三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(-版)

三級綜合醫(yī)院評審原則實行細則職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審原則(2023年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2023)33號)為增強評審原則的操作性，指導醫(yī)院加強平常管理與持續(xù)質(zhì)量改善，為《三級綜合醫(yī)院評審原則實行細則(2023年版)》合用于三級綜合性公立醫(yī)院，其他各級各類醫(yī)院可本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條原則與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款原則，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改善之用；在本闡明的各章節(jié)中帶“★”為“關(guān)鍵條款”,共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追(一)基本原則合用于所有三級綜合醫(yī)院。(二)關(guān)鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好(三)可選項目重要是指也許由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府尤其控制，需合章節(jié)務未同條款或同意不關(guān)鍵條款(★)第一章堅持醫(yī)院公益性6合C64到“A-優(yōu)秀”,必須第二竟案磊聚條十,,現(xiàn)定85(二)'原則條款的性質(zhì)成果4第四章.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善平分闡明的制定遵照PD℃式循環(huán)原理，P即A即action,EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(氣),動)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(工),力，)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(產(chǎn)),早，)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(地),把)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(理),我)答珊理與質(zhì)量持續(xù)改善劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和26ABCD良好不合格有監(jiān)管有成果有機制且能有效執(zhí)行類別第一章至第六章基本原則其中，48項關(guān)鍵條款甲等 5 6 8 五、臨床醫(yī)學教育 六、科研及其成果推廣 第二章醫(yī)院服務 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 五、基本醫(yī)療保障服務管理 21六、患者的合法權(quán)益 22七、投訴管理 24八、就診環(huán)境管理 25第三章患者安全 27一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊狀況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié) 28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定 30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”匯報制度 七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 十、患者參與醫(yī)療安全 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床途徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善 五、住院診斷管理與持續(xù)改善 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改善 七、麻醉管理與持續(xù)改善 八、急診管理與持續(xù)改善 九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改善 十、感染性疾病管理與持續(xù)改善 66十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改善 十二、康復治療管理與持續(xù)改善 71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改善 74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改善(可選) 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 77十六、臨床檢查管理與持續(xù)改善 十七、病理管理與持續(xù)改善 十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改善 十九、輸血管理與持續(xù)改善 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善 二十一、介入診斷管理與持續(xù)改善 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改善 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改善(可選) 二十五、放射治療管理與持續(xù)改善(可選) 二十六、其他特殊診斷管理與持續(xù)改善 二十七、病歷(案)管理與持續(xù)改善 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善 一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質(zhì)量管理與改善 四、護理安全管理 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第六章醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 三、根據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目的和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 九、醫(yī)學裝備管理 十、院務公開管理 十一、醫(yī)院社會評價 第七章平常記錄學評價 第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 208 附：三級綜合醫(yī)院評審原則實行細則(2023年版)編制闡明 第一章堅持醫(yī)院公益性1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模合醫(yī)院的功能、任務和定位明置原則。【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置原則，獲得同意等級至少正式執(zhí)業(yè)2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應不低于1.15:1。3.病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1。4.在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%?！綛】符合“C”,并5.開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增長床位的申請記【A】符合“B”,并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達衛(wèi)生行政部門設(shè)置原1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務。診斷部門可提供24小時急【C】1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診科獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診3.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～54.醫(yī)學影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服【B】符合“C”,并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5～8%,符合重癥收治原則的患者≥80%?！続】符合“B”,并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%,符合重癥收治原則的患者≥90%。1.1.3臨床科室一、二級診斷科目設(shè)置、人員梯隊與診斷技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省前列。【C】1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置原則并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。設(shè)置、人員梯隊與診斷技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門定的原則，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有衛(wèi)生部同意的臨床重點?？啤?.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門原則?！綛】符合“C”,并2.醫(yī)技科室試驗室項目完全到達集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共【A】符合“B”,并1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3.參與并完畢各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目數(shù)量、參與的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資(1)各類扶貧、防病、增進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(2)完畢邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、減少成本、控制2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受【A】符合“B”,并1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費貫徹，做好培訓基地建設(shè)。