頜骨缺損的修復(fù)技術(shù)

頜骨缺損的修復(fù)技術(shù)

R687A1672-5085（2012）9-0029-02頜骨缺損是口腔頜面缺損中最常見(jiàn)的缺損。頜骨位于面中下部，是整個(gè)顏面部外形的支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是咀嚼器官、語(yǔ)言器官、呼吸器官的重要組成部分，頜骨的缺損從生理、心理兩方面給患者造成嚴(yán)重影響。因此，無(wú)論是從患者的廣泛性，還是從缺損影響的嚴(yán)重性來(lái)說(shuō)，頜骨缺損的修復(fù)都將是口腔修復(fù)醫(yī)師的一個(gè)重要任務(wù)和重要的研究領(lǐng)域。1頜骨缺損的修復(fù)特點(diǎn)作為一種特殊的缺損形式，頜骨缺損在其修復(fù)方法方面也與常規(guī)義齒有較大差異，歸納起來(lái)，具有以下四方面特點(diǎn)：1.1固位技術(shù)由于頜骨缺損所形成的特殊解剖結(jié)構(gòu)和組織特點(diǎn)，以及贗復(fù)體的特殊固位要求，僅常規(guī)的義齒固位方法已不能滿(mǎn)足贗復(fù)體的固位要求，需采用一些特殊的固位技術(shù)。1.1.1磁性固位技術(shù)是利用磁體與磁性材料之間的磁引力發(fā)展成的一種固位技術(shù)，其通常是由一只閉合磁路的永磁體和一只由耐蝕軟磁合金制作的銜鐵組成的磁性附著體。具有固位可靠，操作簡(jiǎn)單，可自動(dòng)復(fù)位無(wú)需調(diào)節(jié)修理，不傳遞側(cè)向力，以及應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為改善頜面贗復(fù)體固位的重要手段。磁性附著體的應(yīng)用方式主要有三種：①將銜鐵設(shè)置在余留牙根或殘冠上，而將閉路磁體設(shè)置在義齒或贗復(fù)體的對(duì)應(yīng)部位；②將銜鐵和閉路磁體分別設(shè)置在修復(fù)體的兩部分的相應(yīng)位置上；③將銜鐵設(shè)置在種植體頂端，作為種植體的上部結(jié)構(gòu)，而將閉路磁體設(shè)置在修復(fù)體的對(duì)應(yīng)部位，利用銜鐵與閉路磁體間的磁引力使修復(fù)體獲得良好的固位。一只磁性附著體的固位力可以達(dá)到500～950g，因而通常應(yīng)用兩只磁性附著體即可顯著改善修復(fù)體的固位。1.1.2種植體技術(shù)種植體是頜骨缺損修復(fù)中重要的固位和支持結(jié)構(gòu)，利用種植體可以植入任何有足量骨組織部位這一特點(diǎn)，即可在缺損區(qū)或鄰近骨上植入種植體，解決修復(fù)體的支持和固位問(wèn)題。種植體有多種類(lèi)型和形式，在頜骨缺損修復(fù)中最常用的是螺旋形或圓柱形的骨內(nèi)種植體；在頜骨再造等手術(shù)中也應(yīng)用黏膜下種植體；在下頜骨骨折并缺損修復(fù)時(shí)，也應(yīng)用穿骨式種植體。種植體具有多種上部結(jié)構(gòu)，如螺絲固定式、樁核式、桿卡式、杵臼式及磁附著式，各自具有不同的支持固位特點(diǎn)，可以根據(jù)修復(fù)體的固位和支持需要選擇應(yīng)用。在頜骨缺損修復(fù)中應(yīng)用最多的是桿卡式、磁附著式和螺絲固定式三種上部結(jié)構(gòu)。