醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 18c

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)內(nèi)容評(píng)估方法檢查結(jié)果及存在問題1科室院感制度全面、完善1,科室制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范和流符合本科室實(shí)際操作檢看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有()無()2.醫(yī)院的有關(guān)發(fā)文是否保存完整①有()無()②有()無()③有()無()④有()無()⑤有()無()2醫(yī)院感染管理小組工作狀況研究解決本科醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)3符合要求符合醫(yī)院感染控制的要求(1)手術(shù)室的分區(qū)與布局合理；(2)中心消毒供應(yīng)室的分區(qū)與布局合理；(3)傳染病房、肝炎/腸道/發(fā)熱門診三區(qū)劃分符合要求；(4)手術(shù)室和ICU有良好的通風(fēng)設(shè)備或空氣凈化設(shè)備；(5)ICU床單位面積不少于9.5m:(6)新生兒病房床單位面積不少于3M2,監(jiān)護(hù)室(區(qū))不少于(7)有獨(dú)立的內(nèi)鏡(胃鏡)清洗消毒室；(8)醫(yī)療廢物的運(yùn)送與儲(chǔ)存場地等符合要4醫(yī)院感染病例的常規(guī)監(jiān)測隨機(jī)抽取在院病歷5～10本，查閱這些病例，確認(rèn)是否為醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)感染病例()例5及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件有醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象發(fā)生院感暴發(fā)時(shí)的處理程①立即報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科②配合醫(yī)院感染管理科作好處理工作檢查醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序。現(xiàn)場抽考2～3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染暴發(fā)定義的認(rèn)知程度；通過醫(yī)院感染監(jiān)測資料或其他途徑如微生物登記資料，了解上一季度是否發(fā)生超過3例抽考醫(yī)生(解()抽考護(hù)士(解()6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測房)≤500cfu/m3。在《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測登記本》上檢查上一季度空氣監(jiān)測結(jié)果并詢問1～2名護(hù)士如何進(jìn)行空氣培養(yǎng)。(選擇消毒處理后與進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)之前期間采樣；采樣高度距地面80～15cm;室內(nèi)面積≤30m2,設(shè)一條對(duì)角線上取中心一點(diǎn)及兩端各距墻1m西、北各點(diǎn)均距墻1m;用9cm直徑普通瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露5min后送檢培養(yǎng)。)監(jiān)測結(jié)果保存完好：是()否();采樣方法：正確()不正確();掌握結(jié)果判斷方法：是()否()7病原微生物送檢方法咳痰前漱口，用力咳嗽咳出深部痰液而非唾液，最好取清晨第二口痰詢問近日留痰送檢的2位病人，了解；①醫(yī)務(wù)人員是否告知正確留咳痰標(biāo)本的方法②讓病人敘述留醫(yī)務(wù)人員：掌握()不了解()病人：掌握()不了解()同部位采血，至少2次，采血量8～10ml詢問3名醫(yī)務(wù)人員血培養(yǎng)操作相關(guān)知識(shí)8醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理1.科學(xué)的進(jìn)行重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理通過現(xiàn)場查看、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確定(1)～(10)項(xiàng)目執(zhí)行是否合符要求。(1)重癥監(jiān)護(hù)室：開展各種留置導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管相關(guān)感染的監(jiān)測和定期結(jié)果反饋；符合要求；(3)新生兒病房：制訂并實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制對(duì)高危新生兒有保護(hù)性隔離措施；(4)手術(shù)室：特殊感染如開放性肺結(jié)核、炭疽等的隔離及術(shù)后手術(shù)室的專門消毒制度；(6)急診室：建立預(yù)檢預(yù)診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病，應(yīng)到指定隔離診室診治；(7)消毒供應(yīng)室：有清洗、消毒工作流程；消毒滅菌監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題要有記錄和整改措施；(8)口腔科：口腔拍片過程有感染控制措施；(9)內(nèi)鏡室：內(nèi)鏡及配件的數(shù)量能滿足診療工作需符合要求項(xiàng)：2.實(shí)驗(yàn)室生物安全有實(shí)驗(yàn)室生物安全制度及員工進(jìn)行培訓(xùn)的證明材料；實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志；微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物需按要求進(jìn)行壓力蒸氣消毒后再處理生物安全制度：有()無()員工培訓(xùn)：有()無()門禁開關(guān)：有()無()生物危險(xiǎn)標(biāo)志；有()無()細(xì)菌培養(yǎng)物進(jìn)行壓力蒸氣消毒；有3.放射科：工作人員需了解拍牙片過程的感染控制措施抽查2～3位放射科工作人員詢問：①取牙片時(shí)應(yīng)當(dāng)清潔取用、避免污染②讓患者洗手或戴清潔的手指套③工作人員如需用手指調(diào)整牙片的位置，應(yīng)當(dāng)洗手或戴清潔的手指套④操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)洗手①取牙片時(shí)避免污染：有()無有()無()有()無()④操作結(jié)束后洗手：有()無()4.科學(xué)的進(jìn)行重要部位醫(yī)院感染管理通過現(xiàn)場查看、操作演示(沒有相應(yīng)病人時(shí)，可采用模擬操作)、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確定(1)～(10)項(xiàng)目執(zhí)行是否合符要求。(1)人工氣道患者，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；則及時(shí)更換；(4)對(duì)于擇期手術(shù)病人，如無反指征，術(shù)前應(yīng)洗澡，并使用抗(5)避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法；(6)正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；臟時(shí)，要及時(shí)更換；(9)血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)須及時(shí)更換；(10)對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴(yán)格實(shí)施正確的口腔護(hù)理制度。不符合要求項(xiàng)：9醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范新生兒室或產(chǎn)科、急診科、上述部門醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的情況；查看醫(yī)院感染部門對(duì)臨床科室執(zhí)行(1)重點(diǎn)部門如ICU等須采用非手接觸式水龍頭開關(guān)(腳踏式、肘式或感應(yīng)式等);數(shù)量應(yīng)合適，安裝的位置要方便使用。