臨床麻醉學(xué)課件

緒論

醫(yī)技科室、臨床三級學(xué)科、臨床二級學(xué)科由單一臨床麻醉逐漸發(fā)展成為臨床麻醉、重癥監(jiān)測、生命復(fù)蘇、疼痛診療、體外迴圈等學(xué)科涵蓋的的綜合臨床二級學(xué)科。麻醉學(xué)科發(fā)展的三個平臺在大型綜合性醫(yī)院，麻醉科已成為規(guī)模較大的臨床科室。新型藥物的研發(fā)、醫(yī)療設(shè)備的更新、資訊技術(shù)的應(yīng)用為麻醉學(xué)科的建設(shè)提供發(fā)展平臺運(yùn)用各種麻醉藥物及技術(shù)，提供手術(shù)的必要條件，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉鬆弛、抑制不良反射等，即“麻醉”；運(yùn)用各種監(jiān)測儀器和技術(shù)，掌握患者術(shù)中生命體征及病情變化，即“監(jiān)測”；臨床麻醉學(xué)運(yùn)用各種藥物與方法，維護(hù)患者各項生理機(jī)能，包括迴圈、呼吸、內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定，即“治療”；預(yù)防和處理麻醉與手術(shù)中發(fā)生的各種醫(yī)療意外和突發(fā)事件，即“復(fù)蘇”

臨床麻醉學(xué)=麻醉+監(jiān)測+治療+急救與復(fù)蘇是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的結(jié)果和要求著眼於全身各個臟器病理生理的關(guān)聯(lián)借助各種先進(jìn)的儀器設(shè)備支持器官功能監(jiān)測、判斷、治療、挽救病人生命

封閉式管理的ICU；多器官功能支持（MOST)

綜合性ICU與專科性ICU並存麻醉學(xué)科的特點(diǎn)高風(fēng)險高端設(shè)備雲(yún)集,工作場所現(xiàn)代人員眾多,青年專家肩負(fù)重任,年輕而富有活力突發(fā)事件多,工作相對被動工作負(fù)荷與精神壓力較大與眾多科室協(xié)同作戰(zhàn),是制約相關(guān)手術(shù)科室的”瓶頸”知識面涵蓋領(lǐng)域廣,常常做”無名英雄”麻醉的基本概念（一）麻醉（anesthesia）原意是指感覺或知覺的喪失，其後則指可使病人在接受手術(shù)或者有創(chuàng)操作時不感到疼痛和不適的狀態(tài)。從19世紀(jì)40年代，約經(jīng)歷了近100年的發(fā)展歷程(第一階段)（二）臨床麻醉（clinicalanesthesiology)從麻醉術(shù)迅速向麻醉學(xué)發(fā)展的階段。(第二階段)（三）麻醉與危重病醫(yī)學(xué)（anesthesiologyandcriticalcaremedicine）20世紀(jì)50年代至今，成為臨床醫(yī)學(xué)中一個重要的二級學(xué)科(第三階段)第一節(jié)麻醉學(xué)的發(fā)展簡史

（瞭解）中國古代臨床麻醉的發(fā)展針刺鎮(zhèn)痛——扁雀《內(nèi)經(jīng)》、《史記》麻沸散——華佗（後漢）洋金花、草烏、鬧養(yǎng)花等——唐、宋、明、清罌栗、古柯葉、莨菪酒精、放血、壓迫神經(jīng)幹冷敷（扁鵲）

近代麻醉學(xué)發(fā)展的三個重要階段麻醉：19世紀(jì)40年代算起，近100年的發(fā)展歷程。臨床麻醉學(xué)（clinicalanesthesiology）：初步形成臨床麻醉學(xué)的五大組成。麻醉與危重病醫(yī)學(xué)（anesthesiologyandcriticalcaremedicine）：從20世紀(jì)50年代末至今，一次作用要的飛躍，特別是近30餘年的發(fā)展。現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展

1846年美國康涅狄格州哈特福德市牙醫(yī)Morton於麻省總醫(yī)院施行乙醚吸入麻醉1934年箭毒應(yīng)用於臨床1934年Lundy用硫噴妥鈉作為乙醚吸入麻醉的誘導(dǎo)吸入麻醉靜脈麻醉肌松藥WilliamMortonandtheFistSuccessfulDemonstrationofAnaesthesiaJohnSnow,thefirstanesthesiologist

（1846）WilliamT.Morton（1919～1868）——公開演示乙醚麻醉（1846年10月16日）

MachineofInhalationalanesthesiain1847Facemask(1847)氟烷類吸入麻醉劑：1956年——氟烷(halothane)

1959年——甲氧氟烷(methoxyflurane)1972年——安氟醚(enflurane)

1981年——異氟醚(isoflurane)

1990年——七氟醚(sevoflurane)

1992年——地氟醚(desflurane)Historyofinhalation靜脈麻醉藥環(huán)己巴比妥——1932

硫噴妥鈉(thiopentalsodium)——1934

甲乙炔巴比妥（美索比妥，methohexital）——1957

地西泮（diazepam)——1965

氯胺酮(ketamine)——1970

依託咪酯(etomidate)——1972

咪達(dá)唑侖(midazolam)——1976

丙泊酚(propofol)——1983麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)——1803

呱替定（度冷丁，dolantin)——1939

芬太尼（fentanyl）——1960

舒芬太尼(sufentanil)——1974

阿芬太尼(alfentanil)——1976

瑞芬太尼（remifentanil）——1991肌松藥筒箭毒堿（tubocurarine）——1942加拉碘胺（三碘季銨酚，gallamine）——1948氨醯膽鹼（hoxacarbocholine）琥珀膽鹼（succinylcholin，scoline)——1949潘庫溴銨(巴活龍，pancuronium)阿曲庫銨(卡肌寧，atracurium)維庫溴銨(vecuronium)米庫氯銨(mivacurium)羅庫溴銨(rocuronium)順式阿曲庫銨（cisatracurium）局部麻醉藥可卡因（cocaine）——1884（carlkoller）普魯卡因（procaine）——1904丁卡因（dicaine，tetracaine)——1932利多卡因（lidocaine）——1943氯普魯卡因（chloroprocaine)——1955甲呱卡因(mepivacaine)——1957丙胺卡因(prilocaine)——1960布比卡因(bupivacaine)——1963依替卡因（etidocaine）——1972羅呱卡因（ropivacaine）——1995左旋布比卡因（levobupivacaine）

Localanesthetics

1884：Cocaineasophthalmicanesthesia,nerveblock1885：Epiduralanesthesia1898:Spinalanesthesia1901：Caudalanesthesia1905：Procaine1930：Dibucaine1932：Dicaine1943：Lidocaine1963:bupivacaine1996:ropivacaineMorenew:levobupivacaine加強(qiáng)麻醉前評估和準(zhǔn)備工作，麻醉選擇加強(qiáng)監(jiān)測，特別是無創(chuàng)微創(chuàng)手段提高麻醉醫(yī)師的素質(zhì)上世紀(jì)80年代以來臨床麻醉學(xué)的特點(diǎn)及發(fā)展美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）提出麻醉中五個基本監(jiān)測手段：動靜脈血壓心電圖脈搏氧飽和度呼氣末CO2分壓體溫其他監(jiān)測:

