小兒支氣管哮喘課件

支氣管哮喘海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室講述內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【流行病學(xué)】全球各地發(fā)病率1－13％不等，呈上升趨勢年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童＞成人家族史：40％季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室目前全球范圍內(nèi)，哮喘患病率情況1,GlobalBurdenofAsthma,2004.2,中華兒科雜志2003；41(2):1233,HaltermanJSetal.

AmbulatoryPaed2003;3:102–105.PeruNewZealandAustraliaUruguayKuwaitCanadaUSAKenyaChileJapanParaguayHongKongSingaporePhilippinesMaltaFrancePakistanSpainMoroccoArgentinaThailandSouthAfricaPortugalMalaysiaAustriaSwedenGermanyItalyFinlandLebanonSouthKoreaPolandIranIndiaChinaEstoniaTaiwanIndonesiaUzbekistanLatviaRussiaAlbania051015202530Prevalenceofasthmasymptoms(%)Country中國2.1%(2004年發(fā)表)中國0-15歲哮喘兒童1.97%(2000年調(diào)查)海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。在全球，中國的哮喘病死率最高BramanSSetal.Chest2006;130:4s海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限。引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解?！径x】海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【哮喘的炎癥學(xué)說】老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【哮喘的本質(zhì)】--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療InflammationInfection≠海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室

遺傳因素

約30-40%有家族哮喘疾病史，約50-60%有家族過敏疾病史。對變應(yīng)原的易感性，主要表現(xiàn)為體內(nèi)總IgE

和特異性IgE水平增高?！静∫颉亢Ｄ厢t(yī)學(xué)院兒科教研室

環(huán)境因素接觸過敏原吸入：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑飲食：如魚、蝦、蛋、牛奶等藥物：阿司匹林、青霉素等職業(yè)：如接觸刺激性氣體、化學(xué)物等感染：病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等氣候改變、運(yùn)動、精神因素等【病因】海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室免疫因素神經(jīng)因素

受體功能低下，－腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性強(qiáng)，NANC功能紊亂（VIP、NO；P物質(zhì)）精神因素內(nèi)分泌因素:高達(dá)30-50%青春期兒童哮喘會消失,但常會在成年后重新出現(xiàn)。遺傳學(xué)背景誘發(fā)因素：呼吸道感染、變應(yīng)原【發(fā)病機(jī)制】海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室變應(yīng)原樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞CD4+，Th2嗜酸性細(xì)胞IgE橋聯(lián)B淋巴細(xì)胞氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道痙攣支氣管收縮,氣道壁水腫,粘液栓形成咳嗽,胸悶,喘息,呼吸困難IL-4LAR肥大細(xì)胞運(yùn)動、氣候變化有害氣體ECF組胺,LT,PG,PAFPAF,LT,MBP,ECPIL-5EAR氣道重塑免疫炎癥反應(yīng)海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的發(fā)病機(jī)制和病理改變

AgCellsCellularelementsReactionairwaychronicinflammation/airwayhyperresponsive/airflowobstruction

海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑

早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時(shí)間氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室氣道慢性炎癥的不同階段海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【病理】主要為3個(gè)S：

S:Swelling(水腫)

S:Spasum(痙攣)

S:Secretion(分泌)海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫粘液分泌增加【病理】海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室哮喘正常

氣道上皮的變化海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【臨床表現(xiàn)】癥狀先兆癥狀：鼻癢、打噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、干咳典型癥狀：

-反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽

-常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇

-可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人

-咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【臨床表現(xiàn)】體征

一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等

肺部體征：呼氣延長和雙肺哮鳴音、肺氣腫征象其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程

1、早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程

2、早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?/p>

主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2以上的兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染有關(guān)。海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程

3、遲發(fā)性喘息/哮喘：

這類兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1、血液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高

2、痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、哮喘珠

3、呼吸功能檢查：FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常

4、動脈血?dú)夥治?/p>

5、胸部X線檢查：肺過度充氣、透明度增高

6、特異性變應(yīng)原的檢測：過敏原皮試陽性、

總IgE與特異性IgE升高海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫哮鳴音3.上述表現(xiàn)可經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

符合1～4條或4、5條者，可診斷海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【咳嗽變異型哮喘診斷】1、咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主。2、臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效。3、抗哮喘藥物診斷性治療有效。4、排除其他原因引起的慢性咳嗽。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%。6、個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。

以上1～4項(xiàng)為診斷基本條件海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【哮喘的分期】定義急性加重期(exacerbation)急性發(fā)作期(acuteexacerbation)指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人戮S持期(maintenance)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期(clinicalremission)經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【哮喘的分級】病情嚴(yán)重程度分級

初診和初始治療方案定級依據(jù)哮喘控制水平分級

評估哮喘治療方案的臨床效應(yīng)急性發(fā)作嚴(yán)重度分級

評估病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室治療前臨床特征夜間癥狀FEV1orPEF第四級嚴(yán)重持續(xù)第三級中度持續(xù)第二級輕度持續(xù)第一級間歇發(fā)作癥狀持續(xù)，體力活動受限

每日有癥狀，用

2激動劑，影響活動

≥每周1次，但＜每天1次

＜每周1次發(fā)作間期無癥狀PEF正常

頻繁發(fā)作＞每周1次

＞每月2次≤2次/月無癥狀

≤預(yù)計(jì)值60%變異率＞30%

60-80%預(yù)防值變異率

>30%

≥預(yù)計(jì)值80%變異率20~30%

≥預(yù)計(jì)值80%PEF正常，變異率＜20%一個(gè)患兒只要具備某級嚴(yán)重度的一個(gè)特點(diǎn)則可將其列入該級之中

表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級白天癥狀全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室表2哮喘的控制水平的分級

任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（包括以下各項(xiàng)）部分控制（任1周內(nèi)有以下任何1項(xiàng)）未控制日間癥狀無或者≤2次/周＞2次/周任何1周內(nèi)≥3項(xiàng)的部分控制活動受限無任何有夜間癥狀/覺醒無任何緩解藥/急救治療的需求≤2次/周>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；蚪咏?lt;80%的預(yù)計(jì)值急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?主要用于指導(dǎo)臨床治療以取得更好的哮喘控制海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運(yùn)動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【鑒別診斷】毛細(xì)支氣管炎氣道異物先天性喉喘鳴支氣管淋巴結(jié)結(jié)核血管畸形胃食道反流海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【治療】

全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）明確指出

哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制

海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室【治療】治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平以哮喘控制為核心的哮喘管理模式海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室GINA2009：哮喘的治療目標(biāo)哮喘的治療目標(biāo)是：－大多數(shù)患者通過藥物治療可以達(dá)到并維持哮喘臨床控制－哮喘臨床控制包括：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱ㄟ\(yùn)動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重GINA2009.海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室哮喘的治療藥物控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物

緩解藥物按需使用，以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物

海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室哮喘的治療藥物控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素(首選)長效吸入β2受體激動劑/吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑（如舒利迭）白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸類抗IgE其他海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室哮喘的治療藥物緩解藥物速效吸入β2受體激動劑(萬托林)吸入抗膽堿能類藥物速效茶堿速效口服β2受體激動劑海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室控制性藥物無控制性藥物吸入激素QD控制性藥物長效β2受體激動劑QD控制性藥物長效β2受體激動劑QD外加（如需）緩釋茶堿抗白三烯口服激素癥狀控制后降級監(jiān)測持續(xù)哮喘的階梯式治療方案控制哮喘最少癥狀1級間歇2級輕度持續(xù)3級中度持續(xù)4級重度持續(xù)降級海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室控