(2)配備皂液，以避免固體肥皂導(dǎo)致的二次污染；建議使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手(3)ICU床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門診、檢驗(yàn)科采血室、(4)醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人間應(yīng)洗手或手消毒(不論是否換手套);感染管理部門對(duì)各科室執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的依從性應(yīng)有督查和改進(jìn)記錄。1、水龍頭：2、皂液和干手方法：3、速干手消毒液：4、手衛(wèi)生依從性：2.醫(yī)院的隔離工作符合感染控制的要求：對(duì)多重耐藥菌如MRSA、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。制定并實(shí)施保護(hù)性隔離措施。(1)ICU等感染多發(fā)部門檢查對(duì)多重耐藥菌有無隔離制度和措(2)口腔科是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套；(3)內(nèi)鏡消毒人員是否配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防水圍裙；(4)重要部門如血液科、腫瘤科和ICU是否有保護(hù)性隔離措施制度，如器官移植病人、中性粒細(xì)胞減少癥的處置。不符合要求項(xiàng)：3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》:開展醫(yī)療廢物的分類管理；配備并正確使用銳器盒；細(xì)菌培養(yǎng)物、標(biāo)本和菌種等應(yīng)先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)壓力蒸汽滅菌然后按感染性廢物處理；醫(yī)療廢物的暫存和交接符合要求(1)抽查2～4個(gè)部門，檢查醫(yī)療廢物分類(感染性與非感染性)的收集是否合格；(2)抽查2～4個(gè)部門，針頭等損傷性物品是否裝入銳器盒；(3)查微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物是否按要求進(jìn)行壓力蒸氣滅菌；(4)醫(yī)院的醫(yī)療廢物存放地了解存放是否符合要求，交接有無登記。不符合要求項(xiàng)：對(duì)醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒或者滅菌使用中消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛應(yīng)每周監(jiān)測；含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度；2.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。預(yù)真空壓力鍋每鍋每日進(jìn)行B-D測試。生物監(jiān)測至少每月一次；查2處是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄。生物監(jiān)測是否符合要求；3.質(zhì)量改進(jìn)：消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題有分析記錄和改進(jìn)措施；在手術(shù)室和中心消毒供應(yīng)室檢查有無消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施；質(zhì)量改進(jìn)分析：有()無()合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測4.口腔器械：接觸血液或破損粘膜的診療器械如牙縫隙多的器械須加超聲清口腔科現(xiàn)場檢查滅菌器械的種類以及有無配備多酶清洗和超聲不符合處：5.內(nèi)鏡及其配件的消毒符合要求在內(nèi)鏡室和手術(shù)室查看現(xiàn)場和登記本，必要時(shí)采用模擬操作演示、估算消毒時(shí)間(根據(jù)內(nèi)鏡數(shù)量和以往登記本顯示半天檢查的人數(shù))了解消毒是否符合要求：(1)內(nèi)鏡及配件消毒前要認(rèn)真清洗，并采用多酶浸泡；(2)需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛浸泡時(shí)間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌或其他分枝桿菌等患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘：(3)接觸破損粘膜或血液的內(nèi)鏡附件包括活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀等，必須一用一滅菌(首選是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時(shí)):(4)腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡，必須一用一滅菌.不符合項(xiàng)：6.紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測：對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強(qiáng)度。監(jiān)測應(yīng)每半年一次。檢查紫外燈管強(qiáng)度檢測紀(jì)錄：監(jiān)測頻率：半年()未監(jiān)測()其他：1,抗菌藥物分級(jí)管理制度與實(shí)施：分非限制、限制與特殊使用三類進(jìn)行管理；(1)檢查有無具體的分類藥物目錄，和“限制使用”類的醫(yī)生范圍，“特殊使用”類的醫(yī)生名單；(2)隨機(jī)抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內(nèi)；三級(jí)分類目錄：有()無()“限制使用”類醫(yī)生范圍、特殊使用類醫(yī)生范圍：有()無()超范圍使用名單；2,圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施：制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，用藥應(yīng)在切皮前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)期開始，術(shù)后原則上不用，最長應(yīng)少于72小時(shí)；查看有無各科室詳細(xì)的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；在不同科室隨機(jī)抽取術(shù)后時(shí)間超過4天的3例病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術(shù)室使用和術(shù)后用藥超過72小時(shí)(有術(shù)后感染則另抽病歷);有帶藥()、無帶藥()術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)使用：是()3、病原學(xué)檢測：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)做病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；“第1”項(xiàng)中抽取的5份住院病歷中，了解用藥前或開始用藥后48小時(shí)內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)；用藥后有無效果監(jiān)測記微生物室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公每月有耐藥菌變遷監(jiān)測，有無對(duì)常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋員工職業(yè)安全1.重要感染的暴露防護(hù)措施與實(shí)施1)制訂并讓醫(yī)務(wù)人員知道接觸血液或體液的“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施”(抽查詢問醫(yī)生、護(hù)士和工人各1位；