肌松藥監(jiān)測（TOF）麻醉深度監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS），聽覺誘化電位（auditoryevokedpotentials，AEP）麻醉藥濃度監(jiān)測心排血量監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測血?dú)夥治鏊娖胶獾诙?jié)麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)和範(fàn)圍（掌握）ContentsHistoryandRiskPreoprativeProceduresPreoperativeManagementManagementofAnesthesiaPostoperativeProceduresAmbulatorySurgeryComplicationsRisksofPersonnel（一）臨床麻醉學(xué)(ClinicalAnesthesiology)（二）急救與復(fù)蘇（三）危重病醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine）（四）疼痛治療及機(jī)制的研究（五）其他任務(wù)臨床麻醉學(xué)ClinicalAnesthesiology

（包括手術(shù)室內(nèi)和外的各種手術(shù)和診療操作）無痛減少不良反射及應(yīng)激反應(yīng)良好的手術(shù)條件PACU或RR中的調(diào)控儘量小的心理影響急救與復(fù)蘇麻醉醫(yī)師有較為豐富的心肺復(fù)蘇技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師有豐富的氣道建立和管理的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)多科共同協(xié)作為佳危重病醫(yī)學(xué)

criticalcaremedicine

重癥監(jiān)測治療病室（IntensiveCareUnit，ICU）麻醉醫(yī)師：

監(jiān)測、觀察病人細(xì)緻、及時搶救和復(fù)蘇病人的經(jīng)驗(yàn)較為嫺熟的氣道和迴圈操作和管理的技術(shù)應(yīng)用強(qiáng)效快作用藥物具備對突發(fā)的生理紊亂有快速診斷和處理的能力疼痛治療及機(jī)制的研究麻醉醫(yī)師：熟悉麻醉學(xué)的各種鎮(zhèn)痛技術(shù)熟悉各種鎮(zhèn)痛藥物的使用包括：術(shù)後鎮(zhèn)痛慢性疼痛治療癌性鎮(zhèn)痛其他任務(wù)休克治療呼吸支持體外迴圈灌注輸血高壓氧治療戒毒血透第三節(jié)如何學(xué)好麻醉學(xué)端正學(xué)習(xí)和工作態(tài)度不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取醫(yī)學(xué)知識（基礎(chǔ)和臨床）基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合理論與實(shí)踐相結(jié)合從臨床實(shí)踐中提出問題第四節(jié)麻醉的分類（瞭解）麻醉方法分類全身麻醉：將麻醉藥通過吸人、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制者稱全身麻醉.

局部麻醉：將麻醉藥通過注射使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)幹以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢阻滯者稱局部麻醉.麻醉方法作用部位

全身麻醉吸入麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈麻醉同上肌肉麻醉同上直腸麻醉同上

麻醉方法作用部位

椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)硬脊膜外隙阻滯硬膜外腔脊神經(jīng)局部麻醉表面麻醉粘膜、皮膚局部浸潤麻醉神經(jīng)末梢區(qū)域阻滯神經(jīng)末梢、神經(jīng)幹周圍神經(jīng)阻滯神經(jīng)幹、坐、節(jié)靜脈局部麻醉神經(jīng)幹、神經(jīng)末梢

其他麻醉名稱

全憑靜脈麻醉複合麻醉（平衡麻醉，balancedanesthesia）靜吸複合麻醉腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合麻醉（combinedanesthesia）基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesiaornarcosis）氣管內(nèi)麻醉（endotrachealanesthesia）特殊麻醉控制性降壓麻醉全身低溫麻醉SubspecialtyofanesthesiologyCardiacsurgeryVascularsurgeryThoracicsurgeryNeurosurgicalanesthesiaOrgantransplantationPediatricsurgeryObstetricanesthesiaAndothersProcedureofclinicalanesthesiaPre-opeprepareintroductionSpecialmonitoringMaintainPACU課堂小結(jié)第一章緒論第一節(jié)麻醉學(xué)發(fā)展簡史一、古代臨床麻醉的發(fā)展包括國內(nèi)和國外二、現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展三、上世紀(jì)80年代以來臨床麻醉學(xué)的特點(diǎn)及發(fā)展方向第二節(jié)麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及範(fàn)圍一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測治療四、疼痛治療及其機(jī)制的研究五、其他第三節(jié)如何學(xué)好麻醉學(xué)第四節(jié)麻醉的分類思考題麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)是什麼？範(fàn)圍包括什麼？麻醉前對病情的評估

第一節(jié)麻醉前檢診（訪視）麻醉前檢診的重要性其他並存病或某些特殊情況；病人的精神狀態(tài)；應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)前檢診和評估；進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合於病人的麻醉方案。提高安全性、減少併發(fā)癥、加速病人康復(fù)、縮短住院日期、降低醫(yī)療費(fèi)用。獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況制定合適的麻醉方案；指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任；和手術(shù)醫(yī)師溝通，取得共識。麻醉前檢診的目的麻醉前檢診的基本內(nèi)容詢問病史；全面查體；復(fù)習(xí)病歷及輔助檢查結(jié)果；瞭解病人思想狀況，並取得病人合作和信任，交待禁食要求，並完成家屬簽字。麻醉前檢診的基本內(nèi)容ASA評分（掌握）：

1級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什麼風(fēng)險；

2級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對—般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較?。?/p>

3級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償範(fàn)圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險；4級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險很大；

5級：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險。*“急”（E）類：系急診手術(shù)

ASAclassificationofphysicalstatusⅠAnormal,healthypersonⅡApatientwithamildsystemicdiseaseⅢApatientwithaseveresystemicdiseasethatlimitsactivitybutisnotincapacitatingⅣApatientwithanincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolifeⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvivefor24hourswithorwithoutsurgeryEEmergencysurgeryPhysicalstatusisnotasynoymofrisk.Therehavebeenattemptstoanalysetherelationshipofthem.

第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

全身情況發(fā)育、體重、營養(yǎng)；Broca指數(shù)、體重指數(shù)（BMI）；

肥胖和體重過輕病人；對貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正；急性炎癥；基礎(chǔ)代謝率。呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染；慢性呼吸系統(tǒng)感染；慢性阻塞性肺??；肺結(jié)核(特別是空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴(kuò)張癥；哮喘。呼吸系統(tǒng)功能評定（掌握）肺功能：肺功能的評估可為術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)後的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。肺活量<60%、通氣儲量<70%、第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEVl.0/FVC%）＜60%或50%，術(shù)後有發(fā)生呼吸功能不全的可能。動脈血?dú)夥治?可用以瞭解病人的肺通氣功能和換氣功能。麻醉醫(yī)師還應(yīng)熟悉一些簡易的床旁測試病人肺功能的方法：（1）屏氣試驗(yàn)（憋氣試驗(yàn)）（2）吹氣試驗(yàn)（3）吹火柴試驗(yàn)（4）呼吸困難程度

體格檢查提示氣道處理困難的體征面罩通氣困難的體征面、頸、胸部損傷頭頸部情況Mallampati氣道分級氣道的評估（airwayevaluation）

心、血管系統(tǒng)一心功能測定（掌握）心血管功能正常或基本正常非紫紺或紫紺型先天性心臟病心臟瓣膜病冠心病心肌病或大血管疾病有的需進(jìn)行心臟、大血管手術(shù)有的需行非心臟手術(shù)同為心臟病，其嚴(yán)重程度不同，對麻醉和手術(shù)的耐受也各異。

表2－2

心功能分級及其意義級別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級＞30s

能耐受日常體力活動，活動後無心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ級20~30s

對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如正確處理、適宜，耐受較好Ⅲ級10~20s

輕度或一般體力活動後有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ級＜10s

不能耐受如何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)

