腎病的實(shí)驗(yàn)室檢查課件

第二章腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

一.要求掌握：腎臟清除率與腎小球?yàn)V過率的概念。Ccr、Cr、Urea、UA測定的參考范圍與臨床意義。尿濃縮稀釋試驗(yàn)、尿滲量測定、自由水清除率測定的參考范圍及臨床意義。尿微量白蛋白與尿NAG測定在腎早期損傷的臨床意義。腎小球功能損害與腎病實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用。熟悉：幾種腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)之間的關(guān)系。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、a1-MG測定的臨床意義。了解：血清?2-MG、γ-微球蛋白測定的參考范圍及臨床意義。腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)的臨床應(yīng)用。二、主要內(nèi)容腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)與腎小球功能損害分期。腎小管重吸收與功能試驗(yàn)。早期腎損傷的檢查。腎功能試驗(yàn)的選擇。1第二章腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查P295

腎臟的主要功能：

1.排泄功能：生成尿液,排泄體內(nèi)多余的水分和代謝產(chǎn)物，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.兼有內(nèi)分泌功能，生成腎素、前列腺素和促紅細(xì)胞生成素等，以參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。

腎病的主要檢查：一．尿液分析二．腎活檢病理檢查

三．腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腎小球?yàn)V過功能檢查2.腎小管功能試驗(yàn)3.腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)4.早期腎損傷的檢查與檢測5.腎病實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用23第一節(jié)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)(GlomerularFiltrationFunctionTests)腎臟清除率概念:單位時間內(nèi)腎臟清除某一物質(zhì)的能力,即單位時間內(nèi)由腎臟排出某物質(zhì)的量與同一時間內(nèi)該物質(zhì)的血漿濃度之比.或者說有多少毫升中的某物質(zhì)被腎臟排出.清除率=U/P×V.評價腎臟的清除能力,主要考查腎小球的濾過率.腎小球的主要功能：濾過功能（水，代謝物,小分子蛋白，電解質(zhì)）當(dāng)腎小球出現(xiàn)炎癥時，腎小球?yàn)V過膜的通透性下降，濾過功能減退，濾過率降低通過腎小通球的濾過率測定，可以定量的判斷腎小球的濾過功能。由此可定量判斷出腎小球的損害程度。4

用于腎小球?yàn)V過率測定的物質(zhì)應(yīng)符合下列條件：1.自由通過腎小球（glomerulus）濾過，不與蛋白結(jié)合和吸附。2.只被腎小球?yàn)V過，不被腎小管排泌。3.腎小球?yàn)V過后，不被腎小管重吸收，濾過多少，清除多少.4.易于尿中和血中進(jìn)行定量測定，并在測定中濃度保持相對恒定。常用物質(zhì)：菊粉（nulin）:外源性，100%由腎小球?yàn)V過。

肌酐（creatinine）:內(nèi)生性，極少部分腎小管排泄。5一．內(nèi)生肌酐清除率測定標(biāo)本留取方法：留24小時尿，混勻后與靜脈血同時測定肌酐值。計(jì)算公式：Ccr=U/P×V（Ccr×P=U×V）

Ccr:肌酐清除率（ml/min）U：尿中濃度（ｕmol/l）V：每分鐘尿量（ml/min）P：血漿中濃度（ｕmol/l）ReferenceIntervalCcr:80-120ml/min男性105±20ml/min女性95±20ml/min

[ClinicalSignificance](1)判斷腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo):用于腎小球損傷的早期診斷

。(2)評價腎小球損害程度Ccr51-70ml/min:為輕度損害31-50ml/min:為中度損害<30ml/min:為重度損害<20ml/min:為腎功能衰竭<10ml/min:為終末期衰竭(3)臨床治療和用藥指導(dǎo)30-40ml/min：限制蛋白質(zhì)攝入<30ml/min：噻嗪類利尿藥已無效≤10ml/min：應(yīng)開始透析治療(4)腎移植術(shù)是否成功的參考指征移植成功:Ccr逐步回升發(fā)生排斥反應(yīng):Ccr再次下降6二．肌酐的測定(P297-300)三．尿素的測定四．尿酸的測定三種物質(zhì)均由腎小球?yàn)V過，腎小球損傷時，濾過功能下降，血中濃度升高，可作為反映腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)。[ReferenceInterval]Serumcreatinine(Scr):成人30-106ｕmol/l

