慢性蕁麻疹的中醫(yī)辨證與治療

慢性蕁麻疹的中醫(yī)辨證治療《皮膚科世界報告》2009年第1期發(fā)表者：趙東奇

慢性蕁麻疹是一種反復發(fā)作、頑固難治的變態(tài)反應性皮膚病，病因與發(fā)病機制復雜，目前西藥抗組胺、激素等藥物多可暫時控制癥狀，但停藥則易于復發(fā)，?？啥嗄晟踔翑?shù)十年不愈。我們近幾年從中醫(yī)辨證論治的角度對該病進行了較細致的臨床研究，取得了良好的遠期療效，已有近50例患者完全停藥而不再發(fā)作?，F(xiàn)將中醫(yī)辨證治療的體會總結(jié)如下，供同道參考。

1、中醫(yī)辨證，凸顯治療優(yōu)勢

近年不少證據(jù)表明，慢性蕁麻疹是主要由自身免疫因素參與導致的皮膚病，與急性蕁麻疹發(fā)病機制不同，患者血清中存在抗高親和力IgE受體的自身抗體、組胺釋放活性（HRA）或抗IgE自身抗體，其激活肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒的途徑也明顯多于過去所認識到的途徑，而且還有很多未知因素參與[2]。慢性蕁麻疹與自身免疫性甲狀腺炎的密切關系也提示自身免疫機制參與了部分慢性蕁麻疹發(fā)病。[3]本病目前還沒有較好的治療方法，而且抗組胺藥對部分慢性蕁麻疹患者無效。

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)“癮疹”范疇，客觀而言，本病系內(nèi)、外因共同作用而發(fā)，內(nèi)因比外因更為重要。對此，《內(nèi)經(jīng)》早有明確論述：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！倍鴮τ谡{(diào)整機體內(nèi)部許多方面（主要是免疫等）的失調(diào)或紊亂，由于西藥的作用單一，顧此失彼，難以達到綜合調(diào)節(jié)的作用，因而療效欠佳。而中醫(yī)在這方面則優(yōu)勢十分明顯，通過辨證論治，虛則補之，實則瀉之，亂則和之，利用天然中草藥多靶點、多層面的作用，達到調(diào)整陰陽、氣血，祛除致病因素（六淫）的目的，使陰陽平衡，氣血調(diào)和，則外因不能通過內(nèi)因起作用，疾病也就長期緩解或痊愈。2、證候歸納，源于臨床

蕁麻疹的中醫(yī)辨證分型高等中醫(yī)院校新世紀規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學·癮疹》分為四型，即風寒束表證、風熱犯表證、胃腸濕熱證、血虛風燥證，尚不能概括慢性蕁麻疹復雜的證型，不利于臨床應用。對于慢性蕁麻疹的辨證，我們則不受教科書的約束，完全按照中醫(yī)的辨證方法進行辨證，然后進行歸納，共形成3種主證，6種兼證，可操作性強，按照這些證型遣方用藥，取得了良好療效。2.1風濕熱蘊膚證

主證：好發(fā)于青壯年人，風團反復出現(xiàn)，瘙癢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

基本方藥：浮萍、蟬蛻、防風、黃芩、梔子、益母草、厚樸、白蘚皮、地膚子、通草等。

兼肺衛(wèi)不固證：中年以上多發(fā)，伴有乏力，易感冒，形體瘦弱或虛胖，動則心悸，脈虛或弱。宜基本方加生黃芪。

兼衛(wèi)陽虛弱證：風團夜晚多發(fā)，畏寒怕冷，平素感冒多，形體瘦弱，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弱。宜基本方去蟬蛻，浮萍，加生黃芪、制附子、桂枝等。2.2血虛風戀證

主證：多發(fā)于中年以上婦女。臨床表現(xiàn)為風團，瘙癢，面色黃白不華，月經(jīng)量少，心悸乏力，頭暈健忘，少寐多夢。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