Godman

等估計非心臟手術(shù)危險性因素和計分方法病人術(shù)前有充血性心衰體征（11分）6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死（10分）室性早搏＞5/分鐘（7分）非竇性心律或房性早搏（7分）年齡＞70歲（5分）急癥手術(shù)（4分）主動脈瓣顯著狹窄（3分）胸腹腔或主動脈手術(shù)（3分）全身情況差（3分）累計53分Ⅰ——0~5分Ⅱ——6~12分Ⅲ——13~25分，手術(shù)危險性較大Ⅳ——≥26分，手術(shù)危險性極大二心律失常竇性心律不齊

多見於兒童，一般無臨床重要性老年人則可能與冠心病有關(guān)竇性心動過緩

迷走神經(jīng)張力過高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強(qiáng)心苷類藥)

竇性心動過速

精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等室上速

無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物房早

一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早

一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RonT：病理、治療陳發(fā)性室性心動過速：病理房顫

風(fēng)心、冠心、高心、肺心等，室律應(yīng)控制<100次/分右束支傳導(dǎo)阻滯

多屬良性左束支傳導(dǎo)阻滯高心、冠心、風(fēng)心等雙分支傳到阻滯

右束支+左前分支：多見右束支+左後分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準(zhǔn)備房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度不影響麻醉

Ⅱ度Ⅰ型多見，少癥狀

Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準(zhǔn)備

Ⅲ度器質(zhì)性、血流動力學(xué)紊亂、阿斯綜合征，起博準(zhǔn)備

Ⅳ度裝起博器或起博準(zhǔn)備

三高血壓

原發(fā)性高血壓(高血壓病)；繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細(xì)胞瘤；麻醉危險性主要決定於重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度；高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制後進(jìn)行。

四其他

心肌梗死心絞痛肥厚性心肌病近期（2個月）有心衰肝髒手術(shù)對肝功能影響比麻醉更顯著；重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等徵象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)；肝病急性期。除急癥外禁忌手術(shù)。

肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高→迷走神經(jīng)的張力↑→有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時的膽心反射，嚴(yán)重時可致心臟停搏；黃疽病人術(shù)後也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等）的降解和消除速率減慢，藥物時效延長。在血漿白蛋白水準(zhǔn)低下時藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應(yīng)或高敏反應(yīng)（hypersusceptibility）腎髒一評估麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害；間接影響：主要是血流動力學(xué)的影響。二腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率約降低一半血尿素氮（BUN）尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)三腎的排泄腎是最重要的排泄器官；有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性；麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌鬆弛藥、強(qiáng)心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認(rèn)真的考慮，否則便有可能因?yàn)樗幬锘颍ê停┢浣到猱a(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴(yán)重副作用。四腎功能衰竭的麻醉考慮對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，但血透後仍可手術(shù)；慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時，儘量在局麻或部位麻醉下施行手術(shù)；腎移植手術(shù)後的病人需行其他手術(shù)時，應(yīng)重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用。內(nèi)分泌系統(tǒng)一甲狀腺疾?。卓海?/p>

甲狀腺功能情況對氣道的影響二糖尿病類型和血糖水準(zhǔn)血管（包括微小血管）病變其他併發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染三胰島素瘤四腎上腺皮質(zhì)醇增多癥五嗜鉻細(xì)胞瘤六婦女經(jīng)期間中樞神經(jīng)系統(tǒng)

神志狀態(tài)；顱內(nèi)高壓；

Glasgow昏迷標(biāo)準(zhǔn)；驚厥、錐體外系綜合征、神經(jīng)衰弱病史。

胃腸道飽胃病人或胃腸脹滿；術(shù)前應(yīng)瞭解、治療、和糾正，營養(yǎng)不良和(或)水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)；胃腸外營養(yǎng)病人。

水、電解質(zhì)和酸堿平衡瞭解水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)；分析原因或潛在病情；電解質(zhì)與電解質(zhì)、電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系；慢性的電解質(zhì)異常，不能操之過急。

血液病異常出血有先天性、後天性。著重瞭解病人異常出血的情況、凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，明確出血的原因及並存癥，以便在術(shù)前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜肝功能不全維生素K缺乏所致的凝血因數(shù)缺乏血友?。仔停┑鹊谌?jié)麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素三者是辨證的消長關(guān)係病人病情方面手術(shù)因素麻醉因素手術(shù)因素生命重要器官的手術(shù)急癥手術(shù)失血量大的手術(shù)對生理功能干擾劇烈的手術(shù)新開展的複雜手術(shù)臨時改變術(shù)式等

麻醉因素麻醉前評估失誤臨時改變麻醉方式急癥手術(shù)的麻醉麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水準(zhǔn)缺乏對必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障第四節(jié)對麻醉前治療用藥的評估

抗高血壓藥

弄清病人術(shù)前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用；對於已使用抗高血壓藥的病人，目前一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥。腎上腺素受體阻滯藥α1-腎上腺素受體阻滯藥

嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象β-腎上腺素受體阻滯藥

降低氧需、心率等一般均不主張於麻醉前停用β-受體阻滯藥單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑鬱藥服用單胺氧化酶抑制藥（MAOIS）者，必須於術(shù)前2～3周即行停藥。急癥手術(shù)只宜於部位麻醉下進(jìn)行。用藥要很慎重。服用三環(huán)類抗抑鬱藥者，術(shù)前也最好能停藥2周以上。課堂小結(jié)第二章麻醉前對病情的評估第一節(jié)麻醉前檢診（訪視）一、麻醉前檢診（訪視）的重要性二、麻醉前檢診的目的三、麻醉前檢診的基本內(nèi)容第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診一、全身情況二、呼吸系統(tǒng)三、心、血管系統(tǒng)四、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、水、電解質(zhì)和酸堿平衡和血液病第三節(jié)麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素手術(shù)方面的風(fēng)險因素和麻醉本身的風(fēng)險因素第四節(jié)對麻醉前治療用藥的評估一、抗高血壓藥二、腎上腺素受體阻滯藥三、單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑鬱藥重點(diǎn)：1.ASA分級；2.要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評價方法及內(nèi)容。難點(diǎn):

1.ASA分級的掌握並正確應(yīng)用；2.麻醉前治療用藥的評估。思考題簡述麻醉前訪視病人的重要性?對氣道的評估一般包括哪些?簡述ASA分級。手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查有哪些？對一位55歲女病人，體重67kg，血壓180/100mmhg，ECG示竇性心律，輕度左室肥厚，心肺功能正常，血常規(guī)及出凝血功能正常，肝腎功能正常，計畫施行擇期膽囊切除術(shù)，高血壓未經(jīng)正規(guī)治療，請判斷其ASA分級？麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥

（Preanaestheticpreparationsand

Premedication

）

第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)TheprincipalgoalsofPreoperativeMedicationTorelieveanxietyandprovidesedation;Toinduceamnesia;Todecreasesecretionofsalivaandgastricjuices;ToelevatethegastricPH;Topreventallergicreactionstoanestheticdrugs.Tasksofpreanastheticpreparation：Thepatient’sphysicalconditionandpsychologicalaspectshouldbewellprepared.Toprescribesuitablepremedication.

Tokeeptheanesthesiaequipments,monitoringinstrumentsanddrugs(includingthoseforemergencyuse)inworkingorder,andadequatesuppliesforallpossibleemergencyproceduresathand.

