醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)修訂版本(2022年)

第一章全身麻醉常規(guī)

全身麻醉藥通過呼吸道吸入和/或靜脈、肌肉注射等途徑進入體內，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神

經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉。理想的全身麻醉，病人意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛及應激反應受到

合理控制，還應保持循環(huán)、呼吸等生理功能的相對穩(wěn)定，并對重要臟器功能影響輕微。任何一種

全身麻醉藥單獨應用很難滿足全身麻醉的基本要求。

第一節(jié)'麻醉前準備

(-)麻醉前準備和麻醉前用藥

1.術前訪視病人

通過詢問病史、體檢及復習輔助檢查、會診記錄和實驗室檢查結果等有關資料，掌握病情及

術前用藥情況，并對病情進行評估，進行ASA制定的標準進行分級。預測麻醉的風險性。實施麻

醉者要對病人進行氣道評估。

2.制定麻醉方案

由負責實施的麻醉醫(yī)師制定麻醉方案和處理措施，并向病人介紹方案概況，消除病人疑慮，

以取得合作。

3.麻醉前談話

為完善管理，履行告知同意義務，必須實行麻醉前談話。向病人或監(jiān)護人、委托人詳細解釋

全麻可能的意外和并發(fā)癥，取得病人理解后由其在麻醉知情同意書上簽字。談話由負責實施麻醉

的醫(yī)師進行。

4.指導禁飲、禁食

成人應在麻醉前一天午夜禁食，嬰兒或兒童在手術前4h禁奶，術前2h禁水。

5.麻醉前用藥

苯巴比妥鈉2mg/kg,東苴若堿0.006mg/kg或阿托品0.0lmg/kgo劇痛病人術前可給哌替嚏

Img/kgo也可術前30-60min口服安定5-10mg。咪嚶安定l-3mg靜注或肌注，可作為麻醉前用藥

的補充，產(chǎn)生非常好的遺忘和鎮(zhèn)靜作用。心臟手術的病人東葭若堿與嗎啡0.2mg/kg或哌替嚏

1mg/kg聯(lián)合肌注。發(fā)生誤吸的危險性增加者，可給予H2受體拮抗藥西咪替丁200-400mg口服、

靜注或肌注；雷尼替丁50-100mg靜注或肌注。高熱、心率增快、手術時間冗長，可選用長托寧

0.0I-0.02mg/kg取代東蔗若堿或阿托品。術前應用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥應根據(jù)病人具體情況作適當增

減。

(二)全麻監(jiān)測

1.基本監(jiān)測

全麻的基本監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SP02)、呼吸頻率

(RR)等。

2.特殊重危病人

應具備有創(chuàng)性監(jiān)測(如直接動脈壓、中心靜脈壓)、尿量、體溫、血糖、血氣分析及血電解質監(jiān)

測。有條件時還應放置肺動脈導管監(jiān)測。應在誘導前安置有創(chuàng)性監(jiān)測的儀器，如果有創(chuàng)監(jiān)測主要

為手術所需，則可在誘導后放置。

3.全麻監(jiān)測還應包括

呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、吸入氧濃度(FiO2)、麻醉氣體濃度、肌松監(jiān)測和麻醉鎮(zhèn)靜深

度監(jiān)測。

第二節(jié)麻醉機準備

麻醉機的功能是用來提供準確的不同成分的混合性麻醉氣體，包括氧氣、空氣及揮發(fā)性麻醉

藥。這些氣體進入呼吸環(huán)路，經(jīng)該環(huán)路可實現(xiàn)正壓通氣并利用二氧化碳吸收裝置來吸收二氧化碳

以控制肺泡的二氧化碳分壓。通常有麻醉呼吸機與呼吸環(huán)路相連接。

(-)麻醉機的檢查程序

(1)高壓系統(tǒng)：檢查氧氣瓶至少應處于半充盈狀態(tài)(>1000psi)。如是中心供氣系統(tǒng)，壓力表讀

數(shù)應在50psi左右。

(2)低壓系統(tǒng)：檢查流量開關和蒸發(fā)器是否漏氣，流量計浮標的運動情況及流量變化是否準確。

(3)檢查和調節(jié)廢氣排放系統(tǒng)。

(4)呼吸環(huán)路：核對氧氣監(jiān)測儀，檢查環(huán)路基本狀況，檢查環(huán)路漏氣情況(將氣體流量計關至零,

關閉限壓排氣閥，并阻塞丫形接頭后，快速沖氣，使呼吸道壓力至30cmH2O,此時的壓力應穩(wěn)

定至少10s)o

(5)手控和機械通氣系統(tǒng)測試：呼吸機和單向閥。

(6)檢查監(jiān)測儀及報警限。

(7)待機狀態(tài)：關閉蒸發(fā)器，打開限壓排氣閥，呼吸模擬鈕放置在手動通氣上，所有流量均歸

零，準備好呼吸環(huán)路待用。

(二)附屬用具的準備

(1)應準備一個簡易呼吸器作為應急通氣裝置。

(2)口咽通氣道或鼻咽導氣管。

(3)氣管導管：帶套囊導管，成人女性用7.0-7.5mm(ID);男性7.5-8。mm(ID);小兒導管的計

算方法見小兒麻醉章。顱腦、頜面、口腔手術及俯臥位手術最好選用帶加強絲氣管導管。

(4)氣管導管管芯、大小合適的麻醉面罩、頭帶。

(5)選用適當大小鏡片的喉鏡，并檢查電源及亮度。

(6)吸引器：配有軟、硬兩種吸痰管。

第三節(jié)全身麻醉的藥物選擇

(-)常用靜脈麻醉藥

1.異丙酚(propofol)

可用于全麻誘導和維持。誘導劑量的異丙酚能快速產(chǎn)生意識消失(30-45S)。由于藥物的再分布,

病人很快蘇醒。該藥物的消除主要通過肝臟代謝，能引起劑量依賴性心血管抑制和呼吸抑制。

劑量和用法:誘導1.0-2.0mg/kg靜注。鎮(zhèn)靜25-75ug/(kgmin)o全麻維持：2-8mg/(kgh),

靶控輸注(TCI):1.5-2.0mg/Lo在老年或血流動力學受損害的病人或與其他麻醉藥合用時應減量。

該藥若需稀釋，只能用5%葡萄糖稀釋，最低濃度為0.2%。

2.咪嚶安定(midazolam)

常用于鎮(zhèn)靜、遺忘或全麻輔助用藥，也作為全麻誘導和維持藥。該藥有輕度的心血管抑制作

用及劑量依賴性遺忘、抗焦慮、催眠和鎮(zhèn)靜作用，對呼吸的抑制也呈劑量依賴性。

劑量和用法:鎮(zhèn)靜0.5-1.0mg靜注或0.07-0.1mg/kg肌注。誘導:0.1-0.2mg/kg靜注。全麻

維持：0.1-0.2mg/(kg-h)o與異丙聯(lián)合應用時應減半量。

氟馬西尼(flumazenil)是苯二氮卓類受體競爭性拮抗藥，可在2min內逆轉咪嚶安定的鎮(zhèn)靜狀

態(tài)，最大劑量為5mg靜注。

3.依托咪酯(etomidate)

主要用于全麻誘導。因其對心率、血壓和心排血量影響很小。比較適合血流動力學改變嚴重

病人的全麻誘導。該藥抑制腎上腺類固醇的合成，不主張重復注射或靜滴維持。

4.氯胺酮(ketamine)

