3.7 2017歐洲血液透析病人高血壓管理共識及治療

血液透析病人高血壓管理2021.3人工腎zwb精選ppt透析患者高血壓概況流行病學發(fā)病機制診斷與監(jiān)測干預措施總結精選ppt概況1.透析的ESRD患者多伴高血壓，血壓狀況控制不佳2.透析前后血壓與心血管事件及死亡呈現(xiàn)J型或U型相關曲線3.但家庭血壓和動態(tài)血壓與預后研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者存在更短的生存時間4.高鹽飲食與容量負荷是透析患者高血壓主要機制5.一些其他因素也起到重要作用：動脈硬化、RSSA激活、交感興奮、內(nèi)皮功能異常、呼吸睡眠暫停、EPO使用等

6.限鹽和減輕容量負荷后仍不能控制的高血壓采用藥物治療，存在個體化方案精選ppt透析患者高血壓的患病率不同研究中對高血壓的定義及測定血壓的方法不同Acohortstudyof10813CKDpatients〔theKidneyEarlyEvaluationProgram〕86.2%(≥BP130/80mmHgorantihypertensivedrugs)AdvancingstageofCKD,increasingto95.5%(or91%withtheuseof140/90threshold)AstudyofpredialysisCKDpatients[meaneGFR14.5ml/min/1.73m2]theprevalenceofhypertension,95%AmJMed2021;121:332–340NephronClinPract；2021;120:c147–c155.精選ppt透析患者高血壓的患病率DOPPS,highandrisingovertimeinallcountries78%inJapanto96%inGermany〔2021〕44-hinterdialyticABPM,82%inapopulationof369,therateofBPcontrolwasaslowas38%AmJNephrol2021;34:381–390.精選ppt透析患者高血壓的患病率起始透析的患者中高血壓更常見(大于80%)，容量超負荷引起。持續(xù)性高血壓通常提示開始透析后容量控制仍然不充分RemovesodiumandfluidexcessandimproveBPcontrol.經(jīng)過治療后透析患者比CKD未透析患者更低的高血壓發(fā)生率Dependsontheclinicalpoliciesineachdialysisunit

NephrolDialTransplant1999;14:369–375精選ppt透析患者高血壓的發(fā)病機制精選ppt透析患者高血壓的發(fā)病機制Sodiumandvolumeoverload患者出現(xiàn)高血壓的主要原因。Noteasilyidentifiable.ESRDpatientshavethehighestsodium-sensitivityofBP鈉除了引起滲透壓改變外，還以不改變滲透壓的形式存在結締組織及皮膚中，引起巨噬細胞浸潤，活化TonEBP蛋白，啟動VEGF分泌，通過皮膚淋巴管去除電解質，增加血管NO合成酶的表達。伴隨鈉及容量的不斷增加，可能引起透析間期血壓晝夜節(jié)律的變化。去除過多鈉、降低干體重，可使60%以上的血液透析患者和許多腹膜透析患者的血壓恢復正常JClinInvest2021;123:2803–2815.精選ppt透析患者高血壓的發(fā)病機制Arterialstiffnessincreaseamainlyresultofdisturbedcalcium–phosphatehomeostasisPWV主動脈脈搏波傳導速度〔長期改變〕Arterialstiffnessindexes〔interdialyticperiods〕SympatheticnervoussystemactivationRAASactivationEndothelialdysfunctionNO生成減少，ADMA生產(chǎn)增加〔抑制NO生成，增加室壁厚度〕不對稱二甲基精氨酸精選ppt透析患者高血壓的發(fā)病機制SleepapneahighlyprevalentamongdialysispatientsvolumeoverloadinfluencesthenecksofttissuesAssociatedwithnocturnalhypertension(夜間高血壓)higherLVwallthicknessHigherriskofdevelopingresistanthypertension〔＞140/90，3種〕Erythropoietin-stimulatingagents〔EPO〕HigherEPOdoses，highertargetHblevels，higherBPresponsecausesofhypertension腎血管性高血壓、腫瘤、甲狀腺疾病等JHypertens2021;30:960–966.精選ppt透析患者高血壓的診斷2004NKF-KDQIguidelines,hemodialysispatientsPredialysisBPismorethan140/90mmHgPostdialysisBPismorethan130/80mmHg,透析中測量方法不標準，白大衣效應、測量過快放氣、病人緊張、容量狀態(tài)變化、超濾、透析參數(shù)的改變等主要用于透中血流動力學評估，不能用于高血壓的診斷及治療的評估impreciseestimatesofthemeaninterdialyticBP(透析間期)，relativeto44-hABPM精選ppt透析患者高血壓的診斷peridialyticBPaweakerprognosticrelationshipwithmortality,comparedwithinterdialyticBPwithastandardizedprotocol,butpoorlyto44-hABPMvalues.Therateoferrorsinthediagnosisofhypertensionisunacceptablyhigh一項統(tǒng)評價，與44小時ABPM相比，透析前收縮壓的差異為高42mmHg至低25mmHg，透析后收縮壓的差異為高33mmHg至低36mmHg