兒童18-53ｕmol/lSerumUrea(Sur):1.8-7.1mmol/lSerumUricacid(Sua):男180-440ｕmol/l

女120-320ｕmol/l7影響Scr和Sur值的因素：

(1)腎前因素：各種原因的脫水,急性失血,休克等造成腎血流量明顯減少,腎小球?yàn)V過率減退時,肌酐和尿素排出減少，血中濃度上升，其中Sur增加速度常超過Scr。(2)腎外因素：尿路梗阻（如尿路結(jié)石,腫瘤,胃腸道出血等）Sur升高,Scr不升高。

(3)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或攝入過多時（急性傳染病、高熱、大手術(shù)后、大面積燒傷高蛋白飲食等）Sur(血清尿素)增高，Scr一般不升高。(4)消耗性疾?。旱偷鞍罪嬍?，伴有慢性腹瀉或嘔吐等，Sur增加速度低于Scr。8[ClinicalSignificance]反映腎小球?yàn)V過率（Glomerularfiltrationrate,GFR）減退的后期指標(biāo)。其中當(dāng)GFR下降正常的20%時，Scr（血肌酐）才明顯增高，GFR下降正常的50%時，Sur(血尿素)才明顯上升?？梢?，Scr的敏感性較Sur好，但都不能作為腎小球損傷的早期指標(biāo)。2.Scr和Sur同時測定更有意義。如兩者同時升高，表示腎小球嚴(yán)重受損。如僅有Sur升高而Scr在正常范圍，則可能是腎外因素引起。

3.老年人、肌肉消瘦者Scr較低，一旦Scr上升應(yīng)引起警惕腎小球功能減退。4.尿酸（uricacid）在腎小管90%-99%重吸收。正常腎排出Cr較易，而排出UA較難，因此腎病變早期血中UA濃度首先增加，但是UA不特異（痛風(fēng)、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、子癇）。5.腎炎診斷多用肌酐,病程觀察多用尿素.9GFR(ml/分)圖

腎小球?yàn)V過率與血肌酐、尿素濃度的關(guān)系血清肌酐(mg/dl)()血清尿素(mg/dl)()五．血清β2-微球蛋白測定

β2-微球蛋白（β2-microglubuein,β-mG）主要由淋巴細(xì)胞組成，①血中β2M可自由通過腎小球，②幾乎全部（99%）在近曲小管（proximalconvoluteeltubule）吸收，③正常人血中β2M濃度很低。腎小球?yàn)V過功能下降,血中濃度增加.

[ReferenceInterval]

＜2.5mg/L高年齡者組低于低年齡組。11ClinicalSignificance

1.反映GFR水平的指標(biāo)當(dāng)GFR減退時，血清β2M升高2.血清β2M與Ccr有正相關(guān)關(guān)系，其變化較Scr更顯著。從而更好反映腎小球?yàn)V過功能。3.β2M可作為腎移植排斥反應(yīng)的檢測(1)移植物存活后，血清β2M下降比Scr更早。(2)排斥反應(yīng)時，由于β2M排泄減少合成增加，使β2M血液濃度回升。但使用免疫抑制劑時，干擾其變化，特異性下降。4.血清β2M升高還見于惡性腫瘤及自身免疫病。12六．血清γ-微球蛋白測定

血清γ-微球蛋白(Cystainc,Cys-c）存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中。由于其分子量小，而且在正常pH下帶正電荷，有利于通過腎小球?yàn)V膜。腎小球受損時，通透性降低，血清濃度升高。

[ClinicalSignificance]1.與Ccr（肌酐清除率）相比更能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能。①Scr極少部分由腎小管排泄，而Cys-c全部由腎小球?yàn)V過。②Scr受肌肉影響，而Cys-c不受肌肉影響。

