心肌梗死的急救與護理(情景模擬)

急性心肌梗死的急救護理急診科文飛

場景模擬

某晚10pm急診分診臺來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適〞?；颊呖诖矫嫔＃粑源?，四肢自主活動。分診臺護士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛〔+〕，無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。場景模擬護士將患者送入搶救室先請內(nèi)科醫(yī)師診視病人。測生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分，

SPO295%。醫(yī)囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。此時你考慮患者是何疾??？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？？

考慮的診斷

急性下壁心梗高血壓Ⅲ期隱匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌堵塞心絞痛15432

傳統(tǒng)的冠心病診斷分類PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥〔AcuteCoronarySyndrome〕心力衰竭無痛性心肌缺血猝死現(xiàn)代冠心病診斷分類〔新概念〕不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132

急性冠脈綜合征現(xiàn)代概念急性心梗概念〔AMI)

在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心梗的病因冠狀動脈內(nèi)血栓是AMI的主要發(fā)病原因，>90%經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂-裂隙-形成血栓。栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時間就是心肌，時間就是生命。早期溶栓可降低AMI的死亡率。血栓形成的圖片急性心梗診斷〔新概念〕歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會EurHearlJ2000：21典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標記CK-MB迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并至少合并一項：1〕缺血病癥2〕心電圖出現(xiàn)病理性Q波3〕缺血性心電圖改變〔ST-段抬高或下移〕4〕冠心病介入治療急性心梗診斷〔新概念〕有以下之一可確診為心肌梗死1〕心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性Q波患者可有或無病癥心肌壞死標記物可正?！才c采血時間有關(guān)〕2〕已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。診斷要點2特異心電圖2典型臨床表現(xiàn)2實驗室檢查臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)病癥，心絞痛發(fā)作較以前頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差。病癥：胸痛〔典型；不典型；無痛型：一開始即心衰、休克，多見于老年人、糖尿病人〕全身病癥〔發(fā)熱、心動過速、WBC升高血沉增快〕胃腸道病癥心律失?！?4小時內(nèi)多見，以室性最多見〕低血壓和休克心力衰竭胸痛高危患者典型胸痛加急性心?；蚣毙孕募∪毖男碾妶D改變；典型胸痛，心電圖正常合并低血壓，心力衰竭或伴有二種危險因素〔高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)；年齡＞30歲，胸痛、壓迫感、頸肩放射痛伴消化不良、惡心、嘔吐或氣促大汗，頭暈，意識喪失，心電圖在病癥出現(xiàn)時呈ST段抬高或壓低，T波改變。急性胸痛輔助檢查4血清標志物3心肌放射性核素顯像1ECG系列動態(tài)變化2運動平板試驗PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

特異心電圖變化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置知識回憶〔正常心電圖〕知識回憶〔正常心電圖〕P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題。PR間期：代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波群：心室除極全過程。出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)。ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。QT間期：整個心室活動過程。知識回憶〔正常心電圖〕P波時間應(yīng)<120ms，假設(shè)延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，假設(shè)增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，假設(shè)>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，假設(shè)<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：假設(shè)寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；假設(shè)>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。QTc間期，正常是<430ms的，假設(shè)明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

危重心電圖〔急性心?！车湫捅憩F(xiàn)定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9〔做心電圖時部位在背后〕，那么是正后壁心梗；V1假設(shè)再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，假設(shè)異常，那么是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故假設(shè)V3R-V6R有表現(xiàn)時，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。嚴重快速型心律失常室性心動過速室早室速〔連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早〕室撲、室顫室上性心動過速包括房性和交界性心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，假設(shè)無法找到明顯竇性P波，根本可以診斷；假設(shè)有房性P波，那么為房速。室早、室速心電圖室上性心動過速心電圖致死惡性心電圖〔室撲、室顫〕

致死惡性心電圖〔尖端扭轉(zhuǎn)型室速〕致死惡性心電圖〔預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率〕PR期間<120ms〔正常是120-200〕QRS起始部粗鈍。假設(shè)有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。