第二節(jié)病人體格與精神方面的準(zhǔn)備一、體格方面的準(zhǔn)備改善病人的營養(yǎng)狀況；糾正紊亂的生理功能與治療並存癥；及時停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物；嚴(yán)格執(zhí)行臨麻醉前的禁食、禁飲；其他的一般準(zhǔn)備（體位、腸道、膀胱）；對急癥手術(shù)病人的準(zhǔn)備。二、精神方面的準(zhǔn)備解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮；增強(qiáng)病人對戰(zhàn)勝疾病的信心；病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。第三節(jié)麻醉選擇的原則

總的原則是要在能夠滿足手術(shù)要求的前提下儘量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。

一、病人的情況年齡擬手術(shù)治療的疾病並存癥及其嚴(yán)重程度重要臟器功能情緒與合作程度肥胖程度病人意願二、手術(shù)方面手術(shù)部位手術(shù)方式術(shù)者的特殊要求技術(shù)水準(zhǔn)三、麻醉方面麻醉者的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)麻醉者經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣麻醉設(shè)備和藥品方面的條件更重要的是麻醉管理第四節(jié)麻醉前用藥

（掌握）Theobjectivesofpremedicationareto:

Allayanxietyandfear；Reducesecretions；Enhancethehypnoticeffectofgenaralanestheticagents；Reducepostoperativenauseaandvomitting；Produceamnesia；ReducethevolumeandincreasethePHofgastriccontents；Attenuatevagalreflexes；Attenuatesympathoadrenalresponses；Provideanalgesia.二、常用藥物（一）鎮(zhèn)靜安定藥（tranquillizers,sedatives）

1．苯二氮卓類（benzodiazepines）

具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用；中樞性肌肉鬆弛作用；

順行性遺忘作用；不具鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉藥的作用；劑量過大或靜脈注射過快可引起明顯的呼吸、迴圈抑制作用。

（1）地西泮（diazepam，安定）

成人5-l0mg或0.1-0.15mg/kg於誘導(dǎo)前l(fā)h口服，不宜肌注。（2）氟硝西泮（flunitrazepam，氟硝安定）

成人1-2mg於誘導(dǎo)前l(fā)h口服。（3）咪達(dá)唑侖（midazolam，速眠安）

0.05-0.1mg/kg於誘導(dǎo)前1h肌肉注射。

2．丁醯苯類（butyrophenones）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、安定、解焦慮和制吐作用；對心肌收縮力無影響；有輕度的α-腎上腺素受體阻滯作用；靜脈用藥時可致輕度血壓下降，在低血容量者則降壓顯著；可出現(xiàn)錐體外系癥狀。（1）氟呱利多（droperido）

麻醉前用藥:成人一般用2.5-5mg肌注氟芬合劑:氟呱利多與芬太尼按50：1的比例混合（如氟呱利多5mg與芬太尼0.1mg混合）組成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛液,商品名英諾佛（Innovar）。3．吩噻嗪類（phenothiazines）

（1）異丙嗪（promethazine）:商品名非那根（Phenergan）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗吐作用和抗組胺作用（用於抗過敏性疾?。?；成人劑量為25-50mg於麻醉前l(fā)h肌注，一般用25mg；少數(shù)病人用藥後可出現(xiàn)譫妄；度非合劑:異丙嗪與呱替啶配成。（二）催眠藥（hypnotics）

主要為巴比妥類藥；有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用；常用於預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)；苯巴比妥鈉1-2mg／kg術(shù)前1h肌注。（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥(中樞鎮(zhèn)痛藥)

（narcoicanalgesics,narcotics）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能提高痛閾，有的還有明顯的鎮(zhèn)靜作用。與全身麻醉藥有協(xié)同作用，也可作為輔助藥改善其他麻醉的效果，或用於術(shù)後鎮(zhèn)痛。缺點(diǎn)是可引起血壓下降和呼吸抑制，有時還出現(xiàn)噁心、嘔吐。呼吸抑制的程度與劑量有關(guān)，低血容量、衰弱、老年病人血壓下降較為顯著。用於麻醉前用藥者均為阿片受體激動藥。1.嗎啡（morphine）

0.lmg/kg於麻醉前l(fā)h肌注。用於心臟瓣膜病人建議用0.05-0.07mg/kg。2.呱替啶（pethidine）或稱度冷?。╠olantin）

常用劑量為0.6-1.2mg/kg，一般用lmg/kg於麻醉前l(fā)h肌注。（四）抗膽鹼（anticholinergics）

為M膽鹼受體阻滯藥。能阻滯節(jié)後膽鹼能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽鹼受體，抑制多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射。應(yīng)該根據(jù)具體情況選用。1阿托品（atropine）在抑制迷走神經(jīng)的作用方面，強(qiáng)於東莨菪堿。2東莨菪堿（scopolamine）在擴(kuò)瞳、抑制腺體分泌和中樞性鎮(zhèn)靜作用方面，強(qiáng)於阿托品；在心髒病病人需用抗膽鹼藥時一般均用東莨菪堿而不用阿托品。兩藥均忌用於青光眼病人，東莨菪堿尤甚。如在某些特殊情況下必須用阿托品時，可先在病人結(jié)合膜囊內(nèi)滴入毛果蕓香堿（pilocarpine），然後再靜脈注入很小量阿托品。（五）H2-組胺受體拮抗藥為可逆性、競爭性H2組胺受體拮抗劑；能抑制組胺、胃泌素和M-膽鹼受體激動劑所起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中[H+]下降。三、麻醉前用藥的基本原則（一）麻醉前用藥的確定1．病人情況精神狀態(tài)有無疼痛過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況並存癥的用藥2．?dāng)M用的麻醉方法和麻醉藥

各種麻醉方法的特點(diǎn)麻醉藥的藥理特點(diǎn)（二）適當(dāng)增減麻醉前用藥劑量的一些考慮

1．需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；1歲以下嬰兒一般不用。2．需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

3．禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。對臨產(chǎn)婦最好不用，如必須用，應(yīng)考慮胎兒的娩出時間，用呱替啶以在胎兒娩出前l(fā)h以內(nèi)或4h以上為宜。嗎啡禁用於臨產(chǎn)婦。4．抗膽鹼藥劑量直較大者：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位阻滯者不一定用），或病人原有心動過緩（用阿托品），或需借助於東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大。

5．宜不用或少用抗膽鹼藥者：病人有心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽鹼藥，以用東莨菪堿為宜。

6．多種麻醉前用藥複合應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)藥物的作用相應(yīng)前減劑量。7．對於急癥病人，必要時以經(jīng)靜脈小量用藥為宜。第五節(jié)麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查全身麻醉的設(shè)備用具：適用的麻醉機(jī)及相應(yīng)氣源氣管內(nèi)插管用具，吸引用具及吸引管不同粗細(xì)的動、靜脈穿刺用套管針

各種輸液用的液體聽診器，監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等的裝置或監(jiān)測儀常用的麻醉藥和肌鬆弛藥心血管藥物和其他急救用藥等（1）氣源的檢查氧氣管道——藍(lán)色

N2O管道——灰色壓縮空氣管道——黃色

（2）麻醉機(jī)的檢查

開啟氧氣後，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關(guān)是否失靈？如也使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子活動情況。檢查報警裝置，特別是低氧報警裝置是否工作正常。麻醉機(jī)上的呼吸器能否正常工作？鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鑽石灰？該鈉石灰是否有效？揮發(fā)器內(nèi)是否已裝人相應(yīng)的麻醉藥？揮發(fā)器開關(guān)是否置於關(guān)閉位？可試行撥開開關(guān)，吸入微量以檢驗(yàn)其濃度差別。麻醉機(jī)與病人氣管導(dǎo)管相銜接的接頭是否合用或是否缺如？

