頸椎病的辯證分型論治

頸椎病的辯證分型論治一、關(guān)于頸椎病的定義

Cervicalspondylosis

頸椎間盤組織（或椎間關(guān)節(jié)）退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等）出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為頸椎病。頸椎間盤（或椎間關(guān)節(jié)）必須存在退行性變；此種退變影響了相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)，從而出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；這些臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見的節(jié)段相一致。頸椎病的診斷三個(gè)方面診斷上注意兩種傾向：1.不能僅僅根據(jù)影像學(xué)征象就做出頸椎病的診斷；2.也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn)，在沒有必要的影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)的頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變的情況下確定診斷放射學(xué)醫(yī)生不能只根據(jù)X線片任意做頸椎病診斷。55歲以上的人群中80％可在放射學(xué)上表現(xiàn)為退行性改變，他們絕大部分可無癥狀、體征。

單有臨床表現(xiàn)，而無X線上退行性改變，一定注意與其它有關(guān)疾病相鑒別。頸椎病的很多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在！二、頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)為依據(jù)：1.頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動(dòng)脈型5.交感型6.其它調(diào)查頸椎病各型的分布N根型59％（1009人中）脊髓型12.8%交感型10.3%椎A(chǔ)型10.3%混合型7.6%(一)頸型

由頸椎間盤退行性改變引起頸椎局部疼痛或發(fā)射性引起頭、頸、肩疼痛。1.主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn);2.X線片：頸椎顯示曲度改變或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，“雙邊”、“雙突”、“增生”3.除外頸部扭傷(落枕)、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退變引起的頸肩痛（二）神經(jīng)根型

頸椎間盤退行性變刺激或壓迫脊神經(jīng)根引起感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙者。1.具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），其范圍與脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致；2.壓頸試驗(yàn)或上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；3.X線片顯示曲度改變、不穩(wěn)、骨贅；4.痛點(diǎn)封閉無明顯效果。5.臨床表現(xiàn)與X線片上異常所見，在節(jié)段上相一致；6.除外TB、腫瘤、胸廓出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二頭肌肌腱炎……支配肩胛部肌肉的頸N根

肩胛部肌肉神經(jīng)根提肩胛肌C3~4菱形肌C5岡上、下肌C5～6背闊肌C6～7頸肩臂痛原因較復(fù)雜外傷：骨折、脫位退行性變：頸椎病腫瘤：良惡性原發(fā)骨腫瘤，轉(zhuǎn)移癌炎癥：化膿性，TB性，脊柱炎（三）脊髓型

頸椎間盤退行性改變?cè)斐杉顾枋軌汉腿毖鸺顾鑲鲗?dǎo)功能障礙，分為：中央型：發(fā)病從上肢向下肢發(fā)展周圍型：發(fā)病從下肢向上肢發(fā)展1.臨床上有頸段脊髓受損表現(xiàn)；2.X線片上顯示椎體后緣多有增生性骨贅，椎管矢狀徑狹窄；3.除外肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜粘連……4.必要時(shí)做脊髓造影、CTM、MRI。（四）椎動(dòng)脈型

由于鉤椎關(guān)節(jié)退變?cè)錾碳せ驂浩茸祫?dòng)脈造成供血不足者1.曾有猝倒發(fā)作并有頸性眩暈；2.旋頸試驗(yàn)（+），多伴有交感神經(jīng)癥狀；3.X線上示椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生；4.除外耳源性或眼源性眩暈；5.除外神經(jīng)官能癥和顱內(nèi)腫瘤。6.除外椎動(dòng)脈頸段、枕段受壓引起的基底動(dòng)脈供血不足7.確診，術(shù)前定位，應(yīng)根據(jù)椎動(dòng)脈造影8.鉤椎關(guān)節(jié)增生>1cm才構(gòu)成壓迫，還有交感神經(jīng)因素……椎動(dòng)脈型診斷椎A(chǔ)型發(fā)病機(jī)理椎體間失穩(wěn)、狹窄時(shí)椎A(chǔ)扭曲、擠壓鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅擠壓椎A(chǔ)或刺激周圍交感N痙攣，管腔變小血流基底A供血引起癥狀椎A(chǔ)型主要癥狀

