2021年發(fā)作性動作誘發(fā)性運動障礙診斷和治療專家共識

2021年發(fā)作性動作誘發(fā)性運動障礙診斷和治療專家共識

(最全版)

臨床上，遇到坐立起身或快速跑步時突發(fā)不自主舞蹈樣動作，持續(xù)幾

秒至幾十秒，癥狀消失后又如同正常人的患者，我們常常會考慮癲癇、

精神疾病，然而真實的病因卻可能是——發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙

(ParoxysmalKinesigenicDyskinesia,PKD),PKD因其以肌張

力障礙、舞蹈樣動作等發(fā)作性肢體不自主運動為主要特征，常在確診

前被誤診為癲癇、精神疾病等其他疾病。

針對上述情況，由上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院的曹立教授(原上

海瑞金醫(yī)院)牽頭，國內(nèi)多名神經(jīng)內(nèi)科專家共同制定了中國PKD診療

專家共識，希望通過規(guī)范化的診治流程，來提高臨床醫(yī)生對PKD的認

識，內(nèi)容主要包含PKD的臨床表現(xiàn)、病因、臨床診斷標準和治療建議，

以及在國內(nèi)醫(yī)院進行的PKD患者的遺傳分析結果。讓我們一起來學習

吧！

發(fā)作性運動障礙是一組由不同病因?qū)е碌囊园l(fā)作性肢體不自主運動為

主要特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不自主運動可表現(xiàn)肌張力障礙、舞蹈樣動

作或投擲動作等。

根據(jù)誘發(fā)因素的不同，分為PKD、發(fā)作性非動作誘發(fā)性運動障礙

(Paroxysmalnon-kinesigenicDyskinesia,PNKD)以及發(fā)作性過

度運動誘發(fā)性運動障礙(paroxysmalExercise-inducedDyskinesia,

PED)。

其中發(fā)作性動作誘發(fā)性運動障礙是最常見的發(fā)作類型，由Kertesz于

1976年首次描述報道臨床上以突然動作所誘發(fā)的非隨意運動障礙為

主要表現(xiàn)⑴。PKD可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類，前者與遺傳因素相關，