實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性粒細胞增多，血沉增快。血心肌壞死標記物檢查：肌紅蛋白2h內(nèi)增高，12h達頂峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達頂峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶〔CK-MB)4小時內(nèi)升高，16－24小時達頂峰，3～4天恢復(fù)正常．院前急救50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常)根本任務(wù):幫助平安、迅速地轉(zhuǎn)運，以便盡早開始再灌注治療；重點:縮短患者就診延誤時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需時間。院前急救〔患者〕：患者停止任何活動；立即舌下含服硝酸甘油片，假設(shè)無效那么應(yīng)撥打“120〞。院前急救〔醫(yī)護〕：心電圖、血壓監(jiān)測、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時除顫和CPR。盡量識別AMI高?；颊呷缬械脱獕骸睸BP<100mmHg〕、心動過速〔HR>100bpm〕、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術(shù)醫(yī)院。安置心電監(jiān)護嚴密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654

8心理護理吸氧〔高流量持續(xù)吸氧〕絕對臥床休息21院內(nèi)急救護理PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

處理重點10min完成臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖進門—溶栓“少于30min〞常用急救藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴管類藥物：硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注。控制心衰藥:可達龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

溶栓治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)〔PTCA〕冠狀動脈旁路移植術(shù)〔CABG)再灌注治療溶栓治療適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛〉30分鐘相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〉2mm發(fā)病〈6h〔大于12h仍可以溶栓〕年齡〈70歲〔大于70歲仍可以溶栓〕溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法：靜脈內(nèi)、冠狀動脈內(nèi)禁忌癥：年齡〉75歲，有出血傾向現(xiàn)代心梗再灌注治療

〔三聯(lián)療法TripleTherapy〕心梗聯(lián)合療法〔藥物+PTCA+Stent〕AMI溶栓〔半量〕血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑介入治療〔PTCA+Stent)關(guān)于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對升壓藥無反響的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對無溶栓禁忌證的高?；颊?〕年齡≥70歲；2〕既往有AMI史；3〕廣泛前壁心肌梗(收縮壓<100mmHg,心率>100次/分,Killip分級≥Ⅱ級)最好選擇直接PTCA病情觀察并發(fā)癥的觀察:BP↓P↑→休克脈律改變→心律不齊呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現(xiàn)心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早心理護理心梗病人的心理特點：緊張，恐懼〔劇烈的心絞痛；儀器；禁止探視〕焦慮〔陌生環(huán)境；顧慮〕煩躁，易恕〔生理功能紊亂，自控能力下降〕消極，憂郁〔心臟病史；家庭負擔(dān)；對治療沒信心〕心理護理心梗病人的心理護理：建立良好的護患關(guān)系。撫慰患者，進行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明。病室環(huán)境。應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機器的噪音；護士在操作中動作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感。護士的素質(zhì)。提高護士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識水平，耐心答復(fù)患者的問題，給予及時解答，鼓勵患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持。做好家屬工作。向病人家屬交待病情，取得合作與理解。強調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信心，主動配合治療護理。院內(nèi)轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的轉(zhuǎn)運并不是一個簡單的運送過程，而是一個監(jiān)護治療過程。轉(zhuǎn)運前的準備：醫(yī)患及護患溝通〔交代病情、途中風(fēng)險〕轉(zhuǎn)運前的評估〔生命體征、急救藥品、儀器，必要時攜帶除顫儀〕轉(zhuǎn)運人員要求〔慎獨能力、至少兩名陪同人員、主管醫(yī)生〕選擇適宜的轉(zhuǎn)運工具〔忌用力，整床搬運〕制訂轉(zhuǎn)運病人管理制度〔應(yīng)急預(yù)案、標準平安轉(zhuǎn)運流程〕保證“綠色通道〞的暢通〔提前聯(lián)系，填寫“危重病人綠色通道單〞〕院內(nèi)轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運過程中的護理搬運病人時應(yīng)采取正確有效的方法〔搬運時囑病人勿用力〕密切觀察