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范資與經(jīng)費貫徹，做好培訓基【C】2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、詳細實行方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空3.課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總【B】符合“C”,并定期征求參與培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見【A】符合“B”,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1.2.3將推進規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點項目。管理和單病種質(zhì)量控制作為點項目。導原則(試行)》和衛(wèi)生部各病種臨床途徑，遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床途徑實行方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部公布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實行方3.醫(yī)院有診斷指南、操作規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)量管理方案。4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及有關(guān)規(guī)范、有專門部門和人員對診斷規(guī)范、臨床途徑和單病種管理【A】符合“B”,并1.開展臨床途徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床途徑患者入組率、入組后完2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置3.有信息化支持臨床途徑管理、單病種管1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診斷等待時間。務流程，縮短患者診斷等待時間和住院天數(shù)1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時間和住院天數(shù)的措【B】符合“C”,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時間和住院時【A】符合"B",并2.醫(yī)技一般檢查當日完畢，檢查當日出具匯報，特殊檢查縮短預約時3.近五年住院天數(shù)有減少趨勢。1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥物使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥物使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優(yōu)先使用國家基本藥物的的有關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方與否優(yōu)先合理使用基饋?！綛】符合“C”,并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物狀況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，【A】符合“B”,并1.國家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對應的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物(門1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機【A】符合“B”,并1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(如下簡稱受援醫(yī)院)和支援小區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目的責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實行方案，專人負生院(如下簡稱受援醫(yī)院)及支援小區(qū)衛(wèi)生服務工作納度工作計劃，有實行方案，1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行方2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工擇2～3個重點，實行系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考核內(nèi)容?！綛】符合“C”,并安全等方面，定期對受援狀況進行實地檢查總結(jié)，提【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達二級甲等醫(yī)院水二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)獲得明顯成效。1.3.2承擔政府分派的為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定有關(guān)的制度、培訓方案，并有詳細措施予以保障。村培養(yǎng)人才的指令性任務，并有詳細措施予以保障。1.對政府指令的小區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有有關(guān)制度和詳細措施予以保障。2.有每年為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實行計劃，并組織實行。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村合計服務一年”的明確規(guī)4.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60【B】符合“C”,并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、小區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、講課課件、課時、考核和評價等。3.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70【A】符合“B”,并1.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥902.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實行效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等有關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報、防止等任務。律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報、防止等任務。【C】1.有專門部門根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、匯報以及傳染病防止工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實行消毒和無害5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救濟的有關(guān)制度和保障措7.根據(jù)規(guī)定為特定對象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救濟服【B】符合“C”,并門診、住院診斷信息登記完整，傳染病匯報、診斷和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。【A】符合“B”,并1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程?！綜】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務原則與流程。3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴及工作記錄?！綛】符合“C”,并程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：(2)特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等狀【A】符合“B”,并主管職能部門對急診綠色通道實行狀況定期督導檢查1.3.5開展健康教育與健康增進、健康征詢等多種開展健康教育與健康增進、性社會活動，【C】1.有針對當?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康增進以及健康征詢等公2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.醫(yī)院有開展嚴禁吸煙宣傳教育和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。【B】符合“C”,并開展小區(qū)健康教育與健康增進，對開展健康教育、健康增活動有定期效果評價，持續(xù)改善。醫(yī)院到達無煙醫(yī)院原則。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務流在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務流程?！綜】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院診制度與有關(guān)服務流程，有完整的有關(guān)資料?！綛】符合“C”,并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！続】符合“B”,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改善雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.7根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報送工2.有保證信息真實、可靠、完整的詳細核查措貫徹信息報送前的審核程序，實行信息匯報問責1.當?shù)匦l(wèi)生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報信息錯誤。(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)防控工作。1.