（3）氣管插管用具和藥品等的檢查應(yīng)檢查必要的用具是否齊備。用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標(biāo)籤並集中放好？急救藥品是否已備好？如系作椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查麻醉包（盒）消毒的可靠性。（4）監(jiān)測儀器的檢查對麻醉中擬應(yīng)用的監(jiān)測儀或裝置，應(yīng)檢查其能否正常工作。特別應(yīng)注意檢查電除顫器是否處於正常的備用狀態(tài)。第六節(jié)病人入手術(shù)室後的復(fù)核以友善關(guān)心的態(tài)度問候病人，詢問昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來月經(jīng)等）。逐項檢查、詢問姓名、擬施手術(shù)。禁食情況。麻醉前用藥是否已執(zhí)行及給藥時間。觀察麻醉前用藥效果。瞭解最新的化驗(yàn)結(jié)果特別是訪機(jī)時建議檢查的化驗(yàn)專案，血型化驗(yàn)單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況。對義齒是否已取出。指甲染色和唇膏是否已揩拭乾淨(jìng)。瞭解皮膚準(zhǔn)備是否合乎要求。貴重飾物和手錶等是否均已取下。監(jiān)測各項重要生理指標(biāo)及心電圖。建立好靜脈輸液通道並開始輸液。課堂小結(jié)第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)第二節(jié)病人體格和精神方面的準(zhǔn)備一、體格方面的準(zhǔn)備二、精神方面的準(zhǔn)備第三節(jié)麻醉選擇的原則第四節(jié)麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的二、常用藥物

1.鎮(zhèn)靜安定藥

2.催眠藥

3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥

4.H2-組胺受體拮抗藥三、麻醉前用藥的基本原則第五節(jié)麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查第六節(jié)病人入手術(shù)室後的複合

重點(diǎn)1.麻醉前病人體格和精神方面準(zhǔn)備的基本內(nèi)容。2.麻醉前用藥的目的、種類和基本原則。

難點(diǎn)

麻醉選擇的原則。必須掌握麻醉前禁飲、禁食的目的和原則及常用的麻醉前用藥有哪些。思考題簡述麻醉前用藥的目的?麻醉前禁飲、禁食的目的和原則是什麼?常用的麻醉前用藥有哪些？患兒女，2歲，體重11Kg。診斷腹部皮下血管瘤，擬行血管瘤切除術(shù)。討論：1.應(yīng)該選擇何種麻醉方法？2.如何進(jìn)行麻醉前禁飲、禁食？3.如何給術(shù)前用藥？

氣管及支氣管內(nèi)插管

概念

氣管內(nèi)插管是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特製的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管。適應(yīng)癥危重病人急救與復(fù)蘇全身麻醉（氣管內(nèi)麻醉）呼吸治療

IndicationsforEndotraohealIntubationToprovideapatentairway;Topreventaspirationofgastriccontents;Toprovidetrachealorbronchialsuctioning;Tofacilitatepositivepressureventilation;Toprovideadequateventilation.WhenthepositionisotherthansupineWhenventilationisnotsufficientWhendiseaseoftheairwayispresent第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前檢查和評估：氣道預(yù)測病史：喉鳴音、打鼾、放療、氣管、有無麻醉時困難插管史、Down、PierreRobin和goldenhar等綜合癥一般檢查：外貌、體形、下頜牙齒異常特殊檢查1、張口度：

4~5cm（3橫指）為正常;＜2.5cm(＜2橫指)妨礙喉鏡置入。1度張口困難；1.2~2.0cm(1橫指)。2度張口困難；＜1cm。3度張口困難。2、甲頦距離：

指下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離。正常6cm以上如＜6cm(＜3橫指)，插管可能會遇到困難。3、頭頸活動度

寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動度:關(guān)係到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊。正常頭頸伸曲範(fàn)圍在165°～90°。如頭後伸＜80°

即可使插管操作困難。4、舌咽相對大小

Mallampati

氣道分級

1級：可見咽峽弓、軟齶和懸雍垂。

2級：可見咽峽弓和軟齶，但懸雍垂被舌根掩蓋。

3級：僅可見軟齶。此級病人預(yù)示有插管困難。

4級:只能看見硬齶(3、4級提示插管困難)Mallampati氣道分級5

喉鏡暴露分級：

Cormack-lehane分級:Ⅰ級能完全暴露聲門；Ⅱ級能看到杓狀軟骨（聲門入口後壁）和後半部分聲門；Ⅲ級僅能看到會厭；Ⅳ看不到會厭。Ⅰ、Ⅱ級插管容易，Ⅲ級插管難度明顯增加，Ⅳ級插管困難。喉鏡暴露分級：

Cormack-lehane分級最為常用二、氣管插管用具及準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管（EndotrachealIntubation）內(nèi)徑(ID)標(biāo)號

成人管號：男性—8.0mm，約22cm

女性—7.5mm，約21cm

小兒管號ID=歲/4＋4(mm)

小兒深度=年齡/2＋12(cm)Equipmentsendotrachealtubelaryngoscopestyletbiteblockoxygensourcebagmask小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式F=年齡＋18

或ID=歲/4＋4

雙腔支氣管的種類：卡倫（Carlens）雙腔管懷特（White）雙腔導(dǎo)管現(xiàn)常用的Robertshaw雙腔管

套囊(cuff)或塞布作用——防漏套囊的分類及特點(diǎn)低容高壓套囊高容低壓套囊

麻醉喉鏡1組成：喉鏡柄喉鏡片2兩種喉鏡片的優(yōu)缺點(diǎn)直喉鏡片：需挑起會厭，刺激大，操作稍困難；聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助。彎喉鏡片：沿舌背置入會厭穀，不刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣，易於操作；但聲門有時顯露不全，插管時需用管芯輔助。目前使用最廣。彎喉鏡片及直喉鏡片

纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡是由光導(dǎo)纖維製成的細(xì)長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱喉鏡。常用於氣管內(nèi)插管困難時引導(dǎo)氣管插管。其他插管用具：1、銜接管2、導(dǎo)管芯3、插管鉗4、牙墊5、噴霧器6、吸引器插管前準(zhǔn)備

應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具:氣管導(dǎo)管、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置氧氣、麻醉機(jī)及生命體征監(jiān)測儀等。三、插管前麻醉

全麻誘導(dǎo)：預(yù)充氧快速誘導(dǎo)插管：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥物是最常用估計無困難的病人。慢速誘導(dǎo)插管：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、表面麻醉多用於困難插管。局部麻醉：表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)注藥局部麻醉及全身麻醉複合：用於困難插管病人。第二節(jié)氣管內(nèi)插管1.分類根據(jù)插管徑路分為：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管根據(jù)插管時是否顯露聲門分為：明視插管法盲探插管法

一、氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)1.適應(yīng)證

適用於全身麻醉呼吸困難的治療心肺復(fù)蘇等2.氣管內(nèi)插管的禁忌癥：喉水腫、氣道急性炎癥——絕對禁忌胸主動瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者——相對禁忌二、經(jīng)口明視插管法二、經(jīng)口明視插管法

體位及手法：頭後仰，面罩通氣2～3min右手開口、左手握喉鏡顯露懸應(yīng)垂：右口角向左後深推顯露會厭：繼續(xù)前行顯露聲門：前端進(jìn)入舌跟與會厭角內(nèi)，向前上方提

插管：右手執(zhí)導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)力置入聲門確認(rèn)：胸部按壓，聽診固定：導(dǎo)管外端和牙墊一併三、經(jīng)鼻插管法

