應用羅伊適應模式護理一例基底節(jié)區(qū)腦出血患者個案課件

應用羅伊適應模式護理一例

基底節(jié)區(qū)腦出血患者個案主要內容前言病例資料護理措施總結前言-為什選擇羅伊的適應理論模式

羅伊模式在ICU中能更好地指導護士運用護理程序全面評估病人的健康狀況。

認識了該模式在臨床護理工作中的重要性。前言-為什么選擇這個病例

這個病例患者為自發(fā)腦性出血，出血量較大，行開顱手術，效果較好。治療后，沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，神志好轉生命體征穩(wěn)定，預后達到預期，順利轉至普通病房。

經(jīng)過這次的個案護理之后，吸收這次的護理經(jīng)驗，對我以后的工作有很大的幫助。個案資料查體神志模糊GCS評分11分（E3V2M6），左側肢肌力2級，右側肢體肌力4級，言語含糊。血壓高至測不出，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射消失?；颊邷卣衩鳎?，41歲。診斷：右基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓病3級極高危。因“突發(fā)左側肢體乏力、神志不清1小時?！庇?017-08-3100：05平車入院。個案資料

入院后予心電監(jiān)護、清理呼吸道、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降壓等處理，密切觀察神志、瞳孔等變化，加強營養(yǎng)腦神經(jīng)，維持電解質平衡等處理。復查頭顱CT提示：血腫較前明顯增大，量約122.5ml，神志變差。遂于送手術室行右額顳頂部開顱、血腫清除去骨瓣減壓術。術后復查CT提示血腫清除干凈。沒有再出血增多?；颊咂浜筮M展：生命體征維持正常，神志好轉由模糊轉為嗜睡，對答切題。水電解質維持正常，營養(yǎng)良好，沒有并發(fā)癥發(fā)生。在9月8號轉到普通病房神經(jīng)外科繼續(xù)治療。

實驗室檢查結果（表1）時間鉀離子鈉離子氯離子白蛋白PaO2PaCO2PH單位mmol/Lmmol/Lmmol/Lg/LmmHgmmHg

8-312.89137.998.029.8120.534.27.39-13.89141.3107.736.996.129.97.29-23.67148.9116.528.9130.438.67.49-33.6152.5121.129.7105.341.07.39-43.45148.7111.327.5130.743.27.49-53.53141.3104.526.0106.544.27.39-63.49137.599.328.294.541.87.4出入量監(jiān)測（表2）時間8-319-19-29-39-49-59-6總入液量（ml）4264296536323671340036463556總出量（ml）4080259030303515344534204080患者入院第4天20/11，利用羅伊模式進行健康評估

適應模式一級行為評估二級刺激評估1.氧合狀況患者自主呼吸，呼吸平順唇色無發(fā)紺，半臥位，中流量吸氧，血氧監(jiān)測，血氣分析。復查胸部CT?；颊咛盗恐械龋瑸辄S白粘痰，稍粘稠不易咳出。雙肺可聞及少量濕性啰音。

痰液粘稠不易咳出：與肺部挫傷，咳嗽反射弱有關2.循環(huán)功能

血壓入院情況血壓高至測不出，遵醫(yī)囑給予硝普鈉，烏拉地爾聯(lián)合降壓，收縮壓與舒張壓維持在140~150/80-90mmHg.心率在正常范圍或偶有心動過速，心律最快不超過110次/分，心率無異常，均為竇性。心率過速：與全身多處擦傷疼痛有關適應模式一級行為評估二級刺激評估3.神經(jīng)功能

患者入院后31/8~6/9神志為模糊，GCS評分11分（E3V3M5）

。7/9神志好轉為嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，呼之能對答，GCS評分14分（E3V5M6）。