常用于麻醉誘導，靜脈注射后30-60s產(chǎn)生意識消失.能持續(xù)15-20mino肌注后約5min出現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，大約15min時達到峰效應。該藥通常用于不合作小兒病人的基礎麻醉；血流

動力學不穩(wěn)定的病人，如休克病人、縮窄性心包炎病人的全麻誘導，也用于哮喘病人、支氣管痙

攣等病人的麻醉。

劑量和用法誘導劑量為l-2mg/kg靜注或4-6mg/kg肌肉注射。鎮(zhèn)靜劑量較小(0.2mg/kg靜注)。

麻醉維持可以配成0.1%濃度靜滴，也可以采用間斷靜注，用量為首次量的I/2-I/3。

氯胺酮偶爾會導致蘇醒時躁動，術后幻覺和噩夢，與咪理安定或異丙酚合用時這些副作用會

明顯減少。血壓、顱內壓、眼內壓增高病人禁忌。

(二)常用吸入麻醉藥

吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。吸入麻醉藥通常用于麻醉維持，也可以用于麻醉誘導,

特別是小兒。常用的吸入麻醉藥有異氟酸、七氟酸等。

1.異氟酸(isoflurane)

麻醉效能強于安氟醛,MAC為1.15%o對循環(huán)的抑制作用較輕，體內生物轉化很少，對肝腎

功能影響輕微。低濃度對腦血流無影響，高濃度(>IMAC)可使腦血管擴張，腦血流增加和顱內壓升

高，但較安氟酸輕，并能為適當過度通氣所對抗，是顱腦手術常選用的吸入麻醉藥，也可用于控

制性降壓，臨床用于麻醉誘導和維持，常用吸入濃度為0.5%-2%。

2.七氟酸(sevoflurane)

麻醉效能強于地氟酸,MAC為2%,血/氣分配系數(shù)為0.63,麻醉誘導和蘇醒迅速，維持期濃

度為1.5%-2.5%,麻醉深度易于調節(jié)。該藥具有芳香味，對呼吸道無刺激性，對心血管抑制作用

較小，不誘發(fā)心律失常，蘇醒時較少發(fā)生躁動，適用于氣管插管全麻病人，尤其是小兒病人的麻

醉。，但七氟酸遇鈉石灰后性能不穩(wěn)定，宜用領石灰。有肝腎功能不全、惡性高熱患者和對鹵族類

麻醉過敏者慎用。

(三)阿片類藥

1.常用的阿片類藥

包括嗎啡(morphine)、哌替口定(pethidine)、芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼(SufentanylX瑞芬

太尼(remifentanyl)。國產(chǎn)瑞芬太尼(remifentanyl)也開始在臨床應用。主要效應是鎮(zhèn)痛，用于全麻

誘導和維持時作為輔助用藥。大劑量阿片類藥偶爾作為麻醉的主要用藥(如心血管手術芬太尼麻

醉)、

劑量與用法：全麻誘導時，為減輕氣管插管引起的心血管反應，常用芬太尼2-4ug/kg靜注。

手術開始給予芬太尼2ug/kg靜注，3-5min達峰效，維持0.5-1h,依手術時間延長可追加相同劑

量，如再次追加應間隔2.5ho舒芬太尼可用于全麻誘導，也可用于全麻靜脈維持，誘導劑量

0.1-5ug/kg,靜脈內緩慢推注，維持0.15-0.7ug/kg。瑞芬太尼可以持續(xù)靜注給藥。全麻誘導：

1.Oug/kg靜注,1.5-2min達峰效應,維持0.1-0.2ho麻醉維持0.25-0.5ug/(kg.min)o阿片類藥的

臨床劑量必須個體化，依賴于病人的自身條件和臨床反應。

2.拮抗藥

納洛酮(naloxone):用于拮抗阿片類呼吸抑制和中樞抑制的副作用。靜注后峰效應出現(xiàn)l-2min

內，在30min后臨床效果降低。

劑量和用法：成人0.4-0.8mg。由于其維持作用時間短.有時需要靜脈連續(xù)應用。少數(shù)患者出

現(xiàn)高血壓、肺水腫和心律失常等，應予以嚴密觀察。

(四)常用神經(jīng)肌肉阻滯藥

神經(jīng)肌肉阻滯藥可松弛骨骼肌以利氣管插管和機械通氣，并為手術操作創(chuàng)造良好條件。其主

要藥理作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動的傳導。根據(jù)其對神經(jīng)肌肉接頭處膜電位效應的不同，

可劃分為去極化和非去極化肌松藥。非去極化肌松藥，包括兩類：笛體衍生物(如維庫溪錢、羅庫

浸鐵和哌庫濱鉉)和卞異嘍咻類(如阿曲庫鉉)。

1.琥珀膽喊(suxamethoniumsuccinylcholine)

目前是臨床唯一使用的去極化肌松藥。主要用于快速氣管插管，其特點是：①肌肉震顫后松

弛；②強直刺激或4個成串刺激(TOF)之后無衰減；③抗膽堿酯酶藥增加其阻滯作用。臨床應用：

插管劑量l-2mg/kg,1min達峰效應，25%恢復時間為5-10min。也可配制成0.1%琥珀膽堿維持

肌松。其不良反應為：肌痛、血清鉀水平升高、眼內壓、胃內壓和輕微顱內壓升高等。琥珀膽堿

給藥前3min給予小劑量非去極化肌松藥(如維庫溪鏤I-2mg)靜注，可減少不良反應的發(fā)生。

2.維庫濱鏤(vecuronium)

用于氣管插管和肌松維持，具所有非去極化肌松藥的特點：①無肌肉震顫；②強直和TOF刺

激有衰減；③為抗膽堿酯酶藥拮抗。插管劑量0.1-0.12mg/kg,2-3min達峰效應，25%恢復時間

為25-30min。肌松維持多間斷靜注(0.03-0.05mg/kg),或以l-2ug/(kg.min)靜脈輸注。該藥不釋

放組胺，適用于心肌缺血病人和心臟病人麻醉。

3.順式阿曲庫錢(cisatracurium)

用于氣管插管和術中肌松維持。靜注0.15-0.2mg/kgo2-3min后可行氣管插管。術中可間斷

靜注0.03-0.05mg/kg,維持25-30min。該藥無組胺釋放，在血漿中經(jīng)霍夫曼(Hofmann)降解和非

特異性酯酶水解。

4.羅庫濱鉉(rocuronium)