經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備：導(dǎo)管的選擇：較口插管<2~4mm，成人ID6.5～7.0；導(dǎo)管前1/3段應(yīng)塗潤滑劑；鼻腔表面麻醉，麻黃素；導(dǎo)管前端出後鼻孔明視插管，借助插管鉗。

經(jīng)鼻插管適應(yīng)證及禁忌癥經(jīng)鼻插管的適應(yīng)證：口內(nèi)手術(shù)有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺者術(shù)後需較長時間機(jī)械通氣者困難插管病人經(jīng)鼻插管禁忌證：

凝血功能障礙者嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者顱底骨折者有腦脊液漏者經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟：

插管的準(zhǔn)備同前

操作要點(diǎn)：導(dǎo)管前端出後鼻孔接近喉部時聽呼吸氣流，病人出現(xiàn)咳速或不能發(fā)音時置入。盲探插管受阻時的糾正方法：誤入梨狀窩：呼吸中斷，退管2～3cm，旋轉(zhuǎn)45°~90°；

誤入會厭穀:窒息，退管後頭抬高；誤入食管：阻力消失，呼吸聲中斷，退管後頭後仰；誤入咽後間隙：呼吸聲中斷，退管後旋轉(zhuǎn)90°再置入。

經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟：四、插管困難的插管方法.纖維光導(dǎo)支氣管（喉）鏡插管法逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法雙腔支氣管插管方式：

一旦進(jìn)入聲門即將導(dǎo)管向所需插入方向旋轉(zhuǎn)90°角（順時針或逆時針均可），繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管。一般男性插入29～30cm，女性插入27～29cm。然後在兩側(cè)分別通氣時用聽診器聽診兩側(cè)肺呼吸音，或用纖支鏡確定導(dǎo)管位置。ComplicationsofEndotrachealIntubationinjuriestotheteethfailuretointubatethetrachealaryngotrachealdamageendotrachealtubecanbeobstructedhypertensionandtachycardia

課堂小結(jié)第四章氣管及支氣管內(nèi)插管第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前檢查和估計二、氣管插管用具及準(zhǔn)備三、插管前麻醉第二節(jié)氣管內(nèi)插管一、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)二、經(jīng)口明視插管法三、經(jīng)鼻插管法四、插管困難的插管方法五、更換氣管導(dǎo)管第三節(jié)支氣管內(nèi)插管一、適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)二、單側(cè)支氣管內(nèi)插管三、雙腔導(dǎo)管插管第四節(jié)撥管術(shù)

重點(diǎn)／難點(diǎn)：

氣管導(dǎo)管拔管的指征思考題

1、氣管插管的適應(yīng)癥有哪些？

2、如何識別困難氣道？經(jīng)口明視氣管插管操作流程？處理原則有哪些？

3、氣管導(dǎo)管拔管的指征是什麼?全麻的基本概念

第一節(jié)全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒

一、全麻的誘導(dǎo)

DefinitionofGeneralAnesthesiaAnalteredphysiologicstate

lossofconsciousnessanalgesiaamnesiamusclerelaxation.Induction→Maintenance→RecoveryInductionofGeneralAnesthesia

全麻誘導(dǎo)：指病人從清醒轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程。

Therearesomecomplicationsorrisksinthisstage,e.g.reductionofbloodpressure,arrhythmia,myocardialischemia.

病人生命安全和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定完全依賴於麻醉醫(yī)師來維護(hù)。全麻誘導(dǎo)注意事項1.保持手術(shù)室內(nèi)的安靜；2.在開始誘導(dǎo)前應(yīng)安置好常用的監(jiān)測裝置；3.除特殊情況外，全麻誘導(dǎo)時病人的體位均為仰臥位；4.開始誘導(dǎo)前一般均用面罩給病人吸氧；5.經(jīng)靜脈誘導(dǎo)時，估計病人耐受情況及按體重計算所需藥物劑量；6.全麻誘導(dǎo)注意保持呼吸道的通暢。

靜脈快速誘導(dǎo)：目前最常用的誘導(dǎo)方法

扣緊面罩催眠、安定藥或靜脈麻醉藥使病人喪失神志

給予芬太尼一類藥物靜脈注射琥珀膽鹼或非去極化肌鬆弛藥

進(jìn)行氣管內(nèi)插管IntravenousinductionagentsAgentinductiondose(mg/Kg)Diazepam0.2Midazolam0.1-0.2Thiopental3-5Etomidate0.3ketamine1-2Propofol1.5-2.5Fentanyl5-6μg/kgMuscleRelaxants

depolarizingnondepolarizingdose(mg/kg)Succinycholie1-2vecuronium0.08-0.1atracurium0.3-0.6pancuronium0.08-0.1Rocuronium0.6-1

吸入麻醉誘導(dǎo)：必須保持病人自主呼吸；藥物：N2O-O2

安氟醚、異氟醚、七氟醚等。只使用吸入麻醉藥誘導(dǎo)；

保持自主呼吸的誘導(dǎo)：習(xí)慣上也稱為慢誘導(dǎo)

主要用於氣道不暢或估計作氣管內(nèi)插管有困難者。一般在保持自主呼吸的條件下輔用表面麻醉，靜脈注射對呼吸無明顯抑制的藥物如羥丁酸鈉，使病人入睡或喪失神志，然後作氣管內(nèi)插管。

清醒插管後再作靜脈快速誘導(dǎo)：此適用於有誤吸危險的病人。其他方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪達(dá)唑侖或經(jīng)粘膜給芬太尼等均適用於小兒的麻醉誘導(dǎo)。

InductionofGeneralAnesthesiaDisadvantageandComplicationsRegurgitationandVomittingCardiovasculardepressionRespiratorydepressionHistaminereleasePainoninjectionHiccupandmusclemovements二、全麻的維持（Maintenance)

注意：

麻醉深度維持平穩(wěn)避免由於脫節(jié)致波動；應(yīng)瞭解和關(guān)注手術(shù)操作的進(jìn)程；在維持過程中即應(yīng)注意不使全麻的蘇醒延遲。

4．保持氣道通暢，做好呼吸管理。

5．一般均使用非去極化肌松藥。

6．注意及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，盡可能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的正常。

三、全麻的蘇醒（Recovery）

除某些情況如按病情術(shù)後需繼續(xù)進(jìn)行一段時間的機(jī)械通氣支持等外，全麻後及早蘇醒有利於病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利於病人的康復(fù)和術(shù)後護(hù)理。第二節(jié)全麻深淺的判斷及掌握

（掌握）全身麻醉應(yīng)該達(dá)到使病人意識消失；鎮(zhèn)痛良好；肌鬆弛適度；將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水準(zhǔn)；內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定；滿足手術(shù)需要維護(hù)病人安全。

1883-1956

Guedel於1937年根據(jù)乙醚麻醉過程中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法，多年來為麻醉醫(yī)師廣為應(yīng)用，它將全身麻醉分為四期，第三期又分為四級。

第一期遺忘期

從麻醉誘導(dǎo)開始至意識喪失和睫毛反射消失。在此期痛覺仍未消失。第二期興奮期

此期的特徵是：意識消失，但呼吸、迴圈尚不穩(wěn)定，神經(jīng)反射仍處於高度敏感狀態(tài)，不應(yīng)於此期進(jìn)行手術(shù)操作，適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)可使此期迅速度過。第三期外科麻醉期