發(fā)作性眩暈、復(fù)視伴眼震、惡心、嘔吐、耳鳴甚至耳聾，與頸部體位有關(guān)，下肢突然乏力猝倒，但意識(shí)清醒，多在頭處于某體位發(fā)生，可一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷影響枕段因素：枕骨大孔區(qū)畸形以及C12外傷，不穩(wěn)，骨折脫位影響椎骨段因素：椎間隙變窄，使橫突孔間呈多余扭曲，加失穩(wěn)造成A壁交感N叢的刺激致椎A(chǔ)痙攣該處鉤椎關(guān)節(jié)橫向增生更易于直接壓迫椎A(chǔ)D.S.A（動(dòng)脈選擇性造影）可證實(shí)，因下頸椎易發(fā)生退變，故椎A(chǔ)型好發(fā)于C4～6水平椎A(chǔ)型鑒別診斷內(nèi)聽A栓塞：突發(fā)耳鳴、聾及眩暈，癥狀重，持續(xù)不減美尼耳綜合征：在中耳，原因不清的植物N紊亂，交感N過度興奮為特征體位性腦缺血（五）交感型

頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，引起一系列發(fā)射性癥狀者椎A(chǔ)之交感N起很重要的作用，可反射性引起腦膜血管擴(kuò)張，CSF分泌增多，顱壓上升，引起偏頭痛以上可見頸上、中、下交感N支均發(fā)出心支，控制心率，常誤認(rèn)為心臟病頸椎退行性改變引起一系列病理變化可以對(duì)局部的交感N末梢以及椎管內(nèi)的脊膜返支形成病理性刺激，從而引起一系列的反射性癥狀。用頸交感N封閉和高位硬膜外封閉做診斷性治療。（六）其它

如頸椎椎體前緣鳥嘴樣增生壓迫食道引起吞咽困難等。急性頸椎間盤突出癥發(fā)育性頸椎管狹窄癥后縱韌帶骨化癥（OPLL）三種獨(dú)立疾?。?/p>

急性頸椎間盤突出癥是指有頸部外傷史，有影像學(xué)證實(shí)的椎間盤突出或破裂并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，在X線片上無明確的退行性改變，病人往往比較年輕。發(fā)育性頸椎管狹窄1.應(yīng)采用側(cè)位X線片來測(cè)量2.應(yīng)使用兩者的比值為好3.比值<0.75為發(fā)育性狹窄，如伴有相應(yīng)的脊髓受累癥狀，則為頸椎發(fā)育性椎管狹窄癥，否則稱為發(fā)育性頸椎管狹窄。

頸椎后縱韌帶骨化，脊髓受壓并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀稱為頸椎后縱韌帶骨化癥，無癥狀者稱為頸椎后縱韌帶骨化Ossificationofposteriorlongitudinalligament(OPLL)OPLL可影響頸椎應(yīng)力的節(jié)段分布，加速某一（些）節(jié)段的退變，導(dǎo)致頸椎病，此時(shí)應(yīng)分析臨床表現(xiàn)的原因，分別給不同的診斷名稱,如：

脊髓型頸椎病OPLL四、無骨折脫位頸脊髓損傷

頸椎遭受外力損傷，并無骨折脫位，但發(fā)生急性頸脊髓損傷，稱之為無骨折脫位頸脊髓損傷，其特點(diǎn)：

Thecervicalspinecordinjurywithoutfractureanddislocation1.外傷力一般輕微2.傷者年齡比頸椎病發(fā)病年齡低3.多為不全性損傷4.X線上無骨折脫位，但常有退行性變，節(jié)段不穩(wěn)，發(fā)育性椎管狹窄，OPLL等改變。無骨折脫位頸脊髓損傷相關(guān)因素頸椎退行性變、間盤突出發(fā)育性椎管狹窄OPLLKlipple-Feil綜合征強(qiáng)直性脊柱炎氟骨癥五、頸椎不穩(wěn)