羅庫濱鏤是目前唯一可用于快速氣管插管的非去極化的肌松藥。插管劑量為0.6-1.2mg/kg,

1-1.5min起效，臨床作用時間40-75min。

(五)神經(jīng)肌張力的恢復

應用琥珀膽堿產(chǎn)生的去極化阻滯10-15min后可自行恢復，此藥無拮抗劑?；加醒獫{膽堿酯

酶異常的病人其阻滯作用時間將大為延長。

對于非去極化阻滯，可給予抗膽堿酯酶藥拮抗。給藥前應靜注阿托品15-30ug/kg,以減弱毒

蕈堿樣受體的刺激。新斯的明0.03-0.06mg/kg,最大用量為5mg,須待TOF刺激至少引起一個

反應，才能試行藥物逆轉。如逆轉后仍有殘余的肌力不足，應保留氣管導管。

神經(jīng)肌肉功能完全恢復的臨床征象：充分的通氣與氧合，可持續(xù)性握拳，可持續(xù)性抬頭，沒

有肌肉活動不協(xié)凋現(xiàn)象。

第四節(jié)全身麻醉的實施

(-)靜脈通路和血容量的補充

術中如果需要快速輸血，至少需要放置2個16G或18G靜脈套管針，必要時行頸內靜脈或股

靜脈穿刺，其中還可連接三通，以保證快速輸液輸血，同時能夠連續(xù)靜脈給麻醉藥、血管活性藥

物等。

全麻誘導前，必須估計病人血容量不足的程度，盡量充分的補液。禁食成人的液體缺乏量可

以按照下列公式進行估汁：60m1/h+lml/kg（體重-20）/h（維持量）。缺乏的血容量一般在誘導前至少

補充一半，其余的在術中補充。

（二）全身麻醉的誘導

全身麻醉的誘導是指病人接受全麻藥（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥）后，由清醒到神志消失，直至完成

氣管內插管，此階段稱為全麻誘導期。

1、誘導時體位

麻醉誘導時病人通常取仰臥位，頭部稍抬高，安放于枕上。

2、誘導方法

誘導方法取決于病情，預期的氣道管理中的問題（例如：誤吸的危險、插管困難或者氣道不暢）。

（1）吸入誘導法

當呼吸道不暢或者小兒病人尚未開放靜脈通道時，可先采用吸入誘導方法，病人自主呼吸保

留，先給氧氣吸入后加入低濃度吸入麻醉藥，并逐漸增加吸入濃度，直至麻醉深度可滿足靜脈置

管或呼吸道處理。也可用高濃度低刺激性的藥物（如氟烷或七氟酸）快速吸入誘導。

（2）靜脈誘導法

先以面罩吸純氧2-3min,吸氧去氮，隨后根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥及劑量靜脈注入，

待病人神志消失后再注入肌松藥，用麻醉面罩控制呼吸，然后進行氣管插管。插管成功后，立即

接麻醉機行手控或機械通氣。喉鏡置人和插管可能會引起交感神經(jīng)反應，表現(xiàn)為血壓升高和心動

過速。這些反應通過事先給予阿片類藥物、利多卡因或0受體阻滯劑使之減弱。靜脈誘導時，靜脈

全麻藥單獨應用劑量稍偏大，兩藥合用時應減量。多種藥物復合時，應根據(jù)藥代動力學的起效時

間，決定給藥順序。

3、靜脈誘導藥物的組合

常用靜脈全麻藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇見本章第三節(jié)。日前常用組合舉例：

⑴咪嚶安定0.05-0.2mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，維庫濱鐵0.1mg/kg（順式阿曲庫鏤

0.1-0.2mg/kg或羅庫溟鉉0.6-1.2mg/kg）,依托咪酯0.2-0.3mg/kg（或異丙酚1mg/kg）o

（2）咪嚶安定0.15-0.2mg/kg,氯胺酮0.2-0.5mg/kg,芬太尼2-4ug/kg,維庫濱校0.1mg/kg

（順式阿曲庫鏤0.15-0.2mg/kg或羅庫澳鏤0.6-1.2mg/kg.

4、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導：咪嚶安定0.02~0.03mg/kg、氟哌利多0.03~0.05mg/kg、哌替嚏0.4~

1.5mg/kg（特殊病人或心率較快者可用芬太尼1-2ug/kg代替哌替嚏）,結合2%丁卡因環(huán)甲膜

穿刺行氣道表面麻醉。這是我科的核心技術。

5、其他誘導方法

小兒可以采用肌肉注射氯胺酮4-6mg/kg,七氟醛吸入誘導，進入基礎麻醉狀態(tài)，再行靜脈誘

導完成氣管插管。

6、全麻誘導期的氣道管理

在麻醉誘導期間，病人的氣道通暢至關重要，氣道處理困難和氣道狀態(tài)不穩(wěn)定者，表麻下清

醒插管保留呼吸最為安全。已麻醉病人托下頜困難者，可借助于口咽或鼻咽通氣道，保持氣道通

暢。當病人處于誤吸危險時，應采用快速誘導，盡快控制呼吸道。

7、誘導后工作

通常在全麻誘導后安置手術體位，當把仰臥病人改為另一種體位，如俯臥位、側臥位時，可

能會引起血流動力學的改變，導致低血壓，特別要注意合并動脈硬化、高血壓病人的心血管功能

維護。麻醉醫(yī)師還要注意側臥位或俯臥位病人的氣管導管是否通暢、受壓及導管深度、位置，確

保氣管導管在術中不發(fā)生滑脫、移位等意外。

(三)全身麻醉的維持

當病人處于適當?shù)穆樽砩疃葧r，就進入維持期，維持期的管理重點是監(jiān)測和維持病人生命體

征和內環(huán)境的穩(wěn)定、調控麻醉深度。

1、麻醉深度的判定及調整

(1)麻醉深度的判斷

目前雖然有聽覺誘發(fā)電位指數(shù)、腦電雙頻譜指數(shù)、MAC等判定麻醉深度，但臨床上麻醉深度

主要通過觀察病人的生理體征和對手術刺激的反應來綜合判斷，特別是循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻

醉深淺的重要標志。麻醉深度不足的征象包括軀體反應(如體動、咳嗽、呼吸方式的變化等)和自

主神經(jīng)系統(tǒng)反應(心動過速、血壓升高、瞳孔散大、流淚、出汗等)。

(2)麻醉深度調整

麻醉醫(yī)師應有預見性的根據(jù)手術刺激強弱的變化來調整麻醉深度。還要學會辨別血流動力學

的變化是因手術操作引起(例如：出血、大血管受壓)，還是因麻醉深度或自主神經(jīng)反應引起。軀體

反應可以給予足夠的催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥處理。自主神經(jīng)反射可以采用鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥

和B受體阻滯劑來處理。自主神經(jīng)反射也可能是由于缺氧、二氧化碳蓄積、低血容量等引起，應對

癥處理。

2、全麻維持方法

(1)吸入麻醉藥維持

可采用持續(xù)吸入揮發(fā)性麻醉藥，間斷追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的方法。

(2)全憑靜脈復合麻醉維持

短效靜脈麻醉藥連續(xù)靜脈輸注和麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的聯(lián)合應用。

a.異丙酚(依托咪酯)，舒芬太尼，維庫溟鏤0.05mg/kg或(順式阿曲庫鏤2-4mg)間斷靜注。

b.異丙酚2-4mg/(kg.h),瑞芬太尼0.2-0.25ug/(kg-min),維庫溟鉉0.05mg/kg或(順式阿曲庫

鐵2-4mg)間斷靜注。

c.0.1%-0.2%異丙酚+0.1%氯胺酮靜滴。

(3)靜吸復合麻醉維持

在靜脈麻醉的基礎上，于麻醉減淺時，間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥。也可持續(xù)吸入低濃度(1%左右)