此期麻醉達(dá)到所需深度，眼球固定於中央，瞳孔縮小。如未用肌松藥，呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，迴圈也平穩(wěn)，疼痛刺激已不能引起軀體反射和有害的自主神經(jīng)反射（如血壓增高、心動過速）。進(jìn)一步加深麻醉則對呼吸、迴圈的抑制加重。第四期過量期

原稱為延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血壓劇降至迴圈衰竭。需絕對避免或儘快減淺麻醉。

迴圈情況和神經(jīng)反射是判斷麻醉深淺的主要依據(jù)。為尋找其他方法或補(bǔ)充方法來判斷麻醉的深度，人們進(jìn)行了大量的探索。

研究的熱點(diǎn):雙頻譜指數(shù)（bispectralindex，BI）腦電圖分析體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential，SEP）腦幹聽覺誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential，BAEP）課堂小結(jié)第五章全麻的基本概念第一節(jié)全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒一、全麻的誘導(dǎo)二、全麻的維持三、全麻的蘇醒第二節(jié)全麻深淺的判斷及掌握

重點(diǎn)1、全麻的誘導(dǎo)、維持和蘇醒期的特點(diǎn)及管理期注意事項；2、全麻的基本概念及基本要求；3、臨床常用的判斷麻醉深淺的監(jiān)測指標(biāo)吸入麻醉的特點(diǎn)。

難點(diǎn)全麻深淺的判斷判斷。思考題1全麻的基本概念?2全麻深淺的判斷標(biāo)準(zhǔn)?吸入麻醉

Definitionof

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；使病人意識消失而致不感到周身疼痛，稱為吸入麻醉

W.T.G.MortonandAnesthesiaOctober16,1846

Triumph第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價

1.可控性：吸入麻醉藥可控性較靜脈麻醉藥為好。

2.麻醉強(qiáng)度：吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與麻醉藥的油氣分配係數(shù)有關(guān)。油氣分配係數(shù)愈高，麻醉強(qiáng)度愈大，所需MAC也小。

3.對心血管系統(tǒng)的抑制作用,所有強(qiáng)效吸入麻醉藥都有減弱心肌收縮能力的作用。

4.對呼吸的影響：所有較強(qiáng)效的吸入麻醉藥都會引起與藥量有關(guān)的呼吸抑制。

5.對運(yùn)動終板的影響：吸入麻醉藥具有肌鬆弛作用。

6.對顱內(nèi)壓和EEG的影響：所有吸入麻醉藥都會使顱內(nèi)壓升高。MAC（minimalalveolarconcentration）

即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時吸入時在肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對手術(shù)刺激不會引起搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)的濃度。理想的吸入麻醉藥物要求1.不燃燒、爆炸；

2.室溫容易揮發(fā)；

3.麻醉強(qiáng)度大；

4.血溶解度低，可控性好，誘導(dǎo)、蘇醒快

5.體內(nèi)代謝少；

6.不增加心肌的應(yīng)激性，能與腎上腺素同用；

7.使肌肉鬆弛；

8.能抑制過強(qiáng)的交感神經(jīng)活動；

9.對呼吸道無刺激性，有支氣管擴(kuò)張作用；

10.對心肌無明顯抑制；

11.不致腦血管擴(kuò)張；

12.對肝、腎無毒性。

第二節(jié)

常用的吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法

一、常用的吸入麻醉裝置

麻醉裝置包括以下各部件：氣源、流量計、蒸發(fā)器、貯氣囊（呼吸囊）、呼吸螺紋管、不重複吸入活瓣、二氧化碳吸收器及濕化器。

1．氣源

一些醫(yī)院的氣源來自中心供氣，但目前我國大多數(shù)醫(yī)院都來自高壓氣瓶。無論中心供氣還是應(yīng)用高壓氣瓶，均需經(jīng)過減壓閥，使高壓氧（200bar）和N2O（50bar）降壓後才能連接麻醉機(jī)。氧氣高壓瓶為藍(lán)色N2O高壓瓶為灰色2．流量計是檢測從氣源逸出的氧氣和麻醉氣體經(jīng)麻醉機(jī)進(jìn)入病人的流量。

3．蒸發(fā)器1.

內(nèi)裝有液態(tài)吸入麻醉藥，後者經(jīng)蒸發(fā)器的作用蒸發(fā)成氣態(tài)而被病人吸入。2.一般蒸發(fā)器均有溫度補(bǔ)償裝置。在室溫下每種吸入麻醉藥均有不同的蒸氣壓和飽和濃度，因此，每種吸入麻醉藥有專用的蒸發(fā)器。4．貯氣囊（呼吸囊）

不僅作為貯氣用，手壓貯氣囊可以進(jìn)行輔助或控制呼吸，亦可借此檢測呼吸道的阻力以及肌肉鬆弛度。5．呼吸管

其作用為轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸環(huán)路或回路中氧氣和麻醉氣體等氣體。為減少管腔阻力，呼吸管口徑宜大而不過長。6．呼吸活瓣

其作用使麻醉機(jī)內(nèi)的氧氣和麻醉氣體等循一定的方向流動。也可借助活瓣裝置使空氣或氧氣與麻醉氣體混合吸入，然後再通過活瓣呼出，排於大氣中。7．二氧化碳吸收器

在密閉式或半密閉式的裝置中，吸氣和呼氣完全或部分與大氣隔絕，呼氣則通過鈉石灰或鋇石灰把其中二氧化碳吸收。RalphWaters二、常用的吸入麻醉方法

按使用的裝置及使用方法的不同，有多種分類方法。如Moyers按有無貯氣囊及有無重複吸入將吸入麻醉分成四類：開放半開放半緊閉緊閉1開放式

開放式有三種方法：開放點(diǎn)滴法、沖氣法和重複吸入法。優(yōu)點(diǎn):無效腔及呼吸阻力小，故適用於嬰幼兒，能進(jìn)行輔助及控制呼吸。缺點(diǎn):氣道易乾燥及喪失熱量，呼氣中的濕氣、分泌物、血液等可使活瓣失靈，致通氣困難。圖7-2無重複吸入麻醉裝置2半開放式

呼氣大部分排出至大氣中，一小部分被重複吸入。吸入麻醉的通氣系統(tǒng)中，沒有重複吸入活瓣及CO2吸收裝置的CO2清除回路，由麻醉機(jī)輸出的麻醉氣體、蒸氣及氧氣進(jìn)入貯氣囊和（或）貯氣呼吸管，與病人部分呼出氣混合後被病人吸入。

3半緊閉式

迴圈式麻醉機(jī)，對逸氣活瓣保持一定程度的開放，在呼氣時一部分呼出氣體經(jīng)此活瓣排出，一部分呼氣通過CO2吸收器，再與新鮮氣體混合後被重複吸入，故不易產(chǎn)生CO2蓄積。

優(yōu)點(diǎn):容易控制麻醉藥濃度。因?yàn)樵黾有迈r氣流量時，重複吸入的氣體比例減少，吸入氣體的成分接近新鮮氣體的成分，易於調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度。

缺點(diǎn):浪費(fèi)麻醉藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量時或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧。圖7-5迴圈式半緊閉環(huán)路的氣體流量與吸氣中的氧濃度4緊閉式