呈常染色體顯性遺傳伴不完全外顯［23。2011年PKD首個致病基因

PRRT2被明確46］。后續(xù)較多研究進一步揭示了PKD的臨床及遺傳特

點。為提高對PKD的認識及診治水平，文中綜合國內(nèi)專家意見制定了

PKD診斷和治療專家共識。

流行病學特點：

PKD的發(fā)病率約在1:150000左右，患者最多分布于亞洲(主要為中

國及日本)，其次多見于北美洲及歐洲卜，叫原發(fā)性PKD的發(fā)病年齡

多在數(shù)月齡至20歲之間，其中以7~15歲青少年高發(fā)，男性多發(fā)，

男女發(fā)病比例約為2：1~4：113,8,9］,散發(fā)病例中男女發(fā)病差異更大，

約為4：1~8：蕓即。

誘發(fā)因素：

典型PKD發(fā)作多由突然動作誘發(fā)，常見的誘發(fā)動作包括但不限于起

立、跑步、上下車、過紅綠燈等動作［3,9，劃。運動速度及幅度的改變、

或在持續(xù)動作中加入其他動作，甚至有動作意圖時也可誘發(fā)。在情緒

緊張、聲音或圖像刺激、過度通氣等情況下更易誘發(fā)發(fā)作口叫

發(fā)作預感：

PKD的發(fā)作預感是指在肢體不自主動作出現(xiàn)之前患者體驗到的一種

軀體異常感覺，被認為是發(fā)作過程中的一部分⑼。約78%-82%左右

的PKD患者可有發(fā)作預感⑼，患者對這種軀體異常感覺往往難以準確

描述，常見的表述包括肢體乏力感、肌肉緊張感以及肢體麻木等2叫

部分患者在出現(xiàn)發(fā)作預感后可通過減慢或停止動作以避免發(fā)作〔即，有

時可僅有發(fā)作預感而不出現(xiàn)不自主運動〔叫

發(fā)作形式：

包括單側或雙側肢體的肌張力障礙、舞蹈樣動作、投擲樣動作或上述

類型混合出21叫其中以肌張力障礙最為多見、其次為舞蹈樣動作，

而投擲樣動作最為少見［9,11發(fā)作多為偏側發(fā)作，亦可雙側或雙側交

替發(fā)作。約70%患者發(fā)作時出現(xiàn)怪異表情和構音障礙，構音障礙可能

與面部或喉部肌肉肌張力障礙有關912］。

發(fā)作持續(xù)時間及頻率：

98%以上患者發(fā)作持續(xù)時間小于1min^］,對于發(fā)作持續(xù)時間過長

者，需排除繼發(fā)因素的可能⑶。在不同個體及疾病不同階段，PKD發(fā)

作頻率變異較大，可由一年發(fā)作數(shù)次至每日發(fā)作100余次不等912,13］。

多數(shù)PKD發(fā)作頻率于青春期達到高峰，20歲后發(fā)作頻率減少，部分

患者30歲后很少發(fā)作甚至自愈〔叫

臨床分型：

發(fā)作性動作誘發(fā)性運動障礙根據(jù)有無伴隨其他疾病可分為單純型及復

雜型。

單純型：患者僅出現(xiàn)突然動作誘發(fā)后的不自主運動發(fā)作。

復雜型：部分患者除運動發(fā)作外可合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中較

多合并良性家族性嬰兒驚厥、熱性驚厥、偏頭痛、偏癱型偏頭痛、發(fā)

作性共濟失調(diào)、癲癇等發(fā)作性疾病12,14-16］。極少數(shù)可合并發(fā)育遲滯、

智能減退、語言功能障礙、自閉等【「-I叫

PKD根據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性［2叫目前多數(shù)研究認為，原發(fā)性

家族性PKD多為遺傳所致，遺傳方式呈常染色體顯性遺傳，可伴有不

完全外顯，其外顯率約在60%-90%之間［2］遺傳學研究目前發(fā)現(xiàn)有

多個基因與PKD發(fā)病相關，包括PRRT2、PNKD、SLC2A1、SCN8A、

KCNMA1.KCNA1、DEPDC514,5,i5,22-28］。

PRRT2是PKD最主要的致病基因［8,9,15］,該基因定位于16Pli.2,包

含4個外顯子，編碼340個氨基酸。目前世界范圍內(nèi)共報道80余種

致病變異⑼，變異種類以無義變異、移碼變異為主，其次為錯義變異。

在所發(fā)現(xiàn)的突變中c.649dupC為突變熱點［9/2,2叫PRRT2具體功能

以及其致病機制目前仍不明確。PRRT2是SNARE復合體的組成部分，

與SNAP-25、突觸結合蛋白-1、突觸結合蛋白-2和突觸囊泡蛋白-2

存在相互作用，使SNARE復合物具有鈣敏感性，對維持突觸的正常

功能起作用WRI,并且參與負向調(diào)節(jié)鈉離子通道［32］。

目前基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)回路異常被認為是PKD的病理生理基礎［33-3叫

針對PKD患者的fMRI相關研究發(fā)現(xiàn)尸KD患者存在丘腦與運動皮層

之間的聯(lián)系異常，且異常的程度與疾病持續(xù)時間呈正相關mi。而在攜

帶有PRRT2基因突變的患者中觀察到丘腦-前額葉連接降低，表明

PRRT2突變導致丘腦-前額葉低整合和運動抑制功能障礙［3叫而進一

步的基礎研究現(xiàn)的結果同樣發(fā)現(xiàn)PRRT2突變導致的突觸前功能障礙、

神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常以及NA+通道的負性調(diào)節(jié)障礙引起的細胞興奮性