除用于牙列缺損及頜骨缺損修復(fù)外，種植體還被廣泛應(yīng)用在顏面部缺損的修復(fù)，解決義耳、義眶和義鼻等的固位問(wèn)題。1.2咬合設(shè)計(jì)頜骨缺損患者通常伴有咬合關(guān)系錯(cuò)亂。在外傷及先天性唇腭裂、頜骨裂的患者尤為嚴(yán)重，因此在人工牙排列及咬合設(shè)計(jì)上都有其特點(diǎn)。1.2.1口內(nèi)排牙頜骨缺損患者的人工牙排列應(yīng)考慮以下三個(gè)方面：恢復(fù)咬合關(guān)系；重建咀嚼功能；恢復(fù)患者顏面部外形。贗復(fù)體在口外模型上排牙難以達(dá)到此目的，因此，多采用口內(nèi)直接排牙法。頜位關(guān)系記錄后。在恒基托上直接排前牙，使前牙有適宜的超覆牙合關(guān)系，又使唇頰部豐滿(mǎn)度適當(dāng)，面形自然。還要注意對(duì)發(fā)音的影響，必要時(shí)還可排成對(duì)刃牙合、反牙合。排后牙可在口內(nèi)進(jìn)行，也可在牙合架上進(jìn)行，但也應(yīng)考慮咬合、面形和固位三方面問(wèn)題。1.2.2咬合設(shè)計(jì)在頜骨缺損修復(fù)中，必須注意盡可能恢復(fù)患者的咬合關(guān)系，使患者能較好地恢復(fù)咀嚼功能，通常采用下述方法重建咬合關(guān)系。(1)選磨：由于個(gè)別牙尖突出牙合平面而造成的早接觸，可以磨改牙尖，使所有牙都有牙合接觸。對(duì)明顯的伸長(zhǎng)牙，應(yīng)在牙髓治療后，行部分截冠術(shù)。(2)人造冠：個(gè)別牙完全無(wú)咬合關(guān)系時(shí)，可采用人造冠修復(fù)牙合關(guān)系，如鑄造全冠、樹(shù)脂冠或烤瓷冠等，還可采用高嵌體。如果數(shù)個(gè)相鄰牙無(wú)咬合時(shí)，也可做聯(lián)冠修復(fù)。(3)牙合墊：上、下頜牙列間，只有個(gè)別牙有牙合接觸，多數(shù)牙無(wú)牙合接觸，可采用鑄造牙合墊來(lái)恢復(fù)牙合關(guān)系。2上頜骨缺損的修復(fù)技術(shù)2.1中空式上頜贗復(fù)體的制作中空式上頜贗復(fù)體是上頜骨缺損修復(fù)中應(yīng)用最多的修復(fù)方式，制作技術(shù)也具有代表性，其主要步驟如下：2.1.1口腔檢查及贗復(fù)體設(shè)計(jì)。2.1.2口腔準(zhǔn)備包括余留骨骨尖、骨嵴的修整；張口受限患者的開(kāi)口度訓(xùn)練；潔牙，牙齦炎、牙周病治療；余留牙的齲病治療，殘根殘冠的保存治療；鄰缺牙間隙基牙的聯(lián)冠加強(qiáng)，以及對(duì)頜牙牙合曲線(xiàn)的調(diào)整和重建。2.1.3基牙制備按照設(shè)計(jì)進(jìn)行基牙制備，在一側(cè)上頜骨缺損的患者，通常在健側(cè)中切牙、側(cè)切牙的聯(lián)冠腭面預(yù)留支托窩。在尖牙上制備環(huán)形支托窩。再按設(shè)計(jì)制備支托窩或卡環(huán)間隙。支托窩的位置除中切牙腭側(cè)是必需的外，其他的應(yīng)視基牙情況而定，但一般不應(yīng)少于3只鑄造支托和兩只鑄造卡環(huán)，以保證牙合力的傳遞和修復(fù)體的穩(wěn)定。如健側(cè)采用金屬高基托作對(duì)抗臂，則應(yīng)將基牙腭側(cè)的倒凹基本消除，以便使基托與基牙間密切貼合；如采用塑料高基托作為對(duì)抗臂，則可保留一部分倒凹，利用塑料基托的彈性進(jìn)入倒凹區(qū)，以增加固位和對(duì)基牙的支持。