吸入麻醉藥，減少靜脈麻醉藥的用量。這種維持方法，既使麻醉平穩(wěn)，也可減少吸入或靜脈麻醉

藥的用量，這是我科常用的麻醉維持方法。

(4)全麻復合硬膜外麻醉維持

全身麻醉有利于保持呼吸道通暢，保證供氧及控制呼吸。硬膜外阻滯有確切的鎮(zhèn)痛和肌松，

對應激反應有一定抑制，還能進行術后鎮(zhèn)痛。兩種方法的聯(lián)合應用可以優(yōu)勢互補。操作常規(guī)如下:

a.根據(jù)手術切口中點脊神經(jīng)節(jié)段選擇硬膜外阻滯穿刺點。

b.穿刺成功后經(jīng)導管注入1%利多卡因和/或0.25%羅哌卡因3-5ml，證明導管在硬膜外腔，檢

查阻滯平面。

c.按常規(guī)全麻誘導，但全麻藥劑量酌減，以防誘導時低血壓。術中持續(xù)以低濃度吸入麻醉藥吸

入，或鎮(zhèn)靜劑量異丙酚或咪嚶安定持續(xù)靜注。硬膜外間斷注入局麻藥，當需要時，補充麻醉性鎮(zhèn)

痛藥和肌松藥。關腹時停用吸入和靜脈麻醉藥。一般術畢即可清醒拔管。

d.術后經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛。

3.全麻維持期的管理

(1)呼吸管理

應用肌松藥后呼吸抑制，應給予控制呼吸或輔助呼吸。在不給予肌松藥的全麻狀態(tài)下，也應

加強氣道管理，保持呼吸道通暢，常規(guī)供氧防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所給全麻藥物距手

術結束的時間和芬太尼的二次循環(huán)問題，防止拔管延遲或拔管后呼吸抑制的發(fā)生。一般成人常規(guī)

手術全麻，芬太尼控制在10ug/kg以內，術畢前30min應盡量減少全麻藥用量，并不再追加麻醉

性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，以利全麻的蘇醒。

(2)循環(huán)和輸液管理

加強靜脈輸液的管理，繼續(xù)補充術前體液欠缺和術中損失(失血、第三間隙損失，不顯性丟失

等)。用晶體液(等張平衡液)補充維持液、蒸發(fā)損失液和“第三間隙”丟失液。失血在I000ml以內，

可以由平衡液代替，以3倍出血量的比例輸入。如以膠體溶液(6%羥乙基淀粉、明膠液)代替，應

以估計失血量I:I比例輸入。心率、血壓、尿量和血紅蛋白的指標的變化可以判定血容量和輸液

是否充足。平均動脈壓(MAP)和動脈收縮壓(SAP)應維持在基礎值的±20%范圍內。心率應低于90

次/分，尿量30ml/h以上為好。當術中失血量多或心肺疾病要求控制容量負荷時，應以中心靜脈

(CVP)、肺動脈禊壓、心排血量指導補液。

(3)術中監(jiān)測

根據(jù)病情和手術需要，選擇監(jiān)測項目，將各監(jiān)測數(shù)據(jù)綜合分析，判斷病人的安全性。

(三)全身麻醉的蘇醒

手術結束并不等于麻醉的結束，麻醉藥物必須經(jīng)過一定時間才能逐漸分解、代謝、排泄。在

這一階段內病人從無意識狀態(tài)向清醒狀態(tài)轉變，并恢復完整的保護性反射。

1、當手術接近完成時，可減淺麻醉以促進病人迅速蘇醒。并對殘存的肌松作用進行拮抗，使

病人恢復自主呼吸。

2、病人一旦完全恢復保護性反射，即可拔除氣管導管，拔管標準為：病人清醒、血流動力學

穩(wěn)定，肌力完全恢復，可聽從簡單口令，自主呼吸、氧合和通氣在正常范圍。

3、當病人呼吸功能不全，低體溫、蘇醒延遲、血流動力學不穩(wěn)定或氣道嚴重受阻（如廣泛口

腔手術），應當在手術后保留導管直至情況穩(wěn)定再拔管。

4、拔管后應面罩給氧，確保病人呼吸道通暢，必要時應放置口咽通氣道。

5、全麻蘇醒過程中可能會出現(xiàn)躁動，必須排除缺氧、高碳酸血癥、氣道梗阻、膀胱充盈等生

理性原因。疼痛是引起躁動的常見原因，應謹慎給予阿片類藥物治療。

6、有時病人在全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲，可能的原因為：①麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用；②代謝原因：

低血糖、電解質或酸堿失衡等；③術中和術后較長時間低灌注引起的腦損害。應查找原因，必要

時請神經(jīng)科醫(yī)師會診。

第五節(jié)全麻后氣管拔管操作常規(guī)

手術結束再拔除氣管或支氣管導管，操作雖較簡單，但必須慎重考慮拔管的指征、方法、程

序，以防拔管后發(fā)生誤吸、喉痙攣和通氣不足等嚴重不良并發(fā)癥而導致的不良后果。具體要求如

下：

（一）拔管指征

1、分析麻醉全程中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的藥代情況，包括用藥次數(shù)、總量及距離術畢

的時間等。

2、自主呼吸恢復、循環(huán)穩(wěn)定、潮氣量、分鐘通氣量以及脈搏氧飽和度均屬正常范圍，咳嗽反

射、吞咽反射恢復正常，呼喚有反應并能睜眼，最好能完成指令性動作等再考慮拔管，有條件應

做血氣分析。并要脫離麻醉機，空氣呼吸5-10min氧飽和度、脈搏（心率）、血壓等在正常范圍內，

方能拔管。

（二）拔管方法

1.拔管前

先將氣管內、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈。注意氣管內吸引的時間不宜過長（每次

不宜超過10s）,以免引起低氧。也可間歇吸引、輪換吸氧的方式進行。

2.一般拔管

應先將吸引管前端略超出氣管導管前端斜口（1-1.5cm,插管前事先量好并刻有標記），然后將

吸引管連同氣管導管一起邊吸引邊拔出。并可在人工膨肺或令病人吸氣時拔除氣管導管。

3.拔管困難

在過淺麻醉下拔管，偶爾會發(fā)生因喉痙攣而將導管夾緊，不能順利拔管的情況，為避免造成

嚴重的喉損傷，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要時可給琥珀膽堿0.5mg/kg,過度通氣

后再拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直至肌松作用消失。

4.其他情況

（1）麻醉仍較深，咳嗽、吞咽反射尚未恢復，必須先設法減淺麻醉，估計藥物代謝時間已超過，

可考慮用催醒藥或拮抗藥，待諸反射恢復后再行拔管，現(xiàn)有人主張深麻醉下拔管，但必須嚴格掌

握適應證（如顱腦手術）以及必要的設備條件（如麻醉恢復室）等。

（2）飽食病人要謹防拔管后誤吸，必須待病人完全清醒后，在側臥位頭低位下拔管。

（3）頜面、口腔、鼻腔手術后如存在張口困難和呼吸道腫脹者，也必須待病人完全清醒后再慎

重拔管，必要時行預防性氣管切開，以利通暢氣流。

（4）頸部手術，尤其是甲狀腺手術如有喉返神經(jīng)損傷、氣管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉鏡（或

引導管），在明視下將導管緩緩退出聲門，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應立即重新插入導管，必要時預防