紊亂可能是疾病發(fā)生的核心Bi》】。

但仍有約半數(shù)左右的原發(fā)性PKD患者未發(fā)現(xiàn)確切遺傳突變提示PKD

可能還存在其他致病基因，這也是后期探究的方向之一。

少數(shù)情況下,PKD可繼發(fā)于其他因素或與其他疾病合并存在［39］，例如

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、腦血管病、腦外傷、代謝異常等［39-41］。其

中以多發(fā)性硬化(MS)引起的繼發(fā)性PKD最為多見，尤其是復發(fā)-

緩解型MSI42-46］。MS相關的PKD其病變部位包括丘腦、豆狀核、蒼

白球以及內(nèi)囊【431,脫髓鞘病變可引起軸突的敏感性增高從而導致癥狀

的出現(xiàn)［43］。而基底節(jié)區(qū)鈣化，包括特發(fā)性基底節(jié)鈣化或繼發(fā)于甲狀旁

腺功能減退、假性甲狀旁腺功能減退出現(xiàn)的基底節(jié)鈣化亦會導致PKD

癥狀出現(xiàn)［47-51］,這是繼發(fā)性PKD的另一較常見病因。

鑒別診斷:

(1)癲癇：PKD具有發(fā)作性、重復性及短暫性的特點，并對部分抗

癲癇藥物具有良好反應，故在臨床上易誤診為癲癇，尤其是額葉癲癇。

額葉癲癇是兒童期常見的部分性癲癇，部分額葉起源的癲癇發(fā)作如過

度運動自動癥也可伴舞蹈樣動作和肌張力障礙，并且具有反復發(fā)作、

短暫、刻板等特點。其發(fā)作間期腦電圖正常，發(fā)作期背景活動被大量

運動偽差覆蓋，且發(fā)作時意識障礙輕微，故較難鑒別。但PKD每次臨

床發(fā)作均具有明確的運動源性誘因，發(fā)作時意識始終保持清晰，以此

可與額葉癲癇鑒別。止匕外，額葉癲癇清醒期和睡眠期均有發(fā)作，甚至

睡眠期發(fā)作更為多見，而PKD僅出現(xiàn)于清醒期，亦可區(qū)別。

(2)原發(fā)性發(fā)作性非動作誘發(fā)性運動障礙(Paroxysmal

NonkinesigenicDyskinesia,PNKD):多于幼兒期起病，臨床發(fā)作

多由攝入茶、咖啡、酒精、精神壓力、疲勞等非運動因素所誘發(fā)。臨

床癥狀表現(xiàn)為多由單側肢體逐漸累及其他部位的肌張力障礙、舞蹈樣

動作或手足徐動。發(fā)作持續(xù)時間較PKD發(fā)作更長，多為10分鐘至1

小時［2,52］,少數(shù)患者持續(xù)時間更長。PNKD發(fā)作頻率較PKD少，通常

為每周發(fā)作1次至數(shù)次。約半數(shù)患者發(fā)作前可有預感，表現(xiàn)為肢體僵

硬感、笨拙感或乏力感。

(3)發(fā)作性過度運動誘發(fā)性運動障礙(Paroxysmal

Exercise-InducedDyskinesia,PED):原發(fā)性PED的發(fā)病年齡多

在2~30歲之間。PED臨床發(fā)作由長時間或持續(xù)性運動(5~30min)

誘發(fā)，且不被寒冷、酒精、咖啡等非運動因素誘發(fā)mi。發(fā)作持續(xù)時間

5~45min,一般不超過2h0

(4)心因性疾病及假性發(fā)作：心因性運動障礙和PKD均會出現(xiàn)運動

障礙發(fā)作且發(fā)作間期神經(jīng)杳體陰性。止匕外，多數(shù)PKD患者合并存在有

焦慮或抑郁情緒a】，因而在臨床中一部分患者易被認為是心因性疾病

或假性發(fā)作。易分散性、臨床表現(xiàn)的變異性和具有暗示性是精神病性

疾病的特征［55］。其他提示心因性疾患而非PKD的因素包括心因性疾

病多在成年起病，合并其他精神病性體征，存在醫(yī)學上無法解釋的軀

體癥狀以及對藥物的非典型反應等［55,56］。高抬腿誘發(fā)試驗也可幫助醫(yī)

