機(jī)械通氣撤機(jī)循證指南

機(jī)械通氣的撤離循證指南廖春燕內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指征、并發(fā)癥3/28機(jī)械通氣的撤離:

指逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進(jìn)患者自主呼吸，直至最終完全脫離機(jī)械輔助呼吸，拔除氣管導(dǎo)管。

當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后,應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生;過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗,增加再插管率和病死率。近年來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí),制定撤機(jī)計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低患者的病死率4/28機(jī)械通氣過(guò)程入ICU開(kāi)始MV撤機(jī)可行性判斷撤機(jī)前評(píng)價(jià)SBT出ICUERS,ATSetal.Eur

RespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)過(guò)程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%~50%

SBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸試驗(yàn)失敗再插管拔管內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指征、并發(fā)癥指南推薦：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤

機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級(jí))

--機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006)撤機(jī)篩查試驗(yàn):①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥

150-300；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。7/28如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī):咳嗽有力,無(wú)過(guò)多氣道分泌物,急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率≤140次/min,收縮壓90~160mmHg);代謝穩(wěn)定,酸中毒糾正;氧合狀況,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≤8cmH2O;

肺功能情況,f≤35次/min,最大吸氣壓≤-20~-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI（淺快呼吸指數(shù)f/Vt）<105次/(min·L);意識(shí)清醒,即停用鎮(zhèn)靜劑,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識(shí)清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。ERS,ATSetal.Eur

RespirJ2007;29:1033–10568/28內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指征、并發(fā)癥9/28撤機(jī)方法直接停機(jī)法:手術(shù)后患者、短期機(jī)械通氣者間斷停機(jī):通氣時(shí)間超過(guò)一周者SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MMV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModes10/28指南推薦:通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,

應(yīng)進(jìn)行SBT。(A級(jí))SBT（自主呼吸試驗(yàn)）方法：3minT管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/PSV試驗(yàn)當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT,轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣:①淺快呼吸指數(shù)<105;②呼吸頻率>8次/min或<35次/min;③心率<140次/min或變化<20%,沒(méi)有新發(fā)的心律失常;④自主呼吸時(shí)Vt>4ml/kg;⑤SaO2>0.90。3minSBT通過(guò)后,繼續(xù)自主呼吸30～120min,如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功,準(zhǔn)備拔除氣管插管。11/28T管通氣常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)SBT成功的客觀指標(biāo)SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo)

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):(FiO2<0.40,SpO2≥0.85～0.90;PaO2≥50～60mmHg;pH≥7.32;PaCO2

增加≤10mmHg);

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定(HR<120～140次/min且HR改變<20%,收縮壓<180～200mmHg并>90mmHg、血壓改變<20%,不需用血管活性藥);

呼吸(呼吸頻率≤30～35次/min,呼吸頻率改變≤50%)。精神狀態(tài)的改變(例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮);出汗;呼吸做功增加(使用輔助呼吸肌,矛盾呼吸)。標(biāo)準(zhǔn)描述13/28SBT結(jié)果處理試驗(yàn)成功氣道評(píng)估、撤機(jī)、拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT指南推薦：若SBT失敗,應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞,并查找原因。(A級(jí))14/28指南推薦:對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道

通暢程度和保護(hù)能力。(B級(jí))氣道通暢程度的評(píng)價(jià)----氣囊漏氣試驗(yàn)A/C模式，松開(kāi)氣囊漏氣量＜110ml為陽(yáng)性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄?！锫饬康偷幕颊甙喂軙r(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好15/28氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)吸痰時(shí)咳嗽的力度有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h/次或更長(zhǎng))16/28指南推薦:術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、

鎮(zhèn)靜治療方案。(A級(jí))術(shù)后機(jī)械通氣患者的撤機(jī):術(shù)后患者24h內(nèi)不能脫機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。對(duì)那些短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自主呼吸的患者,可降低通氣支持水平,盡快撤機(jī)。17/28指南推薦:PMV患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平

和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。(B級(jí))長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（PMV）的撤機(jī):除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化),撤機(jī)失敗3個(gè)月者即為PMV常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時(shí),患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。18/28指南推薦:對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)

的患者,應(yīng)盡快尋找原因。(B級(jí))撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)：SBT失敗;拔管后48h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣;拔管后48h內(nèi)死亡ERS,ATSetal.Eur

RespirJ2007;29:1033–105619/28撤機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)呼吸負(fù)荷增加：通氣需求增加,肺順應(yīng)性下降呼吸肌肉方面：廢用性肌萎縮,神經(jīng)性肌病或藥物導(dǎo)致的肌病等;代謝因素營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼20/28內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指征、并發(fā)癥拔管指征：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10×109/L，體溫低于37.5°C停機(jī)吸氧條件下，自主呼吸時(shí)口唇及肢端粘膜無(wú)發(fā)紺， HR增加不超過(guò)20次/分，RR增加不超過(guò)10次/分,收縮壓增加不超過(guò)10mmHg自主呼吸時(shí)VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動(dòng)脈血pH>7.30,PaO2≧60mmHg22/28若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管部分患者盡管恢復(fù)了自主呼吸，但需延遲拔管時(shí)間，主要原因：①氣道保護(hù)能力尚未恢復(fù)，患者誤吸②損傷的上氣道發(fā)生阻塞③咳嗽反射能力較差，不能有效排出氣道分泌物23/28拔管步驟告知病人，與其溝通備好氧療裝置病人半臥位或坐位負(fù)壓吸引氣囊上下的痰液松掉固定帶用人工呼吸器進(jìn)行數(shù)次深呼吸注射器抽出氣囊氣體深吸氣時(shí)拔出氣管導(dǎo)管安置氧療裝置24/28拔管后處理密切監(jiān)測(cè)主訴、癥狀、體征心電監(jiān)測(cè)輔助檢查：血?dú)?、胸片拔管后呼吸支持方式選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩、NPPV痰液引流胸部振動(dòng)與扣拍、指導(dǎo)咳嗽指導(dǎo)患者呼吸方式、體位擺放再插管準(zhǔn)備25/28拔管后并發(fā)癥及處理喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過(guò)聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時(shí)再插