③不受炎癥、膽紅素、溶血、甘油三酯影響，與性別、年齡無關(guān)。2.腎移植檢測及GFR恢復(fù)過程觀察中比Scr更為敏感。13第二節(jié)腎小管功能試驗(yàn)P302遠(yuǎn)端腎單位：髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管遠(yuǎn)端腎單位功能：水的調(diào)節(jié)：濃縮和稀釋遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)：濃縮和稀釋實(shí)驗(yàn)?zāi)驖B量測定滲透物質(zhì)清除率測定自由水清除測定近端腎單位功能：分泌和重吸收近端腎單位功能試驗(yàn)：其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)（P305）14一.濃縮-稀釋試驗(yàn)（Concentrationanddilationtest）

遠(yuǎn)端腎單位對水的調(diào)節(jié)作用是通過尿液的濃縮和稀釋來實(shí)現(xiàn)的，當(dāng)腎臟病變導(dǎo)致髓袢、遠(yuǎn)曲小管、集合管受損時，造成尿液濃縮和稀釋的功能紊亂。此時尿比密(specificgravitySG)將發(fā)生改變,因此測定尿比密可以反映腎小管的濃縮稀釋功能.

測定方法:莫氏試驗(yàn)法(Mosenthaltest)：

試驗(yàn)步驟:(略)15[Clincalsignificance]

1.腎濃縮功能減退時,尿量多，24小時常超過2500ml。

2.少尿及尿比密(SG)增加，常見于血容量不足引起的腎性少尿（心力衰竭、腹水、腎病綜合征所致腎血流量減少）。3.夜尿增多,常超過750ml,尿比密降低(低比密尿)，或最高SG小于1.018。各次尿間SG接近,相差小于0.009，表明腎濃縮功能差，見于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、晚期高血壓、腎病失代償期。16二.尿滲量測定滲量（osmolalitg）概念：溶液的滲量代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的質(zhì)點(diǎn)（patical）總和，與質(zhì)點(diǎn)的種類、大小和電荷無關(guān)。尿滲量指尿液中全部溶質(zhì)的總數(shù)量。不能離子化的物質(zhì)如葡萄糖、蛋白質(zhì)對尿滲量影響很小。如1mol/L的CaCl2和1mol/L的葡萄糖溶液滲量完全不同。17滲量的表示方法：

1.Osmolatity（質(zhì)量滲摩爾）1Kg水中含有1mol不能解離的溶質(zhì)時，該溶液的滲量為1osm/kgH2O（osm:滲摩爾，因尿液中滲量很低，所以常用毫滲尿量示：mosm）。2.Osmolarity(體積滲摩爾)（體積受溫度影響不常用）測定方法：冰點(diǎn)下降法1滲量的溶質(zhì)可使1Kg水的冰點(diǎn)下降1.860C，冰點(diǎn)下降的程度與溶液滲量成比例：溶液Osm/KgH2O=冰點(diǎn)下降度數(shù)/1.8618［ClinicalSignificance］

1.遠(yuǎn)端腎單位濃縮功能減退時，尿滲量明顯降低，見于慢性腎小球腎炎和腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎炎等慢性間質(zhì)性腎病。2.Uosm反復(fù)測定在300mOsm左右，接近血漿滲量(Posm)時為等滲尿。表明濃縮功能減退。Usom少于200mOsm/KgH2O時為低滲尿。提示功能嚴(yán)重受損。3.Uosm/Posm比值直接反映重吸收后尿液的稀釋倍數(shù)。比值越高反映遠(yuǎn)端滲單位對水的重吸收能力越強(qiáng)，急性腎小球腎炎時比值>1.2，急性腎小管壞死時比值≤1.2，腎功能衰竭時比值≤1.019［Comments］尿滲量與尿比密的比較：1.滲量代表尿中各種微粒數(shù)總和，不受分子大小和電荷影響。因此更好反映腎小管濃縮功能.2.滲量與物質(zhì)種類無關(guān),尿中排出大量chloride(氯化物)和尿素(urea)時,因尿中摩爾濃度增加,使?jié)B量增加,但因其分子量少,SG并無明顯升高,故此類患者出現(xiàn)低SG尿時,未必能反映濃縮功能減退。因此比SG敏感.3.滲量不受室溫影響，而SG受溫度影響較大。4.尿滲量測定方法精密度好，而SG差。5.滲量可測Urine/plasma之比,有較好的診斷價值。20三.滲透物質(zhì)清除率測定Cosm滲透物質(zhì)清除率(Osmoticclearence):遠(yuǎn)端腎單位(distalnephron)每分鐘能把多少毫升血漿中具有滲透壓（Osmoticpressure）活性的物質(zhì)加以清除。(Cosm)=(Uosm)?(Posm)×V(ml/min)V:每分鐘尿量[Clinicalsignificance]遠(yuǎn)端腎單位濃縮功能降低時，水的重吸收減少，尿滲量接近血滲量，滲透物質(zhì)清除率（Cosm）降低。21四.自由水清除率實(shí)驗(yàn)定義：自由水（Solutionfreewater）即不含有溶質(zhì)的純水。自由水清除率（CH2O）反映腎臟清除不需要的水的能力。比尿滲量更準(zhǔn)確反映遠(yuǎn)端腎單位濃縮和稀釋功能。CH2O=V-Cosm=V－（Uosm/Posm×V）V：每分鐘尿量