生觀察到臨床發(fā)作從而準確診斷。

(5)抽動癥：抽動是短暫的肌肉抽搐或肌張力異常，其持續(xù)時間通常

比PKD發(fā)作短。

(6)過度驚跳癥：過度驚跳癥表現(xiàn)為突然的噪音或觸摸所誘發(fā)的復雜

異常運動障礙發(fā)作，似與「10相同155,5刀。過度驚跳癥多在出生后甚

至在孕期末三月起病，通常一些患者未預期的刺激(多數(shù)是聲音)可

以誘發(fā)臨床癥狀出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為眨眼以及軀干肌痙攣［58］,而無意識

狀態(tài)改變。PKD發(fā)作通常發(fā)生在青少年中。止匕外，與生理性的驚嚇反

應不同，過度驚跳癥在新生兒和幼兒中引起的肢體僵硬時間更長

【59,6叫

(7)Sandifer綜合征：胃食管反流后進食后出現(xiàn)陣發(fā)性頭傾斜的幼

兒應懷疑有Sandifer綜合征四,61

(8)良性陣發(fā)性斜頸(Benignparoxysmaltorticollis,BPT)t62l：BPT

表現(xiàn)為反復發(fā)作的異常頭部姿勢，從一側到另一側交替出現(xiàn)，癥狀可

持續(xù)幾分鐘到幾天。該疾病通常發(fā)生在嬰兒3月齡左右，且后期可合

并出現(xiàn)偏頭痛，這一現(xiàn)象提示BPT可被認為是年齡依賴性偏頭痛［6刃。

該疾病通常不需要治療，除非出現(xiàn)易怒、不適或嘔吐的情況下則進行

相應對癥處理。

(9)嬰兒短暫性肌張力障礙mi：嬰兒短暫性肌張力障礙包括陣發(fā)性

上肢姿勢異常，偶爾伴有軀干和一側下肢受累a1。發(fā)作間期體格檢杳

及神經(jīng)影像檢杳正常。發(fā)病年齡一般在5至10個月之間，病情在3

個月至5年之間可逐漸緩解，無發(fā)育或神經(jīng)異常。嬰兒短暫性肌張力

障礙的病因和病理生理機制尚不清楚。

(10)嬰兒早期良性肌陣攣(Benignmyoclonusofearlyinfancy,

BMEI)[62]：BMEI最初被描述為一種非癇性陣發(fā)性運動障礙,其特征

是頭部和/或上肢出現(xiàn)肌陣攣性抽搐，通常成串出現(xiàn)，類似嬰兒痙攣癥。

發(fā)作時患兒意識清晰，且通常在清醒期出現(xiàn)，在睡眠或困倦時鮮有發(fā)

生。發(fā)作時腦電圖，神經(jīng)查體和發(fā)育均正常。該疾病的發(fā)作往往密集

出現(xiàn)，經(jīng)常每日發(fā)作數(shù)次，每次發(fā)作持續(xù)幾秒鐘。情緒興奮或低落、

姿勢變化或感覺刺激均可能誘發(fā)發(fā)作母叫發(fā)病多出現(xiàn)在1歲以內(nèi)(主

要在4到7個月之間)，通常在2歲時停止發(fā)作，部分可能持續(xù)到兒

童時期。其病理生理機制尚不清楚，不需要特殊治療。

臨床診斷標準：

根據(jù)對中國大樣本PKD患者的臨床研究結果⑼，對臨床診斷標準作如

下修改，即：

核心癥狀:

1.存在運動源性誘因，表現(xiàn)為發(fā)作性肌張力障礙、舞蹈樣動作、投擲樣動作或以上幾種形式是

合存在；

2.發(fā)作時無意識喪失。

支持依據(jù):

1.存在發(fā)作預感；

2.運動發(fā)作持續(xù)時間小于I分鐘；

3.原地高抬腿試驗結果陽性；

4.低劑量鈉離子通道阻滯劑（尤其是卡馬西平/奧卡西平）能有效控制發(fā)作.