各級各類人員理解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應急管理工作，有關(guān)人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資【A】符合“B”,并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改善應急管理工作。1.4.2加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急管理的機制。建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院【C】1.有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一負責人。3.主管職能部門負責平常應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的詳細職責與任務。5.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流7.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)【B】符合“C”,并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息匯報和信息公布有關(guān)制度。3.應急隊伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，保證應急行動的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。【A】符合“B”,并1.有應急演習或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改善應急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息公1.4.3明確醫(yī)院需要應對的重要突發(fā)事件方略，制定和完善各類應急預案，提高迅速反應能力。開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的重要突發(fā)事【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.根據(jù)災害脆弱性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一樣突發(fā)公共事件的原則操作程序。2.制定醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急有關(guān)工作預案，配置充足的應員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專題預案，持續(xù)完1.4.4開展應急培訓和演習，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能開展全員應急培訓和演習，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能【C】題預案應急演習。力?！綛】符合“C”,并培訓考核的內(nèi)容涵蓋了當?shù)貐^(qū)、本院需要應對的重要公共突發(fā)事件。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演習。4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演【A】符合“B”,并應急預案與流程的員工知曉率到達100%。1.有停電的醫(yī)院總體預案和重要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實行應急供電的演習，保證手術(shù)室、ICU等重要場所應急用電急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。1.對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災導致的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡系【A】符合“B”,并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽3.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改善資1.4.5合理進行應急物資和設(shè)備的儲備。劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設(shè)備短缺的緊急供應渠道?！綛】符合“C”,并1.應急物資和設(shè)備有定期維護，保證效期，自查有記2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”,并與供應商之間有應急物資和設(shè)備緊急供應的協(xié)1.5.1教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育的規(guī)定。教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育規(guī)定，承擔碩士學歷教育，具有碩士學位授權(quán)點。醫(yī)院具有可以承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學規(guī)定?！綛】符合“C”,并具有參與或承擔高等學校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地。1.為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地。2.可以獨立承擔碩士學歷教育，有碩士學位授權(quán)點，并已經(jīng)有畢業(yè)學1.5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1.完畢本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評3.有專門部門和專職人員負責教學管理工4.有對應專業(yè)教研組或辦公室，有專(兼)職教5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等有關(guān)資料?！綛】符合“C”,并1.對所承擔的教學工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可追溯的記錄。2.為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔持續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工【A】符合“B”,并獨立承擔博士碩士教育。1.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和務。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實行方案，提供對應培訓條件及資金支持。2.有專職人員負責培訓工作?！綛】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督2.為省級衛(wèi)生行政部分同意的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基3.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等有關(guān)資料?！続】符合“B”,并1.可以承擔同級(三級)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓任2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)狀況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作狀況。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實行方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！綛】符合“C”,并2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛4.每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目>5個?！続】符合“B”,并1.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完畢率≥95%。2.每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。1.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技術(shù)。術(shù)人員提高診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技術(shù)。1.有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平的有關(guān)規(guī)劃、實行方案，提供培訓條件及資金支持。2.有指定部門和人員對培訓項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。【B】符合“C”,并1.選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2.有選派援助人員名單、學科及援助項目等有關(guān)資料?！続】符合“B”,并2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改【C】2.有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的詳細措施。3.有科研經(jīng)費支持及對應的科研條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。【B】符合“C”,并2.醫(yī)院設(shè)置科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費有關(guān)資3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改善，有記【A】符合“B”,并1.有國家級的重點學科或國家級重點試驗室或國家藥物臨床試驗機2.醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同1.6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合研究成果?！綜】1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的有關(guān)資料。2.有科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量)與醫(yī)院開放床位比例(如每百張開放床位)、與在冊醫(yī)護研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T3.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的有關(guān)資4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%(以年終財務報表數(shù)據(jù)為準【B】符合“C”,并1.