本法是用來回式或迴圈式緊閉麻醉裝置實(shí)施吸入麻醉的方法，在呼氣時全部呼出氣通過CO2吸收器，再與新鮮氣體混合後重複吸入。圖7-6來回式裝置示意圖圖7-7迴圈緊閉裝置示意圖緊閉式方法的優(yōu)點(diǎn)：①CO2排除完全；②吸入氣體的濕度接近正常，易保持呼吸道濕潤，保留體內(nèi)水分；③可減少體熱喪失，堿石灰產(chǎn)熱，有助於維持麻醉中的體溫；④因採用低流量氣體，行低流量吸入麻醉，可顯著節(jié)約麻醉藥和氧氣；⑤麻醉深淺較易調(diào)節(jié)和控制，麻醉易維持平穩(wěn)，一般維持肺泡麻醉藥濃度於1.3MAC即可；⑥可隨時瞭解潮氣量的大小和氣道阻力的變化；⑦可減少手術(shù)室的空氣污染緊閉式方法的主要缺點(diǎn)：①結(jié)構(gòu)較複雜，整機(jī)連接口較多，均有出現(xiàn)連接不良或漏氣等可能；②導(dǎo)向活瓣較易失靈而引起嚴(yán)重事件：活瓣固定於開放位置時可致嚴(yán)重CO2蓄積；固定在密閉位置可致呼吸道完全阻塞；③體積較大，不如麥?zhǔn)涎b置使用方便。圖7-1按重複吸入程度、有無CO2吸收裝置的分類

5

低流量吸入麻醉

1.新鮮氣流量大於4L/min為高流量；

2.小於2L/min為低流量吸入麻醉。故只有在半緊閉式和緊閉式兩種方式下，並有CO2吸收器的重複吸入系統(tǒng)才能進(jìn)行低流量吸入麻醉。低流量吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)：①減少手術(shù)室污染，節(jié)約吸入麻醉藥。②保持濕度和溫度，由於吸入氣體的溫度及濕度高，起到保持體溫、減少隱性失水量及保護(hù)肺的作用。③增加對病人情況的瞭解。緊閉式麻醉病人肺與麻醉機(jī)回路成一整體，肺內(nèi)氣體的攝入量直接反映在回路容積上。當(dāng)肺順應(yīng)性發(fā)生變化時，回路內(nèi)容積也發(fā)生相應(yīng)改變。當(dāng)支氣管痙攣或氣道阻塞時，貯氣囊和回路內(nèi)容積增加、壓力增高。④較易發(fā)現(xiàn)回路故障。如麻醉中回路脫落，可立即發(fā)現(xiàn)貯氣囊突然變小，回路內(nèi)壓力降低。低流量吸入麻醉的缺點(diǎn)：①使用N2O時必須監(jiān)測氧濃度，因?yàn)榱髁坑嫷腘2O/O2比與肺泡氣濃度之比不同，可引起缺氧。②吸氣濃度不易控制，因低流量吸入的新鮮氣流被呼氣稀釋，使吸入濃度不易控制，故應(yīng)對回路內(nèi)麻醉氣體濃度進(jìn)行監(jiān)測。③須有適當(dāng)?shù)穆樽頇C(jī)，例如適用於低流量的流量計、蒸發(fā)器、通氣機(jī)等。④回路內(nèi)有麻醉氣體以外的氣體蓄積：a．氮的蓄積，因此，在緊閉式麻醉並用N2O時，首先應(yīng)將麻醉機(jī)回路及肺內(nèi)的氮排出，麻醉前用10L/min的氧去氮3min，可達(dá)到置換95%的氣體。b．一氧化碳的蓄積，但一般都是輕度增加，不致引起組織缺氧。c．吸入麻醉藥代謝產(chǎn)物甲烷、丙酮等的蓄積。6吸入麻醉誘導(dǎo)1.全身麻醉誘導(dǎo)分為靜脈快速誘導(dǎo)、吸入麻醉誘導(dǎo)及其他誘導(dǎo)方法，如表面麻醉清醒插管法。2.其中靜脈快速誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，是臨床最常用的方法。

慢誘導(dǎo)法是用左手將面罩固定於口鼻部，右手輕握貯氣囊（或點(diǎn)滴麻醉藥），將蒸發(fā)器打開，讓病人稍深呼吸，逐漸增加麻醉藥濃度，至外科麻醉期；吸入麻醉誘導(dǎo)高濃度誘導(dǎo)法是先用面罩吸純氧6L/min去氮3min，然後吸入高濃度麻醉藥如5%安氟醚，讓病人深呼吸1～2次後改吸中等濃度如3%安氟醚，至外科麻醉期。

第三節(jié)吸入麻醉期間的觀察與管理一、麻醉前準(zhǔn)備1.麻醉前訪視病人，全面瞭解病人的情況和手術(shù)計畫，並制定好麻醉計畫。2.準(zhǔn)備好麻醉機(jī)及其他用具、藥品。3.病人入手術(shù)室後應(yīng)核對病人，對病人的全身情況、病房的準(zhǔn)備、麻醉前用藥的效果等進(jìn)行核查。4.測血壓、脈搏、呼吸，並做好記錄5.開放靜脈輸液通路。

二、臨床麻醉深度監(jiān)測1.麻醉深度的觀察和管理是麻醉期間主要任務(wù)之一。2.由於肌松藥、新吸入麻醉藥以及複合麻醉廣泛應(yīng)用，典型乙醚麻醉分期已不能滿意地表達(dá)其他全身麻醉藥的麻醉徵象，但為應(yīng)用臨床體征監(jiān)測麻醉深度和分期奠定了基礎(chǔ)。三、麻醉期間的觀察和管理1.加強(qiáng)對病人的臨床觀察和各項生理指標(biāo)的監(jiān)測。2.呼吸、脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、血?dú)狻Ⅲw溫、ECG和有條件時監(jiān)測腦電圖EEG等。

呼吸的觀察最簡單的措施是應(yīng)用一聽診器置於胸部前後細(xì)聽呼吸音的變化淺而快的呼吸是呼吸功能不全的表現(xiàn)，常使通氣量銳減，引起低氧血癥呼吸道梗阻時往往表現(xiàn)為呼吸困難，吸氣時胸廓軟組織凹陷，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)鼻翼呼吸，甚至全身紫紺。潮氣量減低者，可能因麻醉過深使呼吸中樞受抑制，或肌松藥的殘餘影響，或椎管內(nèi)麻醉平面過高所致。

圖7-9解除梗阻法（1）用口咽通氣道（2）用鼻咽導(dǎo)氣管

保持呼吸道通暢是臨床麻醉和復(fù)蘇中的最基本原則對呼吸道通暢的理解，不僅包括從口唇、鼻腔到肺的通暢，也包括到肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁整個通路的通氣無阻。

麻醉中呼吸道阻塞的臨床表現(xiàn)1.呼吸囊的換氣和胸、腹呼吸運(yùn)動減小，說明肺的通氣功能減弱或消失；2.吸氣時見胸骨上頸部軟組織或肋間隙塌陷，亦或有胸廓反常呼吸運(yùn)動；3.麻醉不深時可見輔助肌呼吸與鼻翼呼吸；4.吸氣時見喉頭與氣管拖曳現(xiàn)象；5.呼吸雜音增強(qiáng)；6.脈搏增速、血壓升高、皮膚青紫，如病人清醒時則表現(xiàn)為煩躁不安。

迴圈功能的觀察最簡單的辦法是用置於心前區(qū)的聽診器或食管內(nèi)聽診器辨別心音異常的改變，及根據(jù)血壓、脈搏、脈壓以及每小時尿量的變化衡量循環(huán)系統(tǒng)的狀態(tài)。

病人血壓下降，脈搏增速，脈壓減小，尿量減少，結(jié)合全身皮色蒼白，是休克的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頸靜脈怒張，