主動(dòng)脈夾層的分型及其治療策略

自動(dòng)脈夾層的分型

及其治療戰(zhàn)略

阜外心血管病醫(yī)院

大血管中心

魏以楨副主任醫(yī)師

weiyizhen@sohu

1819年Laennec自動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1934年Shennan系統(tǒng)描畫形狀學(xué)特點(diǎn)1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景AorticDissection:

Introduction發(fā)病率3/100,000peryear兇險(xiǎn)的疾病早期死亡率1-2%perhour合理的治療---改善生存率早期確診---性命攸關(guān)誤診死亡臨床病癥：不典型病人能夠無高危要素病癥不特異發(fā)病率5－30例/百萬人臺(tái)灣42例/百萬人死亡率StanfordA型夾層背景StanfordB型自動(dòng)脈夾層

生存率背景PathophysiologyofAorticDissection:

IntimalTear+DiseaseoftheAorticMediaMediaIntimaAdventitiaClassificationofAorticDissection:

BasedonInvolvementoftheAscendingAortaDeBakey I II IIIStanford A B62%38%AorticDissection:

30-DayMortalitybyTypeandManagementDaysofFollow-up612182460CumulativeMortality(%)402030A–medicalB-medicalA-surgicalB-surgicalOverall503010HagenPG,etal.JAMA2000;283:897InternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD)我國(guó)自動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)發(fā)病率高青壯年多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)程度有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性自動(dòng)脈夾層合并宏大和廣泛的自動(dòng)脈瘤得到治療后預(yù)期壽命長(zhǎng)于西方國(guó)家背景第一部分StanfordA型自動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型和治療戰(zhàn)略自動(dòng)脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦維護(hù)方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高〔IRAD統(tǒng)計(jì)〕總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層的細(xì)化分型保管竇部的手術(shù)自動(dòng)脈竇部、自動(dòng)脈瓣成形術(shù)保管自動(dòng)脈瓣的根部交換術(shù)(David術(shù)等〕自動(dòng)脈根部交換術(shù)〔Bentall術(shù)等〕StanfordA型夾層的細(xì)化分型A型夾層自動(dòng)脈根部手術(shù)的術(shù)式保管竇部升自動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端手術(shù)自動(dòng)脈竇部、自動(dòng)脈瓣成形術(shù)操作簡(jiǎn)單手術(shù)時(shí)間短并發(fā)癥少術(shù)后無需服用抗凝藥物有二次手術(shù)的能夠性25-45%再發(fā)夾層根部瘤樣擴(kuò)張自動(dòng)脈瓣封鎖不全StanfordA型夾層的細(xì)化分型自動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式(一)保管自動(dòng)脈瓣的根部交換術(shù)(David術(shù)〕徹底切除自動(dòng)脈根部保管自體瓣膜無抗凝相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)操作復(fù)雜StanfordA型夾層細(xì)化分型自動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式(二)自動(dòng)脈根部交換術(shù)〔Bentall術(shù)〕徹底切除自動(dòng)脈根部和瓣膜手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較小術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高長(zhǎng)期抗凝生存質(zhì)量相對(duì)較差StanfordA型夾層細(xì)化分型自動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式(三)A1型：升自動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的交換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層的細(xì)化分型A2型根部中度受累型病理改動(dòng)自動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)自動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度自動(dòng)脈瓣封鎖不全StanfordA型夾層的細(xì)化分型手術(shù)時(shí)機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血妨礙嚴(yán)重自動(dòng)脈瓣封鎖不全—急性左心衰竭手術(shù)方式自動(dòng)脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有自動(dòng)脈瓣封鎖不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A2型根部中度受累型StanfordA型夾層的細(xì)化分型A2型根部成形StanfordA型夾層的細(xì)化分型StanfordA型夾層的細(xì)化分型David手術(shù)〔A2型〕病理改動(dòng)竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界構(gòu)造破壞有嚴(yán)重自動(dòng)脈瓣封鎖不全A3型根部重度受累型StanfordA型夾層的細(xì)化分型手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血妨礙嚴(yán)重自動(dòng)脈瓣封鎖不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小需長(zhǎng)期抗凝生存質(zhì)量相對(duì)較差A(yù)3型根部重度受累型StanfordA型夾層的細(xì)化分型A3型—自動(dòng)脈根部交換術(shù)StanfordA型夾層的細(xì)化分型支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層的細(xì)化分型StanfordA型夾層的細(xì)化分型全弓交換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后StanfordA型夾層的細(xì)化分型S型—部分弓部交換支架象鼻技術(shù)CABD第二部分StanfordB型自動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型和治療戰(zhàn)略傳統(tǒng)治療戰(zhàn)略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想10年生存率30–55%新技術(shù)運(yùn)用改動(dòng)治療戰(zhàn)略介入治療---雜交技術(shù)StanfordB型夾層研討背景如何改善B型夾層預(yù)后積極的干涉治療急性期治療戰(zhàn)略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征方法StanfordB型夾層研討背景降自動(dòng)脈的擴(kuò)張程度自動(dòng)脈弓部有無受累StanfordB型夾層的細(xì)化分型分型根據(jù)細(xì)化分型的意義〔1〕—確定治療手段B1S型介入治療其他手術(shù)治療StanfordB型夾層的細(xì)化分型術(shù)前術(shù)后臨床意義〔2〕—選擇手術(shù)方法B1型部分胸降自動(dòng)脈交換術(shù)部分胸降自動(dòng)脈交換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2型部分胸降自動(dòng)脈交換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降自動(dòng)脈交換術(shù)B3型全胸降自動(dòng)脈及腹自動(dòng)脈交換術(shù)StanfordB型夾層的細(xì)化分型部分胸降自動(dòng)脈交換術(shù)StanfordB型夾層的細(xì)化分型部分胸降自動(dòng)脈交換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型StanfordB型夾層的細(xì)化分型B2型—全胸降自動(dòng)脈交換術(shù)B3型—胸腹自動(dòng)脈交換術(shù)StanfordB型夾層的細(xì)化分型雜交技術(shù)---Hybrid未來心血管外科的開展方向雜交手術(shù)間CourtesyofMikeDake,M