基本方藥：荊防四物湯。

兼衛(wèi)陽不足證：畏寒怕冷，手足不溫，易感冒，常鼻流清涕，或冬天易生凍瘡，面色晦而無華。宜基本方加生黃芪、制附子、桂枝。

兼肺衛(wèi)不固證：易感冒，常鼻流清涕，動則心悸汗出。宜基本方加生黃芪、炒白術、炙甘草、生姜、大棗。2.3營衛(wèi)不和證

主證：多見于青壯年人，風團反復發(fā)作，長期不愈，除風團、瘙癢外，其它無明顯不適。舌脈如常。

基本方藥：桂枝湯加白蘚皮、地膚子等。

兼血虛者加當歸；兼氣虛者加生黃芪；兼內(nèi)熱者，加梔子，等等。

以上證型源于臨床，與教科書明顯不同，但按此辨證治療卻多有良效。其與教科書書及當前中醫(yī)皮膚科界一般辨證所不同者，主要體現(xiàn)在“濕”與“虛”在慢性蕁麻疹形成過程中的重要作用。濕性粘滯，風與濕合，則風邪難去；虛則正不勝邪，風邪稽留。不少情況下，“濕”與“虛”往往同時致病，導致臨床表現(xiàn)十分復雜，辨證也極見功力?！皾瘛迸c“虛”實際上是導致“風”邪長期留戀的主要原因，也就是說，如果沒有“濕”與“虛”的存在，“風”要么無所依附，要么被正氣及時驅(qū)除。這里“虛”有四層含義：衛(wèi)氣虛、血虛、衛(wèi)陽虛、氣陰兩虛，也可以認為具有“虛”的程度和層次不同，如衛(wèi)陽虛重于衛(wèi)氣虛。這些“虛”的存在，是機體正氣不足的表現(xiàn)，也是風邪留戀的根源。還需指出的是，在進行中醫(yī)辨證時，慢性蕁麻疹某個證型的癥狀或體征并非都要具備，但見幾個主要癥狀或體征即可，不必悉具，完全具備者臨床并不多見。3、證候演變，先實后虛

通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性蕁麻疹患者痊愈過程具有一定的的規(guī)律，即其證候在治療開始至治療結(jié)束呈現(xiàn)階段性演變。通常首次就診時以以下二種證候多見：其一，肺衛(wèi)不固兼有濕熱證、血虛證等，舌質(zhì)紅或稍紅，舌苔黃膩；治療一段后，隨著病情的減輕，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅或淡白，根據(jù)證候的轉(zhuǎn)變適時調(diào)整治法和方藥后病情會進一步減輕，否則停滯不前，最終以溫陽益氣補血法收功者不在少數(shù)。筆者體會，慢性蕁麻疹病因病機的根本多屬陽虛、血虛，而其病起則僅表現(xiàn)出氣虛或兼有濕熱，通過補氣而“氣”恢復以及濕熱清除后，陽虛本質(zhì)才逐漸顯現(xiàn)。值得一提的是，臨床治療不能待患者的每一次復診，每次都有新的發(fā)現(xiàn)、新的認識，最終看清“廬山真面目”。如此積累，成功的病例越多，你的經(jīng)驗就越豐富，治療就越有信心。舉一例病案：鄒某，男，16歲，2009-1-1初診。主訴：全身出風團，癢半年余?，F(xiàn)病史：半年前全身出風團，大小不等，癢，服西藥不能控制，現(xiàn)風團每日出，癢，伴納差，面黃不華，大便溏，日1次，過敏性鼻炎，舌尖紅，苔薄黃膩，脈右沉弱，左可。診斷：慢性蕁麻疹。辨證：風濕熱蘊膚，兼衛(wèi)氣不足。治法：益氣固表，疏風除濕清熱。方藥采用三九中藥免煎顆粒：生黃芪10g×2包，浮萍10g×1包，蟬蛻6g×2包，防風10g×2包，黃芩10g×2包，梔子10g×2包，白鮮皮10g×2包，地膚子10g×2包，赤芍10g×2包，甘草3g×1包。10付，水沖服。貝分（西替利嗪）糖漿10ml，每日睡前服。服上方加減1個月，開始風團減少甚至一度消失，但后來風團又出，大便溏，風團常晚上出，舌尖紅，苔薄白，脈弱?？紤]其衛(wèi)陽虛弱，同時伴有內(nèi)熱脾虛，改用益氣溫陽，清熱疏風，除濕健脾。方藥：生黃芪10g×2包，制附子3g×2包，桂枝6g×2包，防風10g×2包，梔子10g×2包，黃芩10g×2包，丹皮10g×2包，白鮮皮10g×2包，地膚子10g×2包，甘草3g×1包，云苓10g×2包，砂仁3g×2包。10付，水沖服。貝分（西替利嗪）糖漿減量為5ml，每晚睡前服。上方加減服用2月余，風團逐漸減少至停，鼻炎也愈，西替利嗪糖漿也逐漸停服，中藥處方減少苦寒之品，增加補氣健脾之藥，又服1個月，治愈停藥，至今已2年半未發(fā)。此例初診有氣虛和風濕熱蘊膚之征，無畏寒怕冷等陽虛之象，僅給予益氣固表，疏風清熱除濕之劑，有效，但好景不長。后考慮補氣不應，且長期便溏、面黃不華，又患有過敏性鼻炎，當溫陽固表與清熱除濕疏風并舉，藥后病情穩(wěn)步減輕，直至痊愈。回顧此例，實際初診即應當溫陽益氣，但因陽虛癥狀體征不明顯且舌尖紅而未用。若是經(jīng)驗豐富，完全可以早日治愈，縮短療程。4、就事論事，治療之大忌