有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資料。2.有省科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比3.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%(以年終財務報表數(shù)據(jù)為準)?！続】符合“B”,并1.有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資2.有國家級科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登勵數(shù)量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的3.臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化狀4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%(以年終財務報表數(shù)據(jù)為準六、科研及其成果推廣1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的鼓勵政策，并獲得成效。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐效。1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的鼓勵政策。2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院【B】符合“C”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案1.6.4依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗。1.有獲取國家藥物臨床有關(guān)機構(gòu)有關(guān)資質(zhì)的證明文獻，并有對應的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2.能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗。3.對研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)定知曉并做到。(1)研究者必須詳細閱讀和理解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)(2)研究者應向受試者闡明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細狀況，并獲得知情同意書。(3)研究者有義務采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在(4)研究者負責作出與臨床試驗有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到合適的治療。4.臨床試驗藥物管理規(guī)范。(2)試驗用藥物的供應、使用、儲備及剩余藥物的處理過程應接受有關(guān)人員的檢查。(3)試驗用藥物的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分派、應用后剩【B】符合“C”,并1.研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、精確、完整、及時、合法地載入病歷和病例匯報表。2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改善意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥物監(jiān)督管理部【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及有關(guān)資第二章醫(yī)院服務2.1.1實行多種形式的預約診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。實行多種形式的預約診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診斷服務，如、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。2.門診實行分時段預約診斷服務。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。2.1.2有預約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提高患者預約就診比范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【C】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。3.有以便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。1.不停提高預約就診比例，門診預約率到達門診量50%以2.對預約診斷狀況進行分析評價，持續(xù)改善預約工作。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務?！綜】1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范，有流4.轉(zhuǎn)診預約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并對預約轉(zhuǎn)診狀況進行分析評價，持續(xù)改善轉(zhuǎn)診工作。2.2.1優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措施醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。3.有多種便民措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的有關(guān)制度與程【B】符合“C”,并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診斷的秩序和連貫2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實貫徹急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”,并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改善門診工作。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員準時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供征詢服務，協(xié)助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫(yī)務人員準時出診，特殊狀況無法出診應有替代方案并及時告知患3.有征詢服務，協(xié)助患者有效就診。1.醫(yī)務人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導患者進入下一診斷環(huán)節(jié)。2.有獎懲措施和考核機制不停提高醫(yī)務人員準時出診【A】符合“B”,并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不停完善門診服務。2.醫(yī)務人員出診狀況有登記與分析評價，持續(xù)改善出診服務。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。醫(yī)療資源，做好門診和輔助1.有門診流量實時監(jiān)測措施?！綛】符合“C”,并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完畢檢查和匯有門診就診狀況分析評價，持續(xù)改善門診工有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高迅速反應能力。1.有應急預案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有保證應急預案及時啟動、迅速實行的程序與措施。1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信2.工作人員可以及時識別預警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯報和處理流程。1.根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證明在啟動應急預案后，有關(guān)部門能積極響應。2.有應急事件分析評價，持續(xù)改善應急管理。2.2.4有制度與流程支持開展多學科綜合門診。科綜合門診，并獲得成效。有有關(guān)制度與流程支持開展多學科綜合門診，診斷范【B】符合“C”,并有保障多學科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措【A】符合“B”,并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改善綜合門診質(zhì)2.2.5有改善門診服務、以便患者就醫(yī)的績效考核和分派政策，支持醫(yī)務策，支持醫(yī)務人員從事晚間醫(yī)院績效考核和分派方案與門診服務質(zhì)量親密掛1.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門【A】符合“B”,并有門診服務監(jiān)管評價，持續(xù)改善門診服務質(zhì)2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本規(guī)定。人力急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合(試行)》的規(guī)定，實行7×24【C】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)2.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道規(guī)定。3.急診科、急診檢查、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服【B】符合“C”,并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)(醫(yī)技與藥房)緊鄰。【A】符合“B”,并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人急救需急診科應當配置足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具有獨立工作能力的醫(yī)護人員?！綜】1.急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。2.