后復查顱腦CT顱骨部分缺如呈術后改變，術區(qū)引流管已拔除，積氣已吸收，右側外囊區(qū)血腫較前略減少，灶周見低密度水腫帶。腦室內積血較前吸收。

醫(yī)生行腰椎穿刺術檢測顱內壓。患者意識模糊：與顱內出血，持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛有關。適應模式一級行為評估二級刺激評估4.體液和電解質24小時出入量呈正平衡，皮膚粘膜彈性正常，抽血檢驗結果電解質基本正常。無明顯問題5.營養(yǎng)患者體型正常，抽血檢驗白蛋白?；颊呷朐汉蠼?，5/9插入胃管恢復腸內營養(yǎng)，鼻飼腸內營養(yǎng)液。營養(yǎng)不足：與神志模糊，不能進食，31/8-4/9為禁食有關。6.排泄患者留置尿管。入院后4天無解大便，腹部稍膨隆，20/11予開塞露保留灌腸，解黃褐色糊狀大便。便秘：與患者禁食，長期臥床有關7.感覺患者31/8~6/9神志模糊。7/9神志好轉，為嗜睡狀態(tài)，訴頭部手術部位痛感明顯。疼痛：與頭皮血腫，全身多處擦傷有關。適應模式一級行為評估二級刺激評估8.皮膚完整性患者入院后查體見身上皮膚完整性良好，肛周以及會陰部皮膚干潔沒有潮濕壓紅，沒有壓瘡發(fā)生。術后頭部傷口預后良好，頭部敷料干結無滲血滲液。皮膚完整性收損：與患者行開顱手術有關。9.活動和休息患者左側肢體偏癱，左側肢體肌力為2級，右側肢體肌力為4級。絕對臥床休息，限制活動，由于煩躁不安，給予約束防意外拔管，防墜床。無明顯問題10.內分泌功能給予Q4h檢測血糖維持在5.8~8.0mmol/l范圍，患者無糖尿病病史及其它內分泌疾病。無明顯問題適應模式一級行為評估二級刺激評估11.自我概念患者擔心疾病預后會對以后的生活，工作產(chǎn)生影響。擔心：與知識缺乏有關12.角色功能患者在住院期間的家庭、社會工作的角色受到影響。在重癥監(jiān)護病房里面，無家屬陪伴13.相互依賴住院期間生活不能自理，嚴重依賴醫(yī)務人員。無明顯問題經(jīng)過上述評估，有以下護理診斷1.意識障礙2.清理呼吸道無效3.營養(yǎng)失調4.疼痛護理診斷：1.意識障礙與患者顱腦出血，行開顱手術有關護理目標患者在ICU住院期間神志有所好轉。護理措施1每班用GCS昏迷評分評估患者的意識水平。2給予心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化，神志瞳孔變化。3保持氣道通暢，采用正確的吸痰方法。4給予患者單間病房，由家屬陪護鼓勵家人多與患者的交流。5逐漸減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的劑量。6及時通知醫(yī)生患者意識改變的情況。護理評價7/9患者神志好轉，神志為嗜睡狀態(tài)，GCS評分14分（E3V5M6）能遵囑動作，對答切題。護理診斷：2.清理呼吸道無效與患者意識模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有關護理目標患者痰液減少變稀，肺部挫傷有所好轉。護理措施1.病室保持室內適宜溫度與濕度，室溫18-20。C，濕溫50%-60%，使病人呼吸舒暢2.按醫(yī)囑給予氨溴索氧氣霧化。定量吸入，每日3次，松弛支氣管平滑肌，稀釋痰液，促進痰液咳出。3.遵醫(yī)囑治療肺部感染，控制炎癥。4.采取床頭抬高45度，下肢抬高15度臥位。5.

每班多給患者翻身拍背，協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。6.按需給予吸痰，清理呼吸道護理評價患者肺部感染有所好轉，痰液減少變稀。6/9胸部CT雙肺未見異常密度影；雙肺門結構清晰，雙側胸腔未見積液。護理診斷：3.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與患者神志模糊不能經(jīng)口進食，31/8-4/9禁食有關。護理目標病人血清白蛋白水維持平正常，出入量正常，

病人的體重上升或在正常范圍內。護理措施1準確記錄營養(yǎng)攝入量和出入量。2在患者31/8-4/9禁食期間按醫(yī)囑執(zhí)行靜脈營養(yǎng)液，補充液體，維持出入量平衡。3定時監(jiān)測血清白蛋白、電解質水平。4在5/9給予患者留置胃管恢復腸內營養(yǎng)，鼻飼腸內營養(yǎng)液。護理評價患者在ICU住院期間皮膚粘膜、彈性良好，體型無明顯變化。抽血檢驗血清白蛋白，水電解質均在正常范圍內，出入量維持平衡。護理診斷-4.疼痛：與患者因顱腦出血，行開顱手術，術后傷口痛感明顯有關。護理目標患者痛感緩解，能安靜入睡護理措施1評估患者的疼痛評分為4分（面部表情評分法），疼痛明顯。2給予患者做好心理護理，做好心理安慰。3觀察患者的疼痛的癥狀：如痛苦面容，心率增快等，認真傾聽患者主訴。4遵醫(yī)囑給以瑞芬太尼泵入鎮(zhèn)痛。5注意觀察鎮(zhèn)痛藥的效果，預防并發(fā)癥發(fā)生。護理評價患者訴疼痛明顯減輕，疼痛評分為2分，夜間能安靜入睡。

患者其后進展

患者其后進展：患者于2017年8月31號—9月7號在ICU住院治療，生命體征維持正常，神志好轉由模糊轉為嗜睡，言語清楚，對答切題。水電解質維持正常，營養(yǎng)良好，沒有并發(fā)癥發(fā)生。在9月8號轉到普通病房神經(jīng)外科繼續(xù)治療?？偨Y

這次應用羅伊適應模式護理這個病人后，發(fā)現(xiàn)羅伊適應模式能引導我全面的對病人進行健康評估，能從生理、心理方面更好的對病人進行護理。尤其是生理功能方面，羅伊模式提供了一個有系統(tǒng)的評估方式來引導護士如何有效地全面評估病者之生理功能。參考資料1.鐘志宏