性氣管切開后拔除導管。

（三）拔管后監(jiān)測與處理

導管拔出后的一段時間內，喉頭反射仍遲鈍，故應繼續(xù)吸盡口腔內的分泌物，并將頭偏向一

側，防止嘔吐誤吸。防止出現(xiàn)短暫的喉頭痙攣，應予以吸氧，密切觀察呼吸道通暢，如因舌根后

墜可給通氣道予以支持。檢測方面，應從簡單可行可靠的觀察做起，如皮膚、黏膜色澤是否紅潤,

脈搏是否有力，通氣量是否足夠等。然后觀察脈搏血氧飽和度是否正常，血壓是否平穩(wěn)等。拔管

后必須觀察10min以上，并在麻醉記錄單上記錄好拔管后生命體征情況的各項數(shù)據(jù)，遇有異常應

及時處理并報告上級醫(yī)師或科主任。

（四）出手術室指征

手術的終止并不是麻醉的結束，全麻病人必須清醒（神經(jīng)外科的部分病人不包括在內）、呼吸、

循環(huán)穩(wěn)定后才送回病房，且麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師一起親自陪送。為了防止病人在蘇醒期間發(fā)生意

外有必要加強對蘇醒期的觀察危重搶救性手術或病情需要嚴密監(jiān)測的病人可直入ICU或PACU,

患者轉出PACU前應達到一定的標準。對蘇醒程度評價可參考Steward蘇醒評分標準,（Steward

蘇醒評分，清醒程度：完全蘇醒2,對刺激有反應1,對刺激無反應0;呼吸道通暢程度：可按

醫(yī)師吩咐咳嗽2,不用支持可以維持呼吸道通暢1,呼吸道需要予以支持0;肢體活動度：肢體

能作有意識的活動2,肢體無意識活動1,肢體無活動0;評分在4分以上方能寓開手術室或恢

復室.）達到4分者可離開PACU。還應包括對疼痛、惡心嘔吐和手術出血等的評估。麻醉醫(yī)生應

該在患者出PACU前再次訪視患者，并記錄其狀況。

六、全麻并發(fā)癥的防治

（-）反流與誤吸

全麻時的反流與誤吸，可以發(fā)生在誘導時，也可發(fā)生在全麻蘇醒期。臨床表現(xiàn)為急性呼吸道

梗阻、窒息、缺氧。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和肺水腫。重在預防，主要措施包括：

禁食、術前胃腸減壓、減少胃內容物的滯留，促進胃排空，降低胃內壓，提高胃液pH,加強對呼

吸道的保護。

（二）呼吸道梗阻

1.上呼吸道梗阻

常見原因為機械性梗阻，如舌后墜、口腔分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。表現(xiàn)為呼吸困難

并有鼾聲和呼吸道梗阻。處理：托下頜，置入口咽通氣道，清除分泌物，靜注皮質激素等，嚴重

喉頭水腫應緊急氣管切開。在缺氧或淺麻醉下刺激喉頭可引起喉痙攣，可以通過加壓給氧處理，

必要時可靜注琥珀膽堿后行氣管內插管。

2.下呼吸道梗阻

常見原因為氣管導管扭折，導管斜面緊貼在氣管壁上，誤吸物堵塞支氣管及支氣管痙攣，應

對癥處理。維持適當?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾鲜蔷徑庵夤墀d攣的重要措施，必要時可靜注氨茶

堿5mg/kg或氫化可的松100mg。

（三）通氣不足

主要表現(xiàn)為C02潴留和/或低氧血癥。血氣分析：PaC02>50mmHg,pH<7.30o主要原因：

術中控制呼吸時潮氣量小和/或頻率過慢，術后麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘余，胸、腹部

手術后疼痛刺激、過度肥胖等。處理：給予足夠的通氣量，拮抗藥物殘余作用，機械通氣，加強

術后鎮(zhèn)痛等。

（四）低氧血癥

吸空氣時Sp02<90%,Pa02<60mmHg;吸純氧時PaO2<90mmHg，即可診斷為低氧血癥。臨

床表現(xiàn)為:呼吸急促、發(fā)縉、躁動、心動過速、血壓升高、心律紊亂等。常見原因：麻醉機故障、

供氧不足、氣管導管插入一側支氣管、彌散性缺氧、肺不張、誤吸、肺水腫等。應根據(jù)不同原因，

對癥處理。

（五）低血壓

麻醉期間收縮壓（SAP）下降超過基礎值30%或絕對值低于80mmHg為低血壓。主要原因：術

前血容量不足，麻醉過深、術中失血過多，過敏反應、術中牽拉內臟等。應監(jiān)測尿量、CVP、指

導輸液、恢復血管張力，并針對病因治療。

（六）高血壓

麻醉期間舒張壓＞100mmHg或收縮壓高于基礎值30%為高血壓。常見原因：并存有原發(fā)性

高血壓、顱內壓增高，手術探查、氣管插管、通氣不足致CO2蓄積，藥物引起等。處理：有高血

壓病史者，應用芬太尼、B受體阻滯劑等減輕插管時的心血管反應，術中調節(jié)好麻醉深度。必要時

可行藥物降壓。

（七）心律失常

淺麻醉時出現(xiàn)心動過速伴血壓升高；低血容量、貧血及缺氧時，心率增快；牽拉內臟引起的

迷走反射，心動過緩伴血壓下降；麻醉狀態(tài)下偶發(fā)房、室早無須特殊治療；如室早為多源性、頻

發(fā)或伴有R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌缺血，應積極治療。

（八）危及生命的并發(fā)癥

圍麻醉期除做好常見并發(fā)癥的防治外，尤其對一些危及生命的嚴重并發(fā)癥如喉痙攣、支氣管

痙攣、張力性氣胸、心肌梗死、肺栓塞、急性肺水腫、惡性高熱、腦血管意外、藥物過敏反應、

心室纖顫和心博驟停等，更要提高警惕，做到及早預防、及時發(fā)現(xiàn)、即刻處理，要當機立斷，分

秒必爭，采取有效措施救治。

第二章椎管內麻醉常規(guī)

將局部麻醉藥注入椎管內不同腔隙，阻斷脊神經(jīng)傳導功能，脊神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生交感、

感覺、運動功能的暫時消失，稱為椎管內麻醉。根據(jù)局麻藥注入椎管內腔隙的不同，椎管內麻醉

可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外腔阻滯和部管腔阻滯3種方法。我科常用的是硬膜外腔阻滯。

一、硬膜外腔阻滯麻醉

局麻藥注入硬膜外腔，阻斷脊神經(jīng)的傳導功能，脊神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺、運動功能暫時消

失，稱為硬膜外腔阻滯麻醉。在硬膜外腔放置導管可以連續(xù)給藥，稱連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。

（一）硬膜外腔穿刺術操作要點

1、穿刺點的選擇：腹部手術一般以選擇手術切口中點相應的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。下肢手術