急診醫(yī)師、急診護士通過急診專業(yè)訓練，掌握危急救工作能力?！綛】符合“C”,并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不停提高急診急救水【A】符合“B”,并有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。2.3.2加強急診檢診、分診，貫徹首診負責制，及時救治急危重癥患患者(★)【C】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患2.貫徹首診負責制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”。3.貫徹急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者急救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫急救治療，保持綠色通道暢通。【B】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交【A】符合“B”,并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科可以在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)有關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。中、急性顱腦損傷、急性呼吸【C】2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院急救的有關(guān)規(guī)3.重點病種有關(guān)科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診急救流程和職責?！綛】符合“C”,并有重點病種急診急救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改善措施?！続】符合“B”,并持續(xù)改善重點病種急診服務有成效。2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模急救工作流程，保障綠色通道暢通。救援預案，制定大規(guī)模急救工作流程，保障綠色通道暢通。【C】1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。2.急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模急救工作流3.有關(guān)職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責?！綛】符合“C”,并有大規(guī)模急救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改善措施?！続】符合“B”,并2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和原則，改善服務流程，以便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對應的服務流3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導和多種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，1.有對員工進行服務流程培訓的有關(guān)制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對有關(guān)人【A】符合“B”,并2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院有關(guān)制度與流程。危重患者應先急救并及時辦理入院手續(xù)。捷的入院有關(guān)制度與流程，危重患者應先急救并及時辦1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并持續(xù)改善急診入院服務有成效。為患者提供辦理入院、出院1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護行動不多種服務的便民措施?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.4.3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好有關(guān)準備，選擇2.經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不合適的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科也許導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障診斷的持續(xù)4.有關(guān)醫(yī)務人員熟悉并遵照上述制度與流【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并持續(xù)改善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務有成效。2.4.4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水的知曉度。2.有出院患者隨訪、預約管理有關(guān)制度并貫知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。【B】符合“C”,并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并持續(xù)改善健康教育和隨訪預約管理有成效。2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和對應保障措施，嚴格服務收費管理，有基本醫(yī)療保障管理制度和務管理，減少患者醫(yī)藥費用1.有指定有關(guān)部門或?qū)Ｈ素撠熁踞t(yī)療保障管理工2.有基本醫(yī)療保障管理有關(guān)制度和對應保障措1.實行“先診斷后結(jié)算”等措施，以便患者就2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.5.2公開醫(yī)療價格收費原則和基本醫(yī)療保障支付項目。公開醫(yī)療價格收費原則和基本醫(yī)療保障支付項目?！綜】2.公開醫(yī)療保險支付項目和原則。1.向患者提供基本醫(yī)療保障有關(guān)制度的征詢服2.向患者簡介基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，【C】1.維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障有關(guān)信2.對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診斷項目應事先征得參?；颊叩闹橥?。知情同意【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并患者或其近親屬、授權(quán)委托人1.有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制度并得到貫徹。2.醫(yī)務人員選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同步，能提供不一樣的診斷方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知狀況能充足理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.6.2應向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應有記錄。向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情及治療方式、同意，闡明內(nèi)容應有記錄。1.醫(yī)務人員在診斷活動中應當向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情和醫(yī)療措施。需要實行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者闡明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應當向患者的近親屬或授權(quán)委托人闡明，闡明內(nèi)容應有記2.有關(guān)人員熟悉并遵照上述規(guī)定?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.6.3對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師可以使用近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。1.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培2.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3.對實行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷(如化療)或輸血、使用血液制品、珍貴藥物、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.6.4開展試驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。遵守國家法律、法規(guī)及部門征得患者書面同意。1.有開展試驗性臨床醫(yī)療管理的有關(guān)制度。2.有開展試驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.試驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4.參與試驗性(B】符合“C”,并.患者和近親屬充足參與診斷決策。2.有獨立的監(jiān)督部門對有關(guān)的試驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責?！続】符合“B”,并2.6.5保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信奉。1.有保護患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細措施。2.有尊重民族習慣和宗教信奉的有關(guān)制度和詳細措施。3.醫(yī)務人員熟悉有關(guān)制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不一樣習慣。4.醫(yī)務人員規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者狀【B】符合“C”,并2.有完善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機3.有主管職能部門監(jiān)督檢查。