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死亡病歷書寫及缺陷管理ICU1講課內(nèi)容一、死亡病人的記錄要求二、死亡病歷書寫格式三、死亡病歷書寫注意事項2一、死亡病人的記錄要求

呼吸心跳停止時，要準確記錄停止時間，并在生命體征欄內(nèi)記錄“0”數(shù)據(jù)，病情欄內(nèi)描述：呼吸、心跳停止，(有心電監(jiān)護或做了心電圖應(yīng)在其后描述)心電圖呈直線。瞳孔的描述應(yīng)根據(jù)當時瞳孔變化的情況記錄。如：呼吸心跳停止，心電圖直線，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失。

3一、死亡病人的記錄要求

停止搶救時，要準確記錄停止搶救時間，并在病情欄內(nèi)記錄“呼吸、心跳未恢復(fù)，心電圖直線，(如瞳孔已散大至邊緣固定應(yīng)記錄)雙側(cè)瞳孔散大至邊緣、固定。XX醫(yī)生(指在場職務(wù)最高者)指示停止搶救。死亡時間應(yīng)以呼吸、心跳停止，心電圖直線為準，不應(yīng)以停止搶救時間為準。

4一、死亡病人的記錄要求

關(guān)于以上內(nèi)容的特別說明（規(guī)范原文中無此部分內(nèi)容）：呼吸先停止的病人，以心跳停止時間為死亡時間，即呼吸心跳均停止的時間為死亡時間。呼吸、心跳停止后，經(jīng)搶救后恢復(fù)再停止的，以再停止時間為死亡時間。關(guān)于“約”的解釋：可測量的部分不能為約，如瞳孔直徑、尿量等；不可測量的部分可寫約，如嘔吐物、吸痰量，尿在床上等5二、死亡病歷書寫格式

1、病情變化或心跳、呼吸停止的同時，應(yīng)在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改變情況。按此要求，圖片顯示記錄內(nèi)容不完整。

2、同一時間的用藥、生命體征、神志、瞳孔欄均應(yīng)據(jù)實填寫

6二、死亡病歷書寫格式搶救時用藥間隔時間不應(yīng)超過5分鐘，每次用藥的同一時間的生命體征、神志、瞳孔、病情記錄欄均應(yīng)據(jù)實填寫

7二、死亡病歷書寫格式

1、用藥的同一時間不能停止搶救。

2、停止搶救、尸體料理、死亡小結(jié)不能寫在同一時間，應(yīng)間隔幾分鐘。8二、死亡病歷書寫格式

書寫死亡小結(jié)時的幾個要素在后面會詳細介紹。

9三、死亡病歷書寫的注意事項護理記錄作為重要的醫(yī)療檔案，負有法律效力，必須認真書寫，多方面檢查并按規(guī)定修改完善。危重護理記錄單是搶救病人書寫的客觀記錄，應(yīng)隨時記錄。護理人員發(fā)現(xiàn)

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