選L2-5之間棘突間隙，向頭端置管；經(jīng)腹、會陰手術應選兩點穿刺，上穿刺點選經(jīng)T12-L1間隙

穿刺，向頭端置管；下穿刺點選經(jīng)L4-5L3-4間隙穿刺，向尾端置管。

2、體位

患者一般取側臥傳，頭下墊枕、頭頸部前屈，雙手抱膝、膝部盡量貼近胸壁腹壁；若患側下

肢不能屈曲，可取被動體位，健側下肢屈曲，背部貼近手術臺邊緣并與手術臺平面垂直。肛門會

陰部手術也可取坐位穿刺，簡稱“鞍麻”。

3、穿刺程序

皮膚消毒范同上至肩胛下角，下至尾椎，兩側至腋后線。在所選擇穿刺點的棘突間隙正中局

部麻醉，皮內及逐層浸潤，約2min后開始穿刺。左手拇、示指固定皮膚，右手持針垂直皮膚進

針，依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，當穿刺針固定時改雙手進針；穿刺針進入

硬膜外腔時，有阻力消失感。對韌帶鈣化的老年、肥胖等患者棘突間隙不清楚時，直人法穿刺失

敗也可采取側入法進針，即在棘突間隙正中旁開1.0cm處進針，穿刺針尖向中線傾斜，對準棘突

間孔，與皮膚成75度角，穿刺針避開棘上棘間韌帶經(jīng)黃韌帶進入硬膜外腔。

4、判斷穿刺針進入硬膜外腔的依據(jù)：穿刺針穿透黃韌帶阻力消失感明確，注射鹽水無阻力，

注射器內氣泡不變形，或負壓明顯（毛細管水柱吸入法），回抽無腦脊液，置管順利無阻力等。

5、置入硬膜外導管，保留3-4cm于硬膜外腔。妥善固定導管，防止脫落和污染。

6、對于間隙不清、穿刺困難者，可以更換上、下一個間隙，若仍然有問題則應放棄，改全身

麻醉。忌反復換人、輪流試穿。

7、置管超過10cm,說明導管已經(jīng)超過穿刺針，若繼續(xù)置管有困難，應將導管與穿刺針一并

退出，切忌從針內退管，以免發(fā)生斷管遺留。

（二）常用局麻藥物

1、常用局麻藥

硬膜外麻醉常用藥物有利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等。

2、阻滯節(jié)段與麻醉劑的濃度

根據(jù)硬膜外阻滯的節(jié)段不同，應選擇不同的局麻藥濃度。穿刺點在T6-12之間，屬中胸段硬

膜外阻滯，局麻藥選1.33%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液，或0.25%羅哌卡因。穿刺點在T12

以下，屬低位硬膜外阻滯，局麻藥同中胸段硬膜外阻滯。對老年病人和小兒所需濃度要降低。

（三）麻醉管理

1、麻醉誘導

靜脈通道建立后注入局麻藥3-5ml為試驗量，約5min后測試平面,觀察患者意識、呼吸、

循環(huán)及下肢運動情況，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔。平面出現(xiàn)后分次追加局麻藥，直至平面達到預定范

圍，首次總量一般為10-15ml。

2、麻醉平面的控制

一般上、中腹部手術，麻醉平面應維持在T4-12范圍；下腹部、盆腔手術，平面應維持在

T6-L12范圍；肛門會陰下肢手術，平面在T10-S5范圍。需要注意的是，一定待麻醉平面足夠完

善后再允許消毒手術野，如阻滯不完善則會造成被動局面。

3、麻醉維持

繼首次量之后每隔60min左右，追加首次量的1/3-1/2。追加局麻藥的間隔時間和追加量，應

根據(jù)所使用的局麻藥種類、手術條件及患者具體情況而定，不能千篇一律。若首次量后所測平面

過廣，追加劑量宜減少；若使用長效局麻藥，則給藥間隔時間稍延長。

4、輔助藥物的應用

待平面測試完畢、證實麻醉作用可靠后，可給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛類藥物，如哌替嚏lmg/kg、氟

哌利多0.025mg/kg等經(jīng)靜脈注射，可減輕患者緊張情緒，減輕內臟牽拉反應，增強麻醉效果。

5、血管活性藥物的應用

椎管內麻醉期間發(fā)生非手術因素引起的心率減慢、血壓下降，可能與交感神經(jīng)阻滯有關。處

理則以擴容，靜脈給予作用溫和的血管活性藥物如麻黃素5-10mg靜脈注射處理；心率減慢并有

難以糾正的低血壓時可加用阿托品0.3-0.5mg靜脈注射。

6、麻醉監(jiān)測：常規(guī)進行無創(chuàng)血壓、呼吸、心率、心電、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測。

7、呼吸循環(huán)管理：胸壁、上腹部、平面較廣的患者，應注意呼吸的抑制，尤其使用麻醉性鎮(zhèn)

痛藥后。術中常規(guī)給予鼻導管(2L/min)或面罩(2-4L/min)吸氧。

8、遇鎮(zhèn)痛不全、肌松不良，不應盲目加大麻醉劑量、增加輔助藥物，應分析原因，并針對原

因作相應處理，或改全身麻醉。

9、麻醉機、氧氣、急救藥品、氣管插管用具等應齊備待用。

10、麻醉操作必須由訓練有素的專業(yè)執(zhí)業(yè)人員實施，任何未經(jīng)專業(yè)培訓的非執(zhí)業(yè)人員不得獨

立進行操作。

(四)影響硬膜外麻醉效果的因素

硬膜外麻醉效果，除了與操作和管理直接有關之外，在很大程度上和患者的椎管解剖、生理

變異及患者的病情、病理變化等因素密切相關。

1、與穿刺操作、導管放置位置、方向等相關

一般情況下，硬膜外導管經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外腔，在硬膜外腔的后間隙內向頭端或向

尾端留置34cm,呈直線延伸效果較好，留置過少導管容易脫落，留置過長易發(fā)生扭曲、折疊或

打結。導管在置入過程中偏向一側，形成單側阻滯；導管進入椎間孔，僅能產(chǎn)生某脊神經(jīng)同側阻

滯；導管在硬膜外腔盤旋、打折或打結.影響麻醉藥在硬膜外腔擴散，麻醉效果不好或失敗，還可

能發(fā)生拔管困難等。

2、與麻醉藥在椎管內分布擴散相關

一般情況下，局部麻醉藥是在硬膜外腔的后間隙、兩側間隙和前間隙擴散，均勻浸潤于脊神

經(jīng)周圍，感覺、運動阻滯完全，則麻醉效果（肌松、鎮(zhèn)痛）滿意；如果麻醉藥在前間隙、兩側間隙擴

散不理想，則運動神經(jīng)阻滯效果差，肌肉松弛不良。增加麻醉藥的劑量和濃度，對麻醉效果能有

所改善，但也會因此而發(fā)生其他意外。改用滲透作用強的局麻藥如碳酸利多卡因，可能會有益處。

3、與特殊患者硬膜外腔變異相關

肥胖患者因脂肪填塞而硬膜外腔變窄，較少容量的麻醉藥物可引起比較廣泛的平面：妊娠婦

女因腹壓和體位關系硬膜外腔變直變窄且血管充盈，容易產(chǎn)生平面擴散較廣、血管損傷出血；凡

經(jīng)多次相同間隙或上下間隙的硬膜外麻醉的患者，可能會發(fā)生硬膜外腔內粘連（可能系少量出皿或

滲出吸收所致），導致局麻藥擴散不好，呈斑狀阻滯區(qū)，影響麻醉效果。

（五）嚴重意外事件

1、全脊麻

（1）原因

由各種原因而致局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔，較大劑量的局麻藥引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為

呼吸抑制、意識消失、血壓驟降，若未及時發(fā)現(xiàn)和處理可致心臟驟停。

(2)處理

立即面罩加壓供氧、氣管插管、人工通氣、支持循環(huán)、心臟驟停行心肺腦復蘇。

(3)預防措施

硬膜外穿刺與置管應按常規(guī)施行，每次注藥前應輕輕回抽，觀察有無回流；麻醉誘導、維持

期間密切觀察患者意識、呼吸、血壓變化；連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電和脈搏氧飽和度。

2、硬膜下腔阻滯

(1)原因

硬膜下腔位于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間，是一個潛在的、不太連貫的結締組織腔隙。硬膜外麻醉