有監(jiān)管狀況分析評價，有整改措施與持續(xù)改2.7.1貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供有關(guān)法律支持。3.有關(guān)人員熟悉流程并履行對應職責。【B】符合“C”,并1.以多種形式對有關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)絡方式，同步公布上級部門投訴，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點、【C】1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡方式理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”,并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”,并2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服務。續(xù)改善醫(yī)療服務?！綜】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴狀況改善醫(yī)療服務質(zhì)量，提高管理水平【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合?！続】符合“B”,并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。2.7.4對員工進行糾紛防備及處理的專門培的專門培訓，有記錄?！綜】對員工進行糾紛防備及處理的專門培訓，有完整有關(guān)資料(每年至少一次)?！綛】符合“C”,并開展經(jīng)典案例教育?！続】符合“B”,并有培訓效果評價。2.8.1為患者提供就診接待、引導、征詢服務。1.有征詢服務臺，專人服務，有關(guān)人員應熟知各服務流3.有醫(yī)院建筑平面圖。6.有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標識醒7.有為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和協(xié)助的服務。9.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10.有合適的供患者停放車輛的區(qū)域。14.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關(guān)的科室與途3.有指定部門監(jiān)管?！綛】符合“C”,并根據(jù)服務區(qū)域功能或途徑變化，及時變更標標識與服務區(qū)域功能或途徑完全相符。2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院感染管理需2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配置合適座椅的等待休息區(qū)。3.有候診排隊提醒系統(tǒng)4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診斷規(guī)定。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配置應急呼喊及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和合適危重患者使用的可移動病床。7.有安全管理、保潔管理措施?！綛】符合“C”,并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處在良好狀【A】符合“B”,并2.8.4有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。理措施。1.有私密性良好的診斷環(huán)境。2.在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措【B】符合“C”,并2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教【B】符合“C”,并開展多種形式的戒煙征詢服務。【A】符合“B”,并2.8.6貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，醫(yī)院有詳細措施。2.開展有關(guān)的培訓與教育。【B】符合“C”,并有關(guān)負責人對創(chuàng)立“平安醫(yī)院”重要內(nèi)容的知曉率≥90獲得省級創(chuàng)立“平安醫(yī)院”先進單位。第三章患者安全3.1.1對就診患者施行唯一標識(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證(醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實行?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并3.1.2在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。身份，保證對對的的患者實行1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診斷活動時患者身份確認的制度、措施和查對程序。查對時應讓患者或其近親屬陳少同步使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續(xù)改善有成3.1.3完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程(急診、病房、兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認識的措施和查對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳說自己姓名的患者，由患者陪伴人員陳說患者姓名?！綛】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度貫徹，持續(xù)改善有成3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室),手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志(腕帶與床頭卡)。身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科(室),手術(shù)室、急診室等部門，以的患者等。重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(【B】符合“C”,并1.對急診急救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診斷、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改善有成2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。3.2.1在住院患者的常規(guī)診斷活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。1.有開具醫(yī)囑有關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3.2.2在實行緊急急救的狀況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。有緊急狀況下下達口頭醫(yī)囑的有關(guān)制度與流程。1.有緊急急救狀況下使用口頭醫(yī)囑的有關(guān)制執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)成果時，接獲者必須規(guī)范、完整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使【C】獲非書面危急值匯報者應規(guī)范、完整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗)成3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.并對的執(zhí)行。【B】符合“C”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)【A】符合“B”,并有危急值匯報和接受處置規(guī)范，持續(xù)改善有成3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作所有完管理制度。1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的有關(guān)管理制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并術(shù)前準備制度貫徹，執(zhí)行率100%。3.3.2有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。有手術(shù)部位識別標示有關(guān)制度與流程。1.有手術(shù)部位識別標示有關(guān)制度與流程。2.對波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，對手術(shù)一的標識。3.對標識措施、標識顏色、標識實行定。4.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標識手術(shù)部位?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并波及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標識執(zhí)行率100%。3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2.實行“三步安全核查”,并對的記錄。皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1.根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理有關(guān)制度和實行規(guī)2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2醫(yī)務人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。醫(yī)務人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。2.有手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣傳教育、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生對的率達100%。1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.醫(yī)務人員洗手對的率≥90%?！続】符合“B”,并五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)的藥物有嚴格的貯存規(guī)定，并嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。