經(jīng)磨改的基牙牙面，均應(yīng)進(jìn)行拋光。2.1.4印模制取對(duì)第V類(lèi)即一側(cè)上頜骨缺損的患者，如設(shè)計(jì)制作中空式上頜修復(fù)體，一般可采用分層印模法或個(gè)別托盤(pán)法制取印模。印模術(shù)前，應(yīng)采用鹽水紗條或鹽水棉球，對(duì)缺損腔中一些大的不準(zhǔn)備利用的倒凹區(qū)進(jìn)行填塞，如缺損腔頂部的上鼻道、軟腭上方及鼻前庭，以免取模中印模材料流入上述部位，影響印模取出。(1)分層印模：采用兩層夏用基托蠟片，加熱后壓于一起。根據(jù)口腔內(nèi)缺損區(qū)大小及深度，剪成相應(yīng)形狀。將蠟片加熱軟化后，輕壓于患者缺損區(qū)成形，并保持?jǐn)?shù)分鐘。使蠟片形成與缺損區(qū)形狀基本適應(yīng)的個(gè)別托盤(pán)。注意使個(gè)別托盤(pán)的邊緣伸展到余留的硬腭組織上5mm左右。取下個(gè)別托盤(pán)，用熱蠟刀于托盤(pán)的表面，燙出多個(gè)小孔作為印模材料的固位裝置。將適量水粉劑的藻酸鈉印模材料放于個(gè)別托盤(pán)上，置于缺損腔中，輕施壓力后使其穩(wěn)定保持于缺損腔中。再選擇一只大小適當(dāng)?shù)墓猛斜P(pán)盛印模材料，制取二層印模。待印模材料結(jié)固后，先取下公用托盤(pán)部分，而后再取出個(gè)別托盤(pán)部分，將個(gè)別托盤(pán)準(zhǔn)確對(duì)位于公用托盤(pán)取的印模上，以大頭針加以固定，使兩層印模連成一個(gè)整體。(2)個(gè)別托盤(pán)法：如缺損區(qū)較小且不深，則可采用個(gè)別托盤(pán)法，一次取出印模，個(gè)別托盤(pán)可用蠟片于口內(nèi)壓制而成，也可在公用托盤(pán)上加蠟改制而成。2.2硅橡膠阻塞器與上頜義齒分段式修復(fù)體硅橡膠阻塞器與上頜義齒分段式修復(fù)體，也是上頜骨缺損修復(fù)中較常用的修復(fù)形式，主要用于無(wú)牙頜患者的上頜骨缺損，或上頜骨大部分缺損、余留牙少的情況。其設(shè)計(jì)和制作方法與其他修復(fù)體有較大差異，需采用有較高抗撕裂強(qiáng)度和抗老化性能的硅橡膠材料和磁性附著體。修復(fù)程序如下：2.2.1口腔準(zhǔn)備無(wú)牙頜患者的口腔準(zhǔn)備較為簡(jiǎn)單，主要是對(duì)尖銳骨尖、骨嵴進(jìn)行修整和對(duì)開(kāi)口度小的患者進(jìn)行開(kāi)口訓(xùn)練。2.2.2制取印模印模是這種修復(fù)能否獲得成功的關(guān)鍵步驟，要求能完整準(zhǔn)確地制取缺損腔印模。對(duì)倒凹區(qū)大的缺損應(yīng)采用分區(qū)—分層印模法，即以紅蠟片或印模膏軟化后分別制作缺損腔的軟腭上方、上唇上方和頰側(cè)瘢痕組織索上方三個(gè)主要倒凹區(qū)的小托盤(pán)；用分區(qū)小托盤(pán)加印模材料依次制取軟腭上方、上唇上方和頰側(cè)瘢痕組織索上方三個(gè)倒凹區(qū)的印模，并將各分區(qū)印模保持在缺損腔內(nèi)，待其結(jié)固后，再以適合的公用托盤(pán)，取全上頜印模。以取模的相反順序取出各印模，將其準(zhǔn)確復(fù)位在全上頜印模上，用大頭針固定，灌注石膏模型，即可獲得完整的上頜及缺損腔模型。也