低鈉血癥鑒別診斷

低鈉血癥〔Hyponatremia〕朱大龍南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院水、鈉代謝的調(diào)理定義血清鈉＜mmol/L為低鈉血癥；僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的喪失，總體鈉可以正常甚或稍有添加。臨床上極為常見，特別在老年人中。主要病癥為脆弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神病癥和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。分類根據(jù)浸透壓低滲性低鈉血癥等滲型低鈉血癥高滲性低鈉血癥根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時的血容量變化低血容量性低鈉血癥失鈉多于失水。血容量正常性低鈉血癥總體水添加而總鈉不變。高血容量的低鈉血癥總體水增高大于血鈉升高根據(jù)血鈉降低的程度可分為重度低鈉血癥＜120mmol/L中度低鈉血癥＜130mmol/L輕度低鈉血癥＜mmol/L此外還有假性低鈉血癥，見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥。病因假性低鈉血癥〔浸透壓正?！掣咧Y、高蛋白血癥〔顯著升高〕高浸透性性低鈉血癥〔高血糖、甘露醇或甘油治療〕低血容量性低鈉血癥胃腸道消化液喪失〔如嘔吐、腹瀉、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等；皮膚水鹽喪失〔大量出汗、大面積三度燒傷、胰腺纖維性囊腫〕體腔轉(zhuǎn)移喪失〔小腸梗阻、腹膜炎、急性靜脈阻塞、嚴(yán)重?zé)齻取衬I性失鈉〔慢性腎臟疾病、失鹽性腎病、鹽皮質(zhì)功能減退、SIADH、糖尿病酮癥酸中毒、利尿劑〕腦性鹽耗損綜合征〔下視丘腦或腦干損傷引起〕血容量正常性低鈉血癥SIADH糖皮質(zhì)激素缺乏腎病綜合癥不適當(dāng)利尿精神性多飲甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重慢性肺部疾病、惡液質(zhì)、營養(yǎng)不良高血容量性低鈉血癥充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性腎功能衰竭腎病綜合征SIADH惡性腫瘤〔肺燕麥細(xì)胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等〕肺部縱膈疾病-肺炎、曲霉病、膿腫、TB,PPV中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病–膿腫、創(chuàng)傷、腦膜炎、中風(fēng)、SAH內(nèi)分泌疾病–Addison病、甲減手術(shù)后急性間歇性卟啉癥藥物性SSRI、苯丙胺相關(guān)藥、長春新堿、環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭NSAIDS：經(jīng)過降低腎臟的前列腺素低血容量性低鈉血癥〔一〕低血容量性低鈉血癥〔二〕正常容量或高容量性低鈉血癥〔一〕正常容量或高容量性低鈉血癥〔二〕病理生理低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的喪失和耗損，或者是總體水相對增多，總的效應(yīng)是血漿浸透壓降低(血鈉濃度是血漿浸透壓維系的主要成分)。失鈉又常伴有失水，不論低鈉血癥的病由于何，有效血容量均縮減，從而引起非浸透壓性ADH釋放，以圖添加腎小管對水的重吸收，以免血容量進(jìn)一步縮減。然而這種維護(hù)機(jī)制更加重了血鈉和血漿浸透壓的降低，這種代償機(jī)制發(fā)生于有效血容量縮減的早期，當(dāng)血[Na+]下降到＜mmol/L時，ADH釋放那么被抑制。正常時細(xì)胞內(nèi)浸透壓堅持穩(wěn)態(tài)平衡。當(dāng)血漿鈉濃度降低，細(xì)胞外液浸透壓下降，細(xì)胞外水流血細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞腫脹，以致細(xì)胞功能受損甚至破壞，其中以腦細(xì)胞腫脹，可導(dǎo)致低鈉血癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。血容量縮減假設(shè)得不到糾正，那么可使血壓下降，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血鈉程度和血鈉下降的速率。血鈉在125mmol/L以上時，極少引起病癥；鈉在125～130mmol/L之間時，也只需胃腸道病癥。此時主要病癥為脆弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神病癥和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。腦水腫臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高病癥，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕疝。假設(shè)低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，那么有很大危險，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，那么有發(fā)生浸透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易于發(fā)生。除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征。總體鈉正常的低鈉血癥那么無腦水腫臨床表現(xiàn)。