1.嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標識和貯存措施的有關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標識和貯存措施有關(guān)規(guī)定，符合率100%。別規(guī)定。1.對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥物及易混淆的藥物有標識和貯存措施的規(guī)定。示標識”【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實行發(fā)藥，保證給藥安全。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書應用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預5.對的執(zhí)行查對程序≥90%?！綛】符合“C”,并1.建立藥物安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時匯報并記2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.有臨床危急值匯報制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門3.有關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流【B】符合“C”,并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”匯報制度的有效性進行評估。嚴格執(zhí)行“危急值”匯報制2.接獲危急值匯報的醫(yī)護人員應完整、精確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和匯報者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或記錄。3.醫(yī)師接獲危急值匯報后應及時追蹤、處置并記錄。【B】符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，有關(guān)科室可以通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出【A】符合“B”,并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值匯報、處置及時、有效。3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采用措施防止意外事件的發(fā)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采用有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1.有防備患者跌倒、墜床的有關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.積極告知患者跌倒、墜床風險及防備措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防攙扶或請人協(xié)助、床擋等。6.有關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及匯報程序?！綛】符合“C”,并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)搜集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%?！続】符合“B”,并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預案與工作流程。作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件匯報有關(guān)制度、處置預案與工作流程?！綛】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件匯報、處置流程知曉率≥95%。【A】符合“B”,并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防備措施，保障患者安全。評審原則評審要點有壓瘡風險評估與匯報制3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改善措施。【A】符合“B”,并3.8.2實行防止壓瘡的有效護理措施。貫徹防止壓瘡的護理措施?！綛】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并評審原則評審要點3.9.1有積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充足理解。有積極匯報醫(yī)療安全(不良)【C】1.有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報制度與流程。2.有對員工進行不良事件匯百張床位年匯報≥10件。5.醫(yī)務人員對不良事件匯報制【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。2.有指定部門向有關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。3.對醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采用防備措施。4.每百張床位年匯報≥15件。5.全院員工對不良事件匯報制度的知曉率100%?！続】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年匯報≥20件。3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報系統(tǒng)的敏感性，有3.9.2有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈報?！綜】【B】符合“C”,并2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件匯【A】符合“B”,并醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件匯報系3.9.3將安全信息與醫(yī)院實際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制【C】1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行主【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效的改善措施?！続】符合“B”,并3.10.1針對患者疾病診斷，為患者及其近親屬提供有關(guān)的健康知識教育，協(xié)解與選擇。知識教育，協(xié)助患者對診斷方案做出對的理解與選擇。1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的有關(guān)規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供對應的健康教育，提出供選擇【B】符合“C”,并患者及近親屬理解針對病情的可選擇診斷方案。【A】符合“B”,并職能部門對患者參與醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改3.10.2積極邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等?；顒印?.邀請患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細措施與流程。2.鼓勵患者向藥【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并患者積極參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改善醫(yī)療安全管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一負全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一負責人，1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織重要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量有關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清晰反應醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)造，體3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責。4.院領(lǐng)導、各部門負責人應致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善。1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記2.院領(lǐng)導、各部門負責人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)導作用。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層職能部門履行指導、檢查、1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責。2.根據(jù)醫(yī)院總體目的，制定并實行對應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。3.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和微弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工行指導、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C”,并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。3.運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實理第一負責人，負責組織貫1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一負責人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實行。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并貫徹。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄?！綛】符合“C”,并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改善措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料搜集和分3.