。4.有助于鑒別腎移植后急性排斥反應的早期出現(xiàn)。

23第三節(jié)腎小管酸中毒診斷試驗P307

腎小管酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是由于腎小管分泌H+或重吸收HCO3-的功能受損，使尿液酸化功能失常而產(chǎn)生慢性酸中毒。分類：Ⅰ型：遠端腎小管酸中毒（dRTA）Ⅱ型：近端腎小管酸中毒（pRTA）Ⅲ型：遠端和近端功能都異常Ⅳ型：代謝性酸中毒與高血鉀同時存在。診斷方法：尿酸化功能試驗：鑒別診斷dRTA和pRTA酸負荷試驗:診斷Ⅰ型(遠端腎小管酸中毒dRTA堿負荷試驗:診斷Ⅱ型(近端腎小管酸中毒pRTA

24第四節(jié).早期腎損傷的檢查與檢測

近年來國內外越來越多的醫(yī)學文獻中提到早期腎損害（ealyrenalinjury）診斷的重要性。由于傳統(tǒng)的實驗室診斷受方法學的限制，許多患者往往錯過了早期診斷和腎病早期不可逆轉的機會，甚至不得不面對昂貴的透析治療。隨著現(xiàn)代診斷技術的發(fā)展，目前臨床已開發(fā)出許多用于檢測早期腎損傷的方法和技術。25一.早期腎小球損傷標記物（glomerularmarketofearlyrenalinjury）

1.尿微量白蛋白測定：在正常生理條件下，白蛋白不能通過腎小球濾過膜（分子篩屏障和電荷屏障），當腎小球損傷時，白蛋白漏出增加。由于采用了免疫學技術（固相酶免疫法：ELISA），比傳統(tǒng)的化學分析法更靈敏和特異，尿中微量的白蛋白即可測定，對各種原因導致的早期腎損害有重要診斷價值。26[CLINICALSIGNIFICANCE]

(1)mALB是糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病最早期的客觀指標。

(2)用于評估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險度

(3)高血壓性腎病的早期標志物。

(4)妊娠誘發(fā)高血壓腎損害的檢測。272.尿轉鐵蛋白測定：

轉鐵蛋白(TransferinTf）主要在肝內合成，其分子量和分子大小與白蛋白（ALB）相近。由于Tf的負電荷相對比ALB少，更易通過腎小球濾膜。當腎小球的Chargebarrier（電荷屏障）早期損害時，Tf比ALB更易漏出，成為反映腎小球濾膜損傷的靈敏指標，同時也是缺鐵性貧血和肝病的診斷指標。28二.早期腎小管損傷標記物

目前，腎小管早期損傷標記物，已成為腎病早期診斷領域的熱點。因為“腎小管——間質性腎病”（Tubulointerstitialnephronpathy,TIN）越來越受到重視，原因在于環(huán)境污染和藥物濫用，因化學毒性和藥物毒性造成此類疾病不斷增多。另外，過去認為腎小球病變累及了腎小管，現(xiàn)在有了新的認識，即許多腎小管損傷可能發(fā)生在腎小球損傷之前，特別是糖尿病腎病患者。291.尿中低分子量蛋白測定

在尿蛋白（urinaryprotein）中把分子量低于50KD的一組標記蛋白（markerprotein）稱為低分子量蛋白（lowmolecularweightproteinLMWP）LMEP自由通過腎小球濾膜95%--99%，近曲小管（proximalconvolutedtublePCT）重吸收。

當腎小管損傷導致重吸收障礙時，尿中LMWP濃度增加。30

(1)尿α1微球蛋白

散射濁度法：〈12.5mg/L

(2)尿β2微球蛋白免疫濁度法：〈0.2mg/L

(3)尿視黃醇結合蛋白免疫濁度法：〈0.2mg/24h

(4)尿蛋白-1免疫濁度法：〈20ug/24h312.尿酶測定尿中酶來源可分為血液和尿路來源，對腎病有重要價值的是腎來源的大分子酶。通常這類酶的排出量不受血中同一酶來源的影響，可特異反映腎小管損傷（tubularinjury）。文獻報道的尿酶有許多，其中測定方法臨床實用的有兩種：(1)N-乙酰-β-O-氨基糖苷酶（NAG）(2)丙氨酸氨基肽酶（AAP）32[ClinicalSignificance]

NAG(N-乙酰-β-O-氨基糖苷酶)（1）藥物毒性損傷所致腎小管間質性腎病（tubulointerstitialnephropathyTIN）時尿NAG的變化遠早于一般的腎小管功能實驗和尿常規(guī)檢查。(2)高血壓，糖尿病早期腎損害的鑒別，與mALB,α1m及RBP合用可提高腎病發(fā)癥的早期檢出率。（3）尿NAG活性增高可幫助尿路感染引起的TIN早期診斷和病情監(jiān)測。（4）腎移植后排斥反應的早期診斷。（5）重金屬腎毒性的監(jiān)測。33第五節(jié)腎病實驗室診斷項目的

選擇與應用

一、早期診斷1、血清γ-微球蛋白2、血清β2微球蛋白3、尿微量白蛋白4、肌酐清除率34二、鑒別診斷

1、尿中低分子量蛋白測定。2、尿酶測定。3、選擇性蛋白尿測定（小分子，大分子）三、病情觀察，療效判斷1、血中肌酐和尿素的測定2、肌酐清除率35腎臟疾病實驗室檢查常用術語中英文對照1.清除率：Clearance2.腎小球濾過率：Glomerulefiltrationrate(GFR)3.肌酐清除率：Creatinineclearance(Ccr)4.肌酐：Creatinine(cr)5.血清肌酐：Serumcreatinine(Scr)6.尿滲量:urinaryosmolalitytest7.血清尿素：Serumurea(Sur)8.尿酸：Uricacid(UA)9.β2-微球蛋白：β2-microglobulin(β2-MG)10.γ-微球蛋白C：Cystatinc(Cys-C)11.尿滲量：Urinaryosmolatily12.微量白蛋白：Microalbumin(mAlb)3613.轉鐵蛋白：Transferrin(Tf)14.早期腎損害:ealyrenalinjury15.腎小管酸中毒：RenaltubularacidosisRTA16.濃縮-稀釋實驗：Concentrationanddilntion17.尿酶測定：Determinationof