Cosm:滲透物質(zhì)清除率 22[ClinicalSignificance]連續(xù)測定CH2O可作為反映腎功能不全（renalinsufficiency）早期診斷指標(biāo)。此時CH2O接近零。如回到負(fù)值表示進(jìn)入恢復(fù)期。此變化常比臨床表現(xiàn)和腎小球功能檢查更早出現(xiàn)。2.CH2O測定有助于鑒別非少尿性腎功能不全（Non-oliguricrenalinsuffficiency）和腎后因素的氮質(zhì)血癥，前者CH2O接近于零，而后者正常。3.急性腎小管壞死（ATV）CH2O常接近于零，見于急性出血，休克，缺氧，藥物中毒，大面積燒傷等。此變化要比一般腎功能試驗(yàn)更早出現(xiàn)。4.有助于鑒別腎移植后急性排斥反應(yīng)的早期出現(xiàn)。

23第三節(jié)腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)P307

腎小管酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是由于腎小管分泌H+或重吸收HCO3-的功能受損，使尿液酸化功能失常而產(chǎn)生慢性酸中毒。分類：Ⅰ型：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（dRTA）Ⅱ型：近端腎小管酸中毒（pRTA）Ⅲ型：遠(yuǎn)端和近端功能都異常Ⅳ型：代謝性酸中毒與高血鉀同時存在。診斷方法：尿酸化功能試驗(yàn)：鑒別診斷dRTA和pRTA酸負(fù)荷試驗(yàn):診斷Ⅰ型(遠(yuǎn)端腎小管酸中毒dRTA堿負(fù)荷試驗(yàn):診斷Ⅱ型(近端腎小管酸中毒pRTA

24第四節(jié).早期腎損傷的檢查與檢測

近年來國內(nèi)外越來越多的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提到早期腎損害（ealyrenalinjury）診斷的重要性。由于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室診斷受方法學(xué)的限制，許多患者往往錯過了早期診斷和腎病早期不可逆轉(zhuǎn)的機(jī)會，甚至不得不面對昂貴的透析治療。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，目前臨床已開發(fā)出許多用于檢測早期腎損傷的方法和技術(shù)。25一.早期腎小球損傷標(biāo)記物（glomerularmarketofearlyrenalinjury）

1.尿微量白蛋白測定：在正常生理?xiàng)l件下，白蛋白不能通過腎小球?yàn)V過膜（分子篩屏障和電荷屏障），當(dāng)腎小球損傷時，白蛋白漏出增加。由于采用了免疫學(xué)技術(shù)（固相酶免疫法：ELISA），比傳統(tǒng)的化學(xué)分析法更靈敏和特異，尿中微量的白蛋白即可測定，對各種原因?qū)е碌脑缙谀I損害有重要診斷價值。26[CLINICALSIGNIFICANCE]

(1)mALB是糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病最早期的客觀指標(biāo)。

(2)用于評估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險度

(3)高血壓性腎病的早期標(biāo)志物。

(4)妊娠誘發(fā)高血壓腎損害的檢測。272.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測定：

轉(zhuǎn)鐵蛋白(TransferinTf）主要在肝內(nèi)合成，其分子量和分子大小與白蛋白（ALB）相近。由于Tf的負(fù)電荷相對比ALB少，更易通過腎小球?yàn)V膜。當(dāng)腎小球的Chargebarrier（電荷屏障）早期損害時，Tf比ALB更易漏出，成為反映腎小球?yàn)V膜損傷的靈敏指標(biāo)，同時也是缺鐵性貧血和肝病的診斷指標(biāo)。28二.早期腎小管損傷標(biāo)記物