時，如穿刺針或導管進入此間隙，常用的麻醉藥量可引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯。主要因硬膜下腔較

狹小、易擴散及麻醉藥被脊神經(jīng)根部廣泛吸收所致。多發(fā)生在麻醉誘導后30min左右，表現(xiàn)為血

壓下降、呼吸抑制、脈搏氧飽和度降低、全身無力，患者意識存在，這是區(qū)別于全脊麻最重要的

表現(xiàn)。

(2)處理

糾正低血壓和呼吸抑制，面罩加壓供氧、血管活性藥物應用等。

3、局麻藥誤入血管

(1)原因和表現(xiàn)

局麻藥誤注入硬膜外腔血管，可因置入導管時進入血管而未發(fā)現(xiàn)，回抽無血可能因血管較細，

回抽時血管內呈負壓，而注藥時藥物進入血管內，出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應，患者述說耳

鳴、頭昏發(fā)脹，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)抖等，停止注藥癥狀可緩解。

(2)處理

可將導管退出0.5-1cm,輕輕回抽，若無血液回流，注藥時無耳鳴、頭昏癥狀，仍可以繼續(xù)

完成麻醉誘導。否則應放棄硬膜外麻醉改全身麻醉。

(六)適應證、禁忌證

1、適應證

硬膜外麻醉適應證較為廣泛，包括胸壁、腹部、肛門會陰、下肢手術、術后鎮(zhèn)痛與疼痛治療。

2、禁忌證

休克、嚴重水電解質、酸堿平衡失調患者，惡病質、嚴重高血壓和心臟病患者，脊柱畸形、

病變和脊柱外傷患者，嚴重腰背痛.中樞神經(jīng)系統(tǒng)急、慢性病變，全身及局部感染，凝血機制障礙

和正在接受抗凝治療期問的患者均為絕對禁忌證。血液病、術中需用肝素的手術患者也屬禁忌。

二、椎管內麻醉神經(jīng)并發(fā)癥

(一)硬膜外腔出血

有研究報告在10例硬膜外腔穿刺操作中，經(jīng)內鏡觀察，發(fā)現(xiàn)有6例不同程度地存在出血現(xiàn)象,

其中I例達5ml,說明硬膜外腔出血是較普遍的，只是患者的凝血功能正常而未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1、原因分析

最常見的原因是穿刺針和導管置入損傷硬膜外腔血管；但更為嚴重的問題乃是對患血液病、

凝血功能障礙和正在接受抗凝治療的患者手術選擇了硬膜外麻醉。一次出血量較大或持續(xù)出血，

就會形成硬膜外腔血腫。血腫壓迫脊髓，出血量達15ml極有可能導致截癱的發(fā)生。

(1)目前有些基層醫(yī)院不能進行凝血因子和凝血功能檢查，僅做出、凝血時間測定，存在相當

大的醫(yī)療安全隱患。

(2)文獻報告極個別患者術前PT系列檢查正常、血小板正常，選擇硬膜外麻醉，麻醉后出現(xiàn)

硬膜外腔血腫，最終經(jīng)血液病?？茩z查發(fā)現(xiàn)患者患有血友病。

(3)患者凝血功能障礙，如血小板減少或血小板功能減退、其他凝血因子缺乏等，手術后可同

時出現(xiàn)顱內、蛛網(wǎng)膜下腔及其他部位出血。

(4)患者近期因患心腦血管疾病或行心臟瓣膜置換、冠狀動脈搭橋手術，手術后一直在服用抗

凝血藥物、抗血栓形成藥物，抗血小板藥物等，如肝素、雙香豆素、阿司匹林等。

(5)顯微外科血管吻合手術結束時使用肝素，以保持吻合口通暢，減少小血栓形成，也容易引

起硬膜外麻醉后的硬膜外腔出血與血腫。

2、防治措施

(1)麻醉前要詳細詢問病史，有無牙靛、皮下、黏膜出血史，是否服用抗凝藥物。長期服用抗

凝藥物，術前應停用1周；若病情需要不得停用，則禁止選擇椎管內麻醉。

(2)術前應常規(guī)檢查各項凝血指標，如果PT延長超過3s,血小板低于60x109/L,椎管內麻醉

屬絕對禁忌，應改選擇全身麻醉。

(3)困難的腰椎穿刺或硬膜外穿刺應放棄，改全身麻醉。

(4)止血劑、促凝血藥有一定的治療和預防作用；用生理鹽水沖洗硬膜外腔出血有一定止血的

作用。

(二)硬膜外腔感染

1、原因分析

(1)穿刺針具、導管和麻醉劑的污染(消毒液浸泡、消毒不嚴密)是最主要的原因。

(2)長時間地保留硬膜外導管(晚期癌癥置管置泵鎮(zhèn)痛)，皮膚表面上的病菌沿皮下隧道進入硬

膜外腔引起硬膜外腔感染。

(3)穿刺點周圍局部感染、皮膚受損，菌血癥、敗血癥、膿毒血癥全身感染患者應用腰麻和硬

膜外麻醉，穿刺針尖將血液中的致病菌帶入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，術后出現(xiàn)急性化膿性腦、脊

髓膜炎癥狀，繼而形成膿腫?；颊叱屑顾鑹浩劝Y狀外，還合并有全身癥狀，如發(fā)熱、白細胞增

古向笛寺。

2、防治措施

提倡使用一次性穿刺針具。菌血癥、敗血癥、膿毒血癥患者手術應禁忌選擇腰麻和硬膜外麻

醉。硬膜外導管體內不宜放置過久，如果超過3天，應將導管皮膚外暴露部分用碘酒消毒、酒精

脫碘，然后無菌敷料妥善覆蓋固定。

(三)脊髓前動脈綜合征

1、原因分析

(1)圍術期低血壓、休克時間較長，尤其見于動脈硬化患者或其他原因(脊髓前動脈、椎動脈損

傷等)致脊髓缺血或供血不足時間較長，術后出現(xiàn)以運動神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的脊髓前動脈綜

合征。

(2)硬膜外腔出血，使用腎上腺素溶液沖洗，導致脊髓血管強力收縮，以致供血不足，硬膜外

麻醉局麻藥中加入過高濃度的腎上腺素等。

2、防治措施

(1)各類低血壓、休克患者手術時應選擇全身麻醉。全身麻醉氣管插管能保證供氧，有利維護

循環(huán)，便于呼吸管理。盡管選擇全麻也未必不出現(xiàn)脊髓前動脈綜合征癥狀，但至少不會加重脊髓

的缺血。

(2)局麻藥內加入腎上腺素濃度不超過1:20萬。

(四)馬尾綜合征

1、原因分析

(1)為了達到足夠的麻醉效果而增大麻醉劑的容量和濃度，可導致馬尾神經(jīng)損傷。第54屆舊金

山美國麻醉醫(yī)師脅會(ASA)學術會議上,Kenneth回顧性總結報告了12例連續(xù)腰麻后出現(xiàn)‘馬尾綜

合征”，其中有11例腰麻使用高濃度(5%)的利多卡因。分析其中原因，可能系高濃度的局麻藥對

馬尾神經(jīng)纖維的直接損害。因此，建議利多卡因濃度必須限制在2.5%以下，劑量不超過60mgo

(2)誤用藥物尤其是損傷神經(jīng)組織的藥物，如氟化鉀、青霉素、拘椽酸鈉等。臨床表現(xiàn)腦脊膜

刺激征、高顱壓癥狀，更嚴重者造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，昏迷、痙攣直至死亡。

(3)配制重比重局麻藥，應用葡萄糖濃度過高，極易引起馬尾神經(jīng)細胞脫水引起神經(jīng)并發(fā)癥。

(4)氯普魯卡因主要用于神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉，氯普魯卡因溶液中的防腐劑二硫化鈉具神經(jīng)