一排除能引起發(fā)作的其他疾?。?/p>

1.腦血管病；

2.神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，如多發(fā)性硬化；

3.代謝性疾?。?/p>

4.甲狀腺功能亢進；

5.鈣磷代謝異常（甲狀旁腺功能減退、假性甲狀旁腺功能減退.低鈣血癥），原發(fā)性家族性

.顱內(nèi)鈣化：

6.糖代謝異常：

7.核黃疸；

8.顱腦外傷；

9.心因性疾患。

警示標志（警示標志存在繼發(fā)性因素的可能）：

1.運動發(fā)作持續(xù)時間大于I分鐘；

2.發(fā)病年齡大于20歲：

3.頭顱影像學發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)或存在其他神經(jīng)或系統(tǒng)性疾患；

4.對抗振癇藥物治療無效：

5.發(fā)作間期存在其他異富表現(xiàn)。

（1）擬診PKD患者必須具有所有核心癥狀;

（2）支持依據(jù)可輔助臨床診斷；

(3)須排除繼發(fā)性因素，如血管性、脫髓鞘性、代謝性等病因。特別

是當出現(xiàn)警示標志中的任意一項時，應進行全面評估以排除繼發(fā)性

PKD可能。具體評估項目包括：

a.甲狀腺功能評估:血清T3/FT3.T4/FT4、促甲狀腺素(TSH)水平

測定，結合患者實驗室結果必要時完善甲狀腺超聲及攝碘率檢查；

b.鈣磷代謝評估：血清鈣、磷測定、甲狀旁腺素及降鈣素測定，完善

頭顱CT排查有無顱內(nèi)鈣化；

c.血糖測定;

d.膽紅素測定，尤其在新生兒中需注意非結合膽紅素水平，以排查膽

紅素腦病可能；

e.血清銅藍蛋白；

f.頭顱MRI;

g.腦電圖：部分原發(fā)性PKD患者在發(fā)作期和發(fā)作間期可出現(xiàn)異常腦電

表現(xiàn)，因此腦電圖異常并不能排除原發(fā)性PKD的診斷。但對于存在腦

電異常的患者，臨床醫(yī)師應進行全面評估以排除繼發(fā)性因素；

h.神經(jīng)心理評估。

(4)原地高抬腿試驗⑼：鑒于發(fā)作性運動障礙疾病的特點，若能觀察

到臨床發(fā)作能明顯提高診斷的準確性。因此建議臨床醫(yī)師在患者就診

時可通過高抬腿運動誘發(fā)臨床發(fā)作，以觀察具體的發(fā)作特點。

具體操作⑼：患者進行原地高抬腿運動，囑患者在出現(xiàn)發(fā)作預感時立

刻停止運動，觀察患者臨床發(fā)作情況(包括發(fā)作形式、持續(xù)時間、有

無合并面部受累等)，上述情況視為陽性結果。若持續(xù)進行30秒仍

無發(fā)作，則為陰性。需注意患者若處于臨床自愈期或服用藥物控制癥

狀后可無發(fā)作誘發(fā)。止匕外，若患者進行該試驗前剛經(jīng)歷發(fā)作，其試驗

結果亦可能為陰性。

基因診斷:

原發(fā)性PKD多與遺傳因素相關，最常見突變基因為PRRT2,約1/3

9,12),

原發(fā)性PKD患者由該基因突變所導致【其中突變c.649dupC為

突變熱點，約76%PRRT2基因突變PKD患者攜帶該突變912,2叫在

PKD患者中亦發(fā)現(xiàn)由神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性疾病相關基因突變所致，基因包