實驗室檢查血生化及電解質(zhì)測定血漿浸透壓測定尿浸透壓測定血BNP測定點尿鈉濃度測定血尿酸程度浸透壓血漿浸透壓〔Posm) Posm=2(Na+K)+血糖+血尿素氮 正常=2(140)+5+5=290(275-290mM)尿浸透壓〔UOSM〕:正常:400-500mM最大稀釋50-100mM(USG1.002-1.003)最大濃縮900-1200mM(USG1.030-1.040)濃縮尿:>500mM(至少!),USG>1.017UOSM>POSMisnotenoughtoR/ODiabetesInsipidus診斷確定能否為真正的低鈉血癥血漿浸透壓〔Posm〕正常范圍280-295mOsm/kg假設(shè)>295mOsm/kg高血糖或甘露醇的運(yùn)用〔高滲性低鈉血癥〕假設(shè)在280-295mOsm/kg之間:假性低鈉血癥：高脂血癥或高蛋白血癥假設(shè)<280mOsm/kg評價容量形狀血漿浸透壓<280mOsm/kg高容量性:充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合癥、急慢性腎功能衰竭正常容量性：SIADH、甲減、精神性多飲、腎病綜合癥不適當(dāng)利尿、嗜啤酒狂、手術(shù)后、鈉攝入缺乏、極低蛋白飲食等低容量性胃腸消化液喪失、皮膚出汗、利尿劑運(yùn)用、腦鹽耗綜合癥、體腔轉(zhuǎn)移喪失、鹽皮質(zhì)激素缺乏〔Addison病〕低鈉血癥的診斷思緒

低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨疾病而采取不同處置方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對癥處置；④治療合并癥。治療低鈉血癥的糾正速度24小時內(nèi)升高<10-12mmol/L，48小時內(nèi)血鈉升高<18mmol/L治療急性低鈉血癥=腦水腫、腦疝方法:去除病因病癥輕到中度:無需進(jìn)一步干涉治療；嚴(yán)重病癥:高滲鹽水輸注(3%)3%NaCl檢測輸液速度-防止中樞腦橋脫髓鞘病變檢測血鈉程度q2h24小時內(nèi)升高<10-12mmol/L，48小時內(nèi)血鈉升高<18mmol/LVerbalis,JosephG.,StephenR.Goldsmith,ArthurGreenberg,RobertW.Schrier,andRichardH.Sterns."HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治療慢性低鈉血癥=腦順應(yīng)重要是控制低鈉血癥的糾正速度腦順應(yīng)性、細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)外溢血鈉糾正過快，大腦容易受損傷…由于腦細(xì)胞不能重新攝取溶質(zhì)，細(xì)胞萎縮“中樞腦橋髓鞘溶解〞/“浸透性脫髓鞘作用〞大腦局限在顱內(nèi)，構(gòu)音困難、吞咽困難、癲癇、神智改動、四肢輕癱、低血壓1-3天內(nèi)糾正低鈉血癥24小時內(nèi)升高<10-12mmol/L，48小時內(nèi)血鈉升高<18mmol/LHyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治療慢性低鈉血癥〔續(xù)〕低血容量性:生理鹽水-恢復(fù)組織灌注正常容量性和高容量性限制液體攝入袢利尿劑/鹽片口服血管加壓素受體拮抗劑--考尼伐坦、托伐普坦其他地美環(huán)素引起腎性尿崩癥2-5天發(fā)生嚴(yán)重的多尿高鈉血癥腎毒性、光敏感、皮疹尿素長期治療有效(5年)動物模型顯示有益鋰劑下調(diào)血管加壓素刺激的水通道蛋白2的表達(dá)有效性不確定引起腎性尿崩癥hyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.慢性低鈉血癥〔等容量或高容量性〕無病癥:首選病因治療限制水的攝入袢利尿劑/鹽片攝入抑制ADH釋放：地美環(huán)素V2受體拮抗劑考尼伐坦、托伐普坦有病癥:〔低鈉性腦病、嚴(yán)重腦水腫〕3%高滲鹽水DesiredchangeinNa×TBWTBW:0.6×weight(kg)inmen&0.5×weight(kg)inwomen緩慢糾正，防止并發(fā)癥抗利尿激素受體〔AVPR〕拮抗劑一種新的治療低鈉血癥的藥物，阻斷V2R與抗利尿激素受體結(jié)合，進(jìn)而抑制腺苷酸環(huán)化酶信號途徑從而排除自在水但是對尿鈉、尿鉀無作用。Conviptan已被美國FDA同意用于等容量和高容量性低鈉血癥患者的運(yùn)用，而在2021年，歐洲EMEA和美國FDA均同意Tolvaptan用于SIADH患者低鈉血癥的治療。另外目前用于臨床實驗研討階段的藥物還包括Lixivaptan和Satavaptan。Multi-center,double-blind,placebocontrolled,randomlyassigned(4days)Conivaptan30minLD(20mgdilutedto100mlD5W)infusion96hrCIVdays1-4(dilutedto250ml)40mg/day80mg/dayPlacebo100mlD5WasLD250mlD5WImportantExclusionCriteria:HypovolemichyponatremiaCardiacproblems:HyponatremiarequiringimmediatetreatmentMedicationsinteractingwithCYP4503A4OthermedicationsAssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaAmericanJournalofNephrology27(2007):447-57Timetoincrease>/=4mEq/L:Conivaptan40mg/day:24hoursConivaptan80mg/day:10hoursPBO:noincreasewithin4dayinfusionChangeinserumNafrombaselinetoendoftreatmentConivaptan40mg/day:6.3mEq/LConivaptan80mg/day:9.4mEq/LPBO:0.8mEq/LPatientswithincreaseinNa>/=6mEq/LorNa>/=mEq/LConivaptan40mg/day:69%(6.3)Conivaptan80mg/day:88.5%(23)PBO:20.7%(6)ChangeinserumNafromBaselineto6-9daysposttreatment:Conivaptan40mg/day:8.1mEq/L(n=13)Conivaptan80mg/day:4.7mEq/L(n=26)PBO:5.2mEq/L(n=17)AssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaDiscontinuationwasmainlyduetoInfusionsitereactionsOtherADRs:hypotension,posturalhypotension,pyrexia,hyperkalemia,infusionsitethrombosisProspective,multi-center,randomizedcentrally,double-blind,placebocontrolledConducted2trialstoassessreproducibility(SALT-1&SALT-2)Tolvaptan15mgtab1tabPODailyx30daysORPBOImportantPatientPopulationCriteria:InclusionEtiologies:CHF,cirrhosisorSIADHExclusionCriteria:OtheretiologiesHypovolemichyponatremiaOthercardiacdiseases(post-MI,SVT,SBP<90)SerumNa<120mmol/Lw/neurologicalimpairmentPoorprognosisnottoleratingfluidshifts:short-termsurvivalTolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremiaNewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112SimilarBaselineCharacteristicsacrossstudygroups(exceptheightinSALT-2),MeanbaselineNa:~128mEq/LCo-Administration/Co-intervention:Fluidrestrictionwasnotmandatory;treatmentwithotheragentswerenotallowed(demeclocycline,lithium,urea)DoseadjustmentsweremadeatthediscretionoftheinvestigatoratDay4Drugwasadministereduntilday30,finalassessmentsdoneatday37ValueswerestatisticallysignificantIncreasesinNaweregreaterinTolvaptangroupthanPBOinbothtrialsandinbothstratificationsatDay4andmuchmoreatDay30Increasesweremorerapid(byday4)andgreater(markedhyponatremia)NewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112.TolvaptanpatientsreachednormalNalevelsonday4and30morethanPBODay4:SALT-1(40%vs13%)SALT-2(55%vs11%)Day30:SALT-1(53%vs25%)SALT-2(58%vs25%)Less“marked〞hyponatremiaDay4:SALT-1(13%vs49%)SALT-2(10%vs40%)Day30:SALT-1(7%vs35%)SALT-2(15%vs32%)notsigSF-12scoresShoweddifferencein“mentalcomponentsummary〞in“markedhyponatremia〞patients,butnotoverallVitality,socialfunctioning,calmness,sadnessNodifferenceinphysicalcomponentsummaryOTHER:Day37analysis:NaconcentrationsshowednodifferencebetweeneacharmTolvaptan(Samsca)

"Tolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremia."NewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112.ADRMostcommon:Thirst(14%;5%);Drymouth(13%;4%)Incidence:Tolvaptan:171patientsPBO:176,notallADRsweredeemedtoberelatedtostudydrugweakness,nausea,constipation,peripheraledema,ascites,diarrhea,fatigue,vomitingTolvaptan:8patientswithdrewduetoADR Rash,dysguesia,nocturia,urinaryfrequency,exanthema,muscleweakness,hypernatremiaPBO:8patientswithdrewduetoADR Rash,ARF,increasedSCr,decreasedNa,aggravatedhyponatremia,vomitingCompletedFollow-up@7-days&30-days:Tolvaptan:N=171(76%) PBO:N=154(69%)StudyWithdrawal:Total:N=123Tolvaptan:54(24%)PBO:69(31%)Tolvaptan(Samsca)

"Tolvaptan,