毒性，如果誤入蛛網(wǎng)膜下腔也會引起馬尾損傷。

2、癥狀

馬尾神經(jīng)受損，肛門、會陰部及下肢出現(xiàn)異感、燒灼樣痛，重者可出現(xiàn)大小便障礙。給患者

帶來極大的痛苦，嚴重影響患者生活質量。

3、防治措施

應極力避免上述各種因素的影響，防患于未然。

(五)截癱

1、原因分析

(1)脊髓損傷：多見于困難的硬膜外穿刺或蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，如肥胖患者，棘突間隙界限不清

或過窄，老年人韌帶鈣化，麻醉者持針雙手用力不當或進針用力過猛，造成脊髓直接貫穿性損傷，

導致截癱，同時患者伴有劇痛和脊髓休克癥狀。

(2)嚴重的硬膜外血腫、硬膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征亦可能導致全癱或不全癱。

(3)腫瘤椎管內轉移(如黑色素瘤)：手術后腫瘤迅速椎管內轉移，或術前已有腫瘤轉移，椎管

內麻醉后誘發(fā)截癱。

2、預防與處理

脊髓的直接損傷不難診斷。椎管探查手術對已遭損傷的脊髓無治療作用，但能清除蛛網(wǎng)膜下

腔的積血，達到減壓作用。因硬膜外血腫、膿腫等所致的截癱，進程比較緩慢，在手術后會出現(xiàn)

阻滯區(qū)再次阻滯現(xiàn)象，經(jīng)MRI/CT檢查即可診斷。要做到早期發(fā)現(xiàn)癥狀、即時檢查診斷、及時手

術減壓，會有較好結果。

選擇椎管內麻醉，術前需仔細了解有無腰背部疼痛、下肢感覺運動障礙等病史；應常規(guī)檢查

脊柱的外形，輕輕叩擊欲選擇的穿刺點周圍，檢查有無異常；術前攝有X線片的應仔細閱讀、或

請神經(jīng)科、骨科會診。

(六)脊神經(jīng)損傷

1、原因分析

(1)硬膜外穿刺點定位不準或偏離中線過遠，穿刺針尖進入硬膜外腔的落點不在背部棘突間隙

正中編向一側，尤其多見旁正中穿刺，可造成脊神經(jīng)前根或后根損傷，多見混合性損傷，根據(jù)穿

刺點的高低不同可遺留一側肢體或腰背部感覺運動不同程度障礙.有的患者表現(xiàn)痛覺敏感癥狀，有

的局部感覺消失、麻木感。

(2)在穿刺或置管時，患者訴說有觸電樣感覺，可能系穿刺針或導管觸及到脊神經(jīng)束膜，應重

新定好位置再行穿刺。

2、處理措施

(1)一般對癥處理。

(2)在穿刺點的上下各一個棘突間隙行椎旁神經(jīng)阻滯，注入長效局部麻醉藥、糖皮質激素、維

生素B12等藥物，往往能收到立即止痛的治療效果。

（七）其他并發(fā)癥

1.頭痛

發(fā)生率為3%-30%,年輕女性發(fā)生率稍高。去枕平臥、補液、對癥處理。一般3-5天可以自

愈。如系硬脊膜穿破，則腦脊液流失較多，低顱壓癥狀較重，恢復也較慢，需要7天方可愈合。

手術結束時單次給予生理鹽水10-15ml硬膜外腔注射，對預防頭痛有效，但維持時間較短，須配

合其他止痛治療措施，如服用鎮(zhèn)靜、解熱鎮(zhèn)痛藥等。每天靜脈輸注3000ml液體，促進腦脊液生

成，對腦脊液流失較多造成的頭痛有治療和預防作用。

2.腰背痛

主要因穿刺針損傷背部肌肉、韌帶，刺激骨膜及反射性肌肉痙攣導致術后背痛，尤其是反復

多次穿刺；也可因為體位造成的腰肌勞損。休息、理療、痛點處局麻藥阻滯能緩解疼痛。

第三章神經(jīng)阻滯麻醉常規(guī)

將局部麻醉藥注入神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)纖維周圍，阻斷其向中樞和外周傳導沖動的功能，

從而產(chǎn)生局部區(qū)域感覺、運動功能的暫時消失，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。廣義的神經(jīng)阻滯還應包括推

管內阻滯，有關椎管內阻滯已在第八章敘述。本章講述的是神經(jīng)叢、神經(jīng)干阻滯，重點介紹頸叢

神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腰叢骰叢神經(jīng)阻滯。神經(jīng)纖維阻滯（局部浸潤麻醉）和黏膜表面麻醉不屬

本章范圍。

第一節(jié)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

(-)解剖

頸神經(jīng)叢由C1-4脊神經(jīng)前支組成。脊神經(jīng)出椎間孔后，經(jīng)過椎動脈后面到達橫突尖端，過

橫突后，這些分支與上下相鄰的脊神經(jīng)分支連接，并形成一系列的環(huán)，稱為頸神經(jīng)叢。頸神經(jīng)叢

分淺叢和深叢：淺叢沿胸鎖乳突肌后緣從筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮膚和淺表結構；

深叢在斜角肌間隙與臂叢神經(jīng)處于同一水平，并同為椎前筋膜覆蓋，主要支配頸部肌肉和其他深

部組織。麻醉時淺叢、深叢神經(jīng)均應給予阻滯，才能產(chǎn)生良好的麻醉效果。頸神經(jīng)叢阻滯范圍包

括整個頸部、頭的后部、肩及胸上部，猶如披肩樣范圍。

(二)操作要點

1、穿刺點定位

(1)深叢

C2穿刺點在乳突下約1.5cm、向后約1cm處，相當于下頜骨水平；C4穿刺點在胸鎖乳突肌

后緣與頸外靜脈交會點，相當于舌骨水平；C3穿刺點在C2-4連線的中點。

(2)淺叢

在C4穿刺點。

2、操作程序

(1)深叢阻滯

傳統(tǒng)的頸深叢阻滯為三點法頸前阻滯。麻醉醫(yī)師立于穿刺側；患者去枕平臥，頭偏向對側，

兩上肢自然下垂、緊貼軀干；可在肩背部墊一薄枕便于暴露頜部穿刺部位。用記號筆將C2、C3、

C4各點標記清楚；消毒鋪巾，左手示指尖固定穿刺點皮膚，右手持7#注射針頭依次穿刺；C4

橫突比較淺、進針2-3cm即可觸及頸椎橫突，患者述有異感更可確認，針尖稍稍遠離骨質避免損

傷骨膜。左手拇、示、中指固定針頭，右手持含局麻藥注射器注藥，注藥前、中、后注意輕輕回

吸，觀察有無血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滯，C3橫突較深，若穿刺深度超過3.5cm

仍未抵達橫突，應退針至皮下改變穿刺針的方向重新穿刺。操作要點包括針頭觸及橫突感覺明顯、

患者述有異感、回吸無血液和腦脊液。改良一點法頸叢阻滯：選