括PNKD,SLC2A1,SCN8A,KCNMA1,KCNA1,

DEPDC5514,5,15,22-28］。

鑒于PKD是具有自愈傾向且有有效治療藥物的良性疾病，基因診斷需

建立在患者充分知情同意情況下進行；其次，基因排查結果陰性不能

排除PKD的診斷，PKD診斷仍以臨床診斷為主；最后，不建議對無

癥狀人群、未出生胎兒以及嬰幼兒進行PKD疾病相關基因的檢測以及

產(chǎn)前診斷。

PKD的治療包括藥物治療以及非藥物治療。需要指出的是，繼發(fā)性

PKD因針對不同病因進行原發(fā)病治療。

原發(fā)性PKD為具有自愈傾向的良性疾病，故是否需藥物治療應結合患

者年齡、發(fā)作頻率、發(fā)作程度、發(fā)作對患者生活心理影響以及治療意

愿等因素綜合考慮。

藥物治療

對于發(fā)作頻繁、發(fā)作程度較重（如發(fā)作累及雙側肢體或引起站立不穩(wěn)、

摔倒等）、發(fā)作對患者造成較重心理負擔以及有較強主觀意愿希望控

制發(fā)作的患者可應用藥物治療。原發(fā)性PKD的治療藥物目前主要為抗

癲癇藥物，尤其是鈉離子通道阻滯劑，其中首選卡馬西平/奧卡西平。

多項臨床研究結果提示卡馬西平/奧卡西平對控制PKD發(fā)作具有良好

效果［9,12,65,66］。約85%以上的病人應用小劑量卡馬西平（50-200mg/

天）或奧卡西平（75-300mg/天）可完全控制發(fā)作，約有10%左右

的病人可達到部分控制（臨床發(fā)作減少75%及以上）⑶。需要指出的

是，不同患者對于治療的滿意程度不同，對于部分患者而言存在預感

而不出現(xiàn)運動發(fā)作是可以接受的，但也有部分患者要求完全控制。因

此，PKD的藥物治療應是個體化的，使用藥物前醫(yī)師應針對疾病的預

后、藥物使用后的預期效果以及藥物可能產(chǎn)生的副反應與患者進行充

分溝通。

對于需藥物治療的病人，可予卡馬西平50mg或奧卡西平75mg起始，

每日一次，后根據(jù)癥狀控制情況酌情調(diào)整劑量［9,6%對于幼兒及兒童

患者，由于體重不同，建議臨床醫(yī)師根據(jù)體重調(diào)整卡馬西平用量，起

始可從1mg/kg逐漸增加滴定。大部分患者對卡馬西平耐受良好，少

部分患者服用卡馬西平可能出現(xiàn)嗜睡、頭昏、肝酶升高等不良反應。

為避免卡馬西平可能引起的嗜睡、頭昏癥狀，可酌情將服藥時間調(diào)整

為睡前。在應用卡馬西平前應對患者進行HLA-B*1502等位基因型檢

測，以盡可能避免Steven-Johnson綜合征的發(fā)生［9/2］。而對于

HLA-B*1502等位基因型陽性患者或不能耐受卡馬西平不適反應的患

者可改用其他類型鈉離子通道阻滯劑，如拉莫三嗪、托毗酯、苯妥英

鈉、苯巴比妥。除鈉離子通道阻滯劑外，其余類型抗癲癇藥物療效欠

佳。

非藥物治療

主要包括對患者的心理疏導與指導。不良的心理狀態(tài)可加重PKD的發(fā)

作頻率及嚴重程度。此外，針對PKD患者心理情況的研究發(fā)現(xiàn)，PKD

臨床發(fā)作對患者，尤其是青少年患者造成一定程度的心理影響，約有

大于1/3的PKD患者存在不同程度的焦慮與抑郁情緒［5也因此，避

免各種因素引起的精神壓力以及保證休息可以減少PKD的發(fā)作頻率。

而PKD患者的心理壓力主要歸究于對疾病病因、發(fā)展以及轉歸的認知

缺乏。故在臨床確診PKD后對患者及時進行疾病宣教尤為必要，