很多癥狀由此引起，X線頸椎過伸過屈位相是診斷的常規(guī)檢查頸椎不穩(wěn)的判斷

椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離等于、大于2mm或椎體間成角大于11。及椎體滑移2-3mm為不穩(wěn)定。

頸椎不穩(wěn)是頸椎病發(fā)病機(jī)制中的重要因素之一，它是頸椎椎間關(guān)節(jié)退變過程中的一種病理現(xiàn)象，所以仍屬于頸椎病的范圍，不是單獨(dú)的疾病。七、治療1.非手術(shù)療法：適用于N根型、交感型、椎A(chǔ)型2.手術(shù)療法(前后路手術(shù))適應(yīng)癥：脊髓型，其它各型非手術(shù)治療無效非手術(shù)治療1.硬膜外封閉2.脫水療法：甘露醇＋氟美松10－20mg3.牽引4.手法治療：治療前應(yīng)做X光檢查禁忌癥：節(jié)段不穩(wěn)，椎管狹窄，OPLL等5.中西藥物：西藥：消炎痛、布洛芬、扶他林中藥：根痛平、頸復(fù)康、頸痛靈6.臥床，理療7.頸圍領(lǐng)常用理療方法離子導(dǎo)入、直流電導(dǎo)入中西藥（鹽酸普魯卡因、碘化鉀、陳醋、冰醋酸）高頻電療:超短、短、微波石蠟法：熱石蠟敷患處手術(shù)治療問題

目前認(rèn)為頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采取非手術(shù)治療,而只有少數(shù)需要手術(shù)治療，而且應(yīng)當(dāng)有明確的手術(shù)指征并應(yīng)明確幾點(diǎn)：

1.一般而言,頸椎病手術(shù)指征是相對(duì)的,手術(shù)比較復(fù)雜,有一定風(fēng)險(xiǎn),因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。2.頸椎病手術(shù)治療,主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的,對(duì)于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義。

3.在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮到患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性以及患者對(duì)手術(shù)治療的態(tài)度。

4.頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式。(一)頸前路手術(shù)1.前路手術(shù)的目的:

(1)徹底減壓在切除間盤的同時(shí),當(dāng)后突的骨刺>3mm時(shí)應(yīng)主張切除(2)穩(wěn)定頸椎提倡減壓后植骨。（3）恢復(fù)頸椎的高度。

2.前路手術(shù)的指征:1.頸椎管中線矢狀徑與椎體中線矢狀徑比值大于0.752退變之間盤后突及椎體后緣骨贅?biāo)录顾枨皞?cè)受壓(經(jīng)脊髓造影或MRI證實(shí))者3.廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者4.局限性頸椎管狹窄者5.椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴(yán)重癥狀者6.鉤椎關(guān)節(jié)骨贅或間盤壓迫椎動(dòng)脈或神經(jīng)根者。（二）后路手術(shù)1.后路手術(shù)的目的

1）擴(kuò)大椎管2）解除脊髓壓迫，同時(shí)盡量減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。

2.后路手術(shù)的指征

1)椎管中矢徑比椎體中矢徑之值小于0.75,即有椎管狹窄時(shí)。

2)脊髓前后方均受壓的病例。

3)多節(jié)段受壓的病例。即有3-4節(jié)椎間盤退變突出時(shí)。一般擴(kuò)大范圍在C3-7,如T1-3需擴(kuò)大時(shí),也可一次完成。中野術(shù)式(三)脊髓型的手術(shù)指征

原則上脊髓型頸椎病一旦確立診斷而又無手術(shù)禁忌癥者，則盡早手術(shù)治療。對(duì)癥狀輕者可作短期的非手術(shù)治療觀察，加強(qiáng)隨訪，一旦有加重應(yīng)積極手術(shù)，也有經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)而不需手術(shù)的。(四)神經(jīng)根型的手術(shù)指征

原則上以非手術(shù)治療為主，