Hypertension2021;55:762–768.Hypertension2021;67:1093–1101.精選ppt透析患者高血壓的診斷IntradialyticBPTheaverageofintradialyticBPmeasurements(cutoffof140/90mmHg)providedgreatersensitivityandspecificityindetectinginterdialytichypertensionHomeBPexhibitsstrongerassociationswithmean44-hambulatoryBPtheDRIPtrial,homeBPchangesafterdry-weightreduction,closelyassociatedwiththechangesin44-hambulatoryBP精選ppt透析患者高血壓的診斷IntradialyticBPorHomeBPHomeBPwasshowntohavehighshort-termreproducibilityHomeBPexhibitsstrongerassociationswithtarget-organdamageAmorepowerfulpredictoroffuturecardiovasculareventsormortalitystrongassociationwithcardiovascularoutcomesprognostic精選ppt透析患者高血壓的診斷ABPMThe‘gold-standard’methodfordiagnosinghypertension？stronglyassociatedwiththepresenceoftarget-organdamagePredictsallcauseandcardiovascularmortalitybetterthanperidialyticBPTheadvantageofrecordingnocturnalBP(夜間)NondippingnocturnalBPisverycommonassociatedwithLVHandmortalityrisk精選ppt透析患者高血壓的診斷—閾值精選ppt透析患者高血壓的診斷HomeBPorABPM？ABPMuncomfortableandinconvenienahightreatmentburdennotreimbursed(不報銷)HomeBPAsimplerandmoreefficientapproachABPM確定家庭自測血壓讀數(shù)，最好在透析間期監(jiān)測44小時。ABPM通常顯示血壓隨容量增加呈線性升高,更好的監(jiān)測容量變化。HomeBP，尚不明確最正確監(jiān)測頻率。建議每月進行1次家庭血壓監(jiān)測。精選ppt透析患者高血壓的診斷Intradialyticelevationorintradialysishypertension?amatterofdebate〔透析期間BP〕透析后期(大多數(shù)液體已被去除)出現(xiàn)反常高血壓間歇性出現(xiàn)，且發(fā)作頻率變動很大發(fā)病機制不明，一些證據(jù)說明，NO/內(nèi)皮素-1平衡改變和/或內(nèi)皮功能紊亂可能具有一定促進作用透析期間高血壓與容量過多和透析間期高血壓有關尚不明確最正確治療方案，卡維地洛也可能有效，其可阻斷內(nèi)皮素-1的釋放〔發(fā)作頻率從77%降至28%〕鈉濃度低于患者血清鈉水平的透析液，可能降低透析期間的血壓精選ppt透析患者高血壓治療血壓控制目標尚不明確應進行治療的血壓閾值一項納入了150例血液透析患者的前瞻性隊列研究顯示，家庭測量的收縮壓值為125-145mmHg時，死亡結局最正確。建議維持透析間期家庭自測血壓小于135/85mmHgClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1228.精選ppt透析患者高血壓治療非藥物干預措施精選ppt透析患者高血壓治療精選ppt透析患者高血壓治療評估容量狀態(tài)pedaledemawasnotassociatedwithmoreobjectiveindices(足部水腫不客觀)生物阻抗容積描記法、相對血漿容量(RPV)監(jiān)測、下腔靜脈直徑測定以及血漿鈉尿肽(ANP和BNP)濃度測定，肺部超聲降低目標干體重數(shù)日到數(shù)周期間減少目標體重〔每次透析增加0.5L超濾量，不能耐受，每次增加0.2L〕防止透析間期體重增加過多(理想情況為<2-3L)限制飲食(每日攝入1.5-2.0g鈉)延長透析時間或增加透析頻率夜間透析、增加透析次數(shù)可有效控制血壓〔6-7次，夜間睡眠時，總計6-12小時)每日短時血液透析。防止每次短時透析精選ppt透析患者高血壓治療降低透析液的鈉濃度一項研究，比較了鈉濃度從155mEq/L程序化降至135mEq/L，穩(wěn)定在140mEq/L的標準透析方案，鈉濃度變化的透析后血壓降低，降壓藥使用也減少一項研究，astandarddialysatesodiumconcentration(138mEq/l)andaveragepredialysissodiummultipliedby0.95,abenefitofindividualizedsodium單一的標準化鈉濃度，不一定適合于所有病人精選ppt透析患者高血壓治療降壓藥物選擇精選ppt透析患者高血壓治療一線藥物單純透析未能控制或已控制高血壓的患者，傾向把β受體阻滯劑作為一線藥物β受體阻滯劑中阿替洛爾有更多證據(jù)β受體阻滯劑無效加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平β受體阻滯劑聯(lián)合鈣通道阻滯劑無效加用ACEI或ARB〔ACEI可能引發(fā)AN69者類過敏反響〕Nephrol