通過長期的臨床實踐，個人體會，對于慢性蕁麻疹之類的難治性疾病，千萬不能就事論事，這是治療之大忌。比如，遇到帶狀皰疹，你不能馬上想到了龍膽瀉肝湯；見到痤瘡，立刻就開出了枇杷清肺飲。這是必須要糾正的。再如，遇到慢性蕁麻疹患者舌苔黃膩，不能僅僅根據(jù)舌苔就清利濕熱，還要細致地看舌質(zhì)、舌體、診脈、問診、望面色、形體等，搞清楚濕熱的由來和所處于的位置（在表在里），還要弄清楚濕熱在發(fā)病中的地位，是主要的、次要的，是飲食所致，還是因虛內(nèi)生，抑或是外感濕熱之邪，明確了濕熱的來源及其在病機上的地位，治法、方藥就會更貼切，療效就會更好，更持久。臨床發(fā)現(xiàn)，在很多時候，濕熱往往與陽虛相伴，乍看起來，這似乎是相反的，初學中醫(yī)的還會認為這是很難理解的。實際上，對于慢性蕁麻疹這類難治性疾病，濕熱與陽虛共存的情況很多，二者是矛盾的，但正是這種矛盾，才客觀的反映了疾病的錯綜復雜。就臨床來看，濕熱與陽虛共存有多種態(tài)勢，其一，濕熱與陽虛存在因果關系，即陽虛不能溫化水濕，郁久化熱；其二，素體陽虛，短期內(nèi)過多進食辛辣肥甘之品；其三，素體濕熱，醫(yī)生過度使用苦寒之藥傷損其陽氣；其四，素體陽虛，感受外界濕熱，等等。只有把這些具體的情況搞清楚了，用藥才能有的放矢，取得良好療效。不能不論青紅皂白，見到濕熱就清熱利濕，那只能取效一時，而難以治愈疾病。5、治療陷入困境時，查找原因分別對待中醫(yī)辨證治療慢性蕁麻疹多數(shù)療效良好，但由于本病病因病機非常復雜，也時常會遇到少數(shù)十分棘手的病例。這主要是一些病程較長，多處治療無效的患者。有的病人全國各大醫(yī)院，各種西藥都用過，中醫(yī)也治療過很多地方，全無效驗。對于此類病人一定要非常認真仔細地望聞問切，盡管如此，也許你仍然覺得一頭霧水，舌脈、飲食、睡眠、二便等均無異常，似乎是無證可辨，無法解釋其風團發(fā)生的病機。我遇到一位女性患者即是如此，她治療的心情十分迫切，不惜時間和金錢，仔細查問，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常之處，冥思苦想，覺得她語聲高亢，語速較快，性格外向，是可切入之處。遂開出了柴胡龍骨牡蠣湯加減，連續(xù)服用數(shù)月，頑疾竟逐漸向愈，至今已一年半未發(fā)。有的病人治療有效，但減輕到一定程度，則不再繼續(xù)好轉(zhuǎn)，停滯不前。甚至連續(xù)幾個月如此，病人急，醫(yī)生也難免迷茫。當此之時，一定要靜下心來，仔細查看舌脈和病歷，是否是辨證有些問題，用藥不太貼切，還是需再治療一段時間?

有的病人則是因為生活方式不健康，導致治療遇到困難，這時則需要醫(yī)患充分溝通，協(xié)同治療，最終治愈疾病。還有的是在辨證上有欠缺之處，比如存在陽虛的而未補陽，存在肝郁的而未疏肝。對于體質(zhì)虛弱的患者，要經(jīng)常要求和鼓勵其堅持鍛煉，增強體質(zhì)，有益于疾病康復。[參考文獻][1]劉愛民，代淑芳.慢性蕁麻疹中醫(yī)證候規(guī)