急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表

PAGE5急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表患者姓名：患者年齡：住院號：病房病床號：入院時間：納入路徑時間：實際住院天數(shù)：主管醫(yī)師：主管護(hù)士：住院費用：一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建議手術(shù)治療；對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療；急性闌尾炎臨床路徑表適用對象：第一診斷：急性闌尾炎(ICD10：ICD10：K35.902)行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09)姓名：__________性別：________年齡：_____住院號：________門診號：_________住院日期：____年____月____日出院日期：___年___月___日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7－8天住院第一天（手術(shù)當(dāng)日）目標(biāo)明確診斷、評估病情、確定治療方案、急診手術(shù)診療工作□詢問病史與體格檢查□制定診療計劃□完成首次病程記錄□完成大病歷□手術(shù)同意書簽署輔助檢查□三大常規(guī)+血型□凝血四項□血生化常規(guī)□傳染病五項□全胸片□ECG□B超入院診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:□瘀滯型□濕熱型西醫(yī)診斷：□急性闌尾炎（□單純性、□化膿性、□壞疽性）□局限性腹膜炎入院評估全身情況評估：□有□無合并休克，□有□無合并其它臟器疾病，□有且影響第一診斷，需要特殊處理則退出臨床路徑治療一般□備皮□其它:中醫(yī)西醫(yī)術(shù)前：術(shù)前肌注阿托品、魯米那，術(shù)前靜注頭孢類1次，靜注甲硝唑或替硝唑1次，對癥止痛（肌注曲馬多0.1）手術(shù)：腰硬聯(lián)合麻下行闌尾切除術(shù)，(術(shù)中若發(fā)現(xiàn)其它病變則退出臨床路徑)術(shù)后：靜注頭孢類1次，靜注甲硝唑或替硝唑1次，靜注止血藥，基礎(chǔ)液體量（30－40ml/kg）,(特殊病人另計),維生素C、B6，不補鉀，術(shù)后視情況吸氧2小時或以上特殊術(shù)后疼痛則肌注曲馬多或顱痛定等□腹帶固定□有□無切口及腹腔引流管合并癥對合并癥作相應(yīng)處理飲食□禁食護(hù)理工作□護(hù)理級別：一級護(hù)理□入院介紹：病房環(huán)境設(shè)施、醫(yī)院規(guī)章制度及主管醫(yī)生、護(hù)士人員等□遵醫(yī)囑做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成入院評估□術(shù)后監(jiān)測生命體征，密切觀察病情□如有腹腔引流管者，應(yīng)妥善固定各引流管，并保持通暢活動□臥床休息術(shù)前會診必要時會診：內(nèi)科、婦科及其它科健康教育□術(shù)前心理指導(dǎo)□讓患者了解術(shù)前各項檢查的目的，告知禁食禁水的重要性□為其介紹手術(shù)麻醉方式及其產(chǎn)生的生理效應(yīng)，告知早期活動的重要性病情變異□無□有原因：知情告知□入院告知簽字□手術(shù)簽字□麻醉簽字執(zhí)行醫(yī)師簽名：_______________執(zhí)行護(hù)士：_________________入院第2天,術(shù)后第1天目標(biāo)評估術(shù)后療效、了解胃腸功能恢復(fù)情況診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□切口換藥輔助檢查評估全身情況評估：發(fā)熱□加重□減輕□無變化□無發(fā)熱，□有□無惡心嘔吐，□有□無□排氣□排便腹部情況評估：腹痛□加重□減輕□無變化□有□無腹脹□有□無切口疼痛腸鳴音□有□無□亢進(jìn)入院診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:□瘀滯型□濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（□單純性、□化膿性、□壞疽性）□局限性腹膜炎治療一般中醫(yī)針刺療法：□足三里□三陰交西醫(yī)抗生素：靜注生理鹽水100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gBid，靜注甲硝唑或替硝唑2次，禁食補全量液體（40ml/kg）：液體約2500ml左右,半流食補半量液體（20ml/kg）基礎(chǔ)量補充電解質(zhì)、維生素，補鉀3-6g，不用TPN。特殊腹帶固定切口換藥合并癥對合并癥作相應(yīng)處理飲食□半流食□禁食□其它：活動□下床活動護(hù)理工作□護(hù)理級別：一級護(hù)理口腔護(hù)理□針刺療法，促進(jìn)胃腸恢復(fù)□神燈照射□如有腹腔引流管者，嚴(yán)格按無菌操作更換腹腔引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄□隨時觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理會診健康教育□指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸的方法□講解術(shù)后多活動的意義及重要性病情變異□無□有原因：知情告知□填表日期：_______年___月___日住院號：執(zhí)行醫(yī)師簽名：_______________執(zhí)行護(hù)士：_________________住院第3-7天（術(shù)后2-6天）目標(biāo)評估治療效果診療工作□各級醫(yī)師查房□切口換藥輔助檢查對異常檢驗結(jié)果復(fù)查，并結(jié)檢查結(jié)果行相應(yīng)處理。病情評估全身情況評估：發(fā)熱□加重□減輕□無變化，□有□無惡心嘔吐，□有□無排氣排便□有□無進(jìn)食。腹部情況評估：腹痛□加重□減輕□無變化□有□無腹脹□有□無切口疼痛腸鳴音□有□無□亢進(jìn)，□有□無切口感染（□退出臨床路徑）入院診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:□瘀滯型□濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（□單純性、□化膿性、□壞疽性）□局限性腹膜炎藥物治療一般中醫(yī)針刺療法（首選）：□足三里□三陰交西醫(yī)靜注生理鹽水100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gBid，靜注甲硝唑或替硝唑2次，如禁食：補全量液體；如進(jìn)半流食補半量液體；進(jìn)食量正常，不補液體特殊切口換藥合并癥對合并癥作相應(yīng)處理飲食□普食□半流食活動□下床活動護(hù)理工作□護(hù)理級別：二級護(hù)理□針刺療法，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)□神燈照射□隨時觀察患者病情變化□生活護(hù)理健康教育□告知術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃為術(shù)后吸收熱，3天后體溫逐漸下降，為機(jī)體正常反應(yīng)□飲食指導(dǎo)□告知傷口換藥的意義病情變異項目：

查看傷口情況如有感染則退出路徑

原因：知情告知填表日期：_______年___月___日住院號：______________執(zhí)行醫(yī)師簽名：_______________執(zhí)行護(hù)士：_________________住院第8天術(shù)后第7天）目標(biāo)術(shù)后康復(fù)，治愈出院診療工作檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復(fù)查及復(fù)診日期□開出院診斷書□完成出院記錄輔助檢查診斷中醫(yī)診斷：腸癰證型:□瘀滯型□濕熱型西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（□單純性、□化膿性、□壞疽性）□局限性腹膜炎治療一般中醫(yī)根據(jù)腹腔感染情況，評估腸粘連可能性個體化應(yīng)用復(fù)方大承氣湯，預(yù)防粘連性腸梗阻發(fā)生西醫(yī)特殊□切口拆線飲食□普食□其它活動□恢復(fù)輕體力活動體位□無特殊要求護(hù)理工作□護(hù)理級別：二級護(hù)理手術(shù)并發(fā)癥□有：控制情況，注意復(fù)查相關(guān)檢查及處理：□無健