可以運用質(zhì)量管理措施與工具進行持續(xù)質(zhì)量改善?！続】符合“B”,并4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員員構(gòu)成合理，職責明確。1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一負責人，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各有關(guān)委員會工作。2.各有關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病員會、護理質(zhì)量管理委員會等。3.各委員會有明確的職責與人員構(gòu)成。4.有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應設(shè)置獨立的人體器官移員會?！綛】符合“C”,并1.有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各有2.各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責，保證發(fā)揮委員會功能。【A】符合“B”,并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各有關(guān)委員會運行良醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量有關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用?！綜】1.各委員會定期召開有關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。2.各有關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目的，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量有案，推進與督導全院或有關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工【A】符合“B”,并各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改善，效果明4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，并組織實行。實行方案及相配套制度、考核原則、考核措施、質(zhì)量指標、持續(xù)改善措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核措施、質(zhì)量指標。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”,并2.對方案執(zhí)行、制度貫徹、考核成果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改善措施?！続】符合“B”,并有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理原則與措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、【B】符合“C”,并1.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)質(zhì)量管理原則及措施，并貫2.主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理原則與措施析、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診斷指1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及有關(guān)原則，且符合本院實際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的關(guān)鍵制度。【B】符合“C”,并1.可以覆蓋本院醫(yī)療全過程?！続】符合“B”,并對制度可以定期修訂和及時更新。點是關(guān)鍵制度。1.貫徹各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是關(guān)鍵制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵照本崗位有關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行狀況有督導檢查與整改措施。持續(xù)改善有成效。診斷指南。【C】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診斷指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵照本專業(yè)崗位有關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作【B】符合“C”,并對規(guī)范、指南的執(zhí)行狀況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”,并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。4.2.3堅持“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。論、基本知識、基本技能”1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不一樣層次及專業(yè)的的技能培訓設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負貫徹培訓及考核計劃，在崗人員參與“三基”培訓覆蓋率100%。在崗人員參與“三基”考核合格率100%。4.2.4建立醫(yī)療風險防備保證患者安全的機制，按規(guī)定匯報醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。有醫(yī)療風險管理方案。1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、2.有針對重要風險制定對應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格貫徹，防備不良事件的發(fā)生。3.根據(jù)狀況醫(yī)院對員工做醫(yī)療【B】符合“C”,并對醫(yī)療風險的防備流程執(zhí)行狀況有檢查、反饋、改善措施。2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。貫徹患者安全目的。1.醫(yī)院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管理的基本任務。2制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目【B】符合“C”,并主管部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并1.患者安全目的在醫(yī)院平常運行的工作流程中得到完全貫2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐漸形成人人參與的安全文育與培訓。針對共性及各科室專業(yè)特點制定有關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容險防備的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率≥80【A】符合“B”,并對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改善。4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員可以應用全面理改善的措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改善活動，并做好質(zhì)量改善效果評價。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全1.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”,并醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門能將管理工具運用于平常質(zhì)量管理活動，有案例闡對貫徹狀況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改員，具有有關(guān)質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理工作。科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓，具有有關(guān)質(zhì)量管理技應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改善活動，有案例闡明?！続】符合“B”,并科室管理工作有持續(xù)改善。4.2.6定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意的參與能力訓。【C】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教育培訓計劃。2.開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄?！綛】符合“C”,并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培【A】符合“B”,并培訓效果明顯。通過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管措施持續(xù)改善質(zhì)量管理工作，員工可以積極參與。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評根據(jù)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管管理持續(xù)改善的目的與評價改善的效果提供根據(jù)?！綛】符合“C”,并1.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門可以運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活【A】符合“B”,并4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行合醫(yī)院診斷科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有服務，與功能任務相適應。1.醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診斷科目范圍規(guī)定，與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”,并1.