目前，腎小管早期損傷標(biāo)記物，已成為腎病早期診斷領(lǐng)域的熱點(diǎn)。因?yàn)椤澳I小管——間質(zhì)性腎病”（Tubulointerstitialnephronpathy,TIN）越來越受到重視，原因在于環(huán)境污染和藥物濫用，因化學(xué)毒性和藥物毒性造成此類疾病不斷增多。另外，過去認(rèn)為腎小球病變累及了腎小管，現(xiàn)在有了新的認(rèn)識，即許多腎小管損傷可能發(fā)生在腎小球損傷之前，特別是糖尿病腎病患者。291.尿中低分子量蛋白測定

在尿蛋白（urinaryprotein）中把分子量低于50KD的一組標(biāo)記蛋白（markerprotein）稱為低分子量蛋白（lowmolecularweightproteinLMWP）LMEP自由通過腎小球?yàn)V膜95%--99%，近曲小管（proximalconvolutedtublePCT）重吸收。

當(dāng)腎小管損傷導(dǎo)致重吸收障礙時，尿中LMWP濃度增加。30

(1)尿α1微球蛋白

散射濁度法：〈12.5mg/L

(2)尿β2微球蛋白免疫濁度法：〈0.2mg/L

(3)尿視黃醇結(jié)合蛋白免疫濁度法：〈0.2mg/24h

(4)尿蛋白-1免疫濁度法：〈20ug/24h312.尿酶測定尿中酶來源可分為血液和尿路來源，對腎病有重要價值的是腎來源的大分子酶。通常這類酶的排出量不受血中同一酶來源的影響，可特異反映腎小管損傷（tubularinjury）。文獻(xiàn)報(bào)道的尿酶有許多，其中測定方法臨床實(shí)用的有兩種：(1)N-乙酰-β-O-氨基糖苷酶（NAG）(2)丙氨酸氨基肽酶（AAP）32[ClinicalSignificance]

NAG(N-乙酰-β-O-氨基糖苷酶)（1）藥物毒性損傷所致腎小管間質(zhì)性腎?。╰ubulointerstitialnephropathyTIN）時尿NAG的變化遠(yuǎn)早于一般的腎小管功能實(shí)驗(yàn)和尿常規(guī)檢查。(2)高血壓，糖尿病早期腎損害的鑒別，與mALB,α1m及RBP合用可提高腎病發(fā)癥的早期檢出率。（3）尿NAG活性增高可幫助尿路感染引起的TIN早期診斷和病情監(jiān)測。（4）腎移植后排斥反應(yīng)的早期診斷。（5）重金屬腎毒性的監(jiān)測。33第五節(jié)腎病實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目的

選擇與應(yīng)用

一、早期診斷1、血清γ-微球蛋白2、血清β2微球蛋白3、尿微量白蛋白4、肌酐清除率34二、鑒別診斷

1、尿中低分子量蛋白測定。2、尿酶測定。3、選擇性蛋白尿測定（小分子，大分子）三、病情觀察，療效判斷1、血中肌酐和尿素的測定2、肌酐清除率35腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查常用術(shù)語中英文對照1.清除率：Clearance2.腎小球?yàn)V過率：Glomerulefiltrationrate(GFR)3.肌酐清除率：Creatinineclearance(Ccr)4.肌酐：Creatinine(cr)5.血清肌酐：Serumcreatinine(Scr)6.尿滲量:urinaryosmolalitytest7.血清尿素：Serumurea(Sur)8.尿酸：Uricacid(UA)9.β2-微球蛋白：β2-microglobulin(β2-MG)10.γ-微球蛋白C：Cystatinc(Cys-C)11.尿滲量：Urinaryosmolatily12.微量白蛋白：Microalbumin(mAlb)3613.轉(zhuǎn)鐵蛋白：Transferrin(Tf)14.早期腎損害:ealyrenalinjury15.腎小管酸中毒：RenaltubularacidosisRTA16.濃縮-稀釋實(shí)驗(yàn)：Concentrationanddilntion17.尿酶測定：Determinationof