中國高血壓防治指南(2023)要點解讀

中國高血壓防治指南（2023）要點2023年10月概述3月10日-12日，2022年高血壓年會高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會在重慶以線下+線上形式召開。會上，《高血壓防治指南》委員會專家組對正在修訂中的《高血壓防治指南(2023版）》要點進行了展望和研討。正在更新中的《高血壓防治指南》將是立足ZG證據(jù)，符合ZG高血壓人群特點和我國高血壓防控現(xiàn)狀的一部創(chuàng)新指南，包括新的研究證據(jù)、新的血壓測量技術(shù)、新的治療生活方式建議、新的降壓藥物和器械以及新的血壓管理模式和方案。高血壓防治指南（2023）要點框架01流行病學(xué)與心血管風(fēng)險02血壓測量與診斷評估03降壓策略與目標(biāo)04高血壓的生活方式干預(yù)05高血壓的藥物治療和器械治療06特殊人群的血壓管理07繼發(fā)高血壓流行病學(xué)與心血管風(fēng)險01流行病學(xué)近年來ZG高血壓的患病率總體呈增高趨勢，雖然高血壓患者的知曉率、治療率和控制率已取得較好成績，但總體仍處于較低水平，分別為51.6%、45.8%和16.8%。男性、中青年、農(nóng)村和少數(shù)民族人群應(yīng)為加強高血壓防控的重點人群。高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，吸煙，過量飲酒，心理社會因素，高齡等是我國人群重要的高血壓危險因素。心血管風(fēng)險脈壓與心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等多種不良結(jié)局密切相關(guān)，且獨立于平均動脈壓。24小時動態(tài)血壓和夜間血壓與心血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)更為密切；家庭血壓，尤其是家庭清晨血壓與患者預(yù)后密切相關(guān)。反應(yīng)血壓水平波動程度的血壓變異也與心血管風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。高血壓導(dǎo)致的其他并發(fā)癥包括腦卒中、冠心病、心房顫動、心力衰竭、終末期腎病、認知功能障礙等，因此對高血壓患者進行及時的心血管風(fēng)險管理是必要的。血壓測量與診斷性評估02血壓測量常規(guī)診室血壓是我國目前診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法；自動診室血壓測量系統(tǒng)將有助于診室血壓測量的規(guī)范化；患者應(yīng)盡可能進行診室外血壓測量，確診高血壓、評估降壓療效、識別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓與難治性高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測還可評估血壓晝夜節(jié)律、夜間血壓、清晨血壓等；推薦基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程實時家庭血壓監(jiān)測模式。。診斷性評估診斷性評估作為高血壓病因鑒別診斷和患者心腦血管疾病風(fēng)險程度評估的重要一環(huán)，其內(nèi)容需包括：確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；判斷高血壓原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者心腦血管疾病風(fēng)險程度，指導(dǎo)診斷與治療。高血壓的患者的心血管風(fēng)險分層有利于更準確地確定啟動降壓治療的時機和目標(biāo)，優(yōu)化降壓治療方案，進行綜合管理。我國高血壓人群最多的并發(fā)癥是腦卒中，因此宜采用CVD風(fēng)險評估，基于診室血壓、危險因素、靶器官損害、臨床合并癥進行心血管風(fēng)險分層。心血管風(fēng)險分層血壓測量及高血壓診斷流程降壓策略與目標(biāo)03降壓策略與目標(biāo)高血壓的本質(zhì)是心血管綜合征，由包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種病因所致，其治療應(yīng)涵蓋：針對血壓升高本身的降壓治療（分級）；針對高血壓的病因的糾正和治療（分型）；針對合并的危險因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療（分期）。降壓策略與目標(biāo)降壓藥物治療的獲益主要在中危及以上的高血壓患者以及高危及以上的血壓正常高值患者中得到證實，降壓治療中需要對獲益和潛在風(fēng)險進行權(quán)衡，尤其對于高危及很高危患者、多種合并癥和老年患者，需著重考量患者對于治療方案的不良反應(yīng)和耐受程度。啟動降壓藥物治療的時機取決于包括血壓水平在內(nèi)的總體心血管風(fēng)險。血壓水平≥160/100mmHg的高血壓患者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療；血壓水平130-139/85-89mmHg的正常高值人群，心血管風(fēng)險為高危和很高危者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療，低危和中危者目前沒有證據(jù)顯示可以從藥物降壓治療中獲益，建議繼續(xù)進行生活方式干預(yù)。降壓策略與目標(biāo)在治療條件允許的情況下，應(yīng)采取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益；實現(xiàn)24小時血壓控制應(yīng)作為降壓達標(biāo)的重要內(nèi)容；臨床還可關(guān)注患者實現(xiàn)降壓達標(biāo)的時間、血壓變異性以及血壓目標(biāo)范圍內(nèi)時間。啟動降壓治療的時機診室血壓目標(biāo)推薦高血壓的生活方式干預(yù)04高血壓的生活方式干預(yù)高血壓的生活方式強化管理應(yīng)作為高血壓患者的基礎(chǔ)治療和高血壓患者的全程治療，從而助力血壓的達標(biāo)。治療性生活方式干預(yù)的“八部曲”——減少鈉鹽攝入增加鉀攝入、合理膳食、控制體重、不吸煙、限制飲酒、增加運動、心理平衡、管理睡眠。高血壓的藥物治療和器械治療05高血壓的生活方式干預(yù)通過“八部曲”進行更為細化的生活方式管理：減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入：腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽、腎功能不全者補鉀前應(yīng)咨詢醫(yī)生；合理膳食：DASH飲食、CHH飲食以及辣膳食；控制體重：正常高值血壓以及所有高血壓患者均應(yīng)積極控制體重；不吸煙：強烈建議并督促高血壓吸煙者戒煙；限制飲酒：建議高血壓患者不飲酒，成年人每日酒精攝入量不超過15g；運動干預(yù)：有氧運動、抗阻運動、冥想與呼吸訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練與拉伸訓(xùn)練；心理平衡：自我調(diào)整避免心理不平衡產(chǎn)生以及建立防御屏障、保持心理平衡；管理睡眠：增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量可顯著提高降壓藥的藥效，降低高血壓的發(fā)病率和病死率。高血壓的藥物治療在應(yīng)用降壓藥物時應(yīng)集中注意降低風(fēng)險和服藥時間兩方面，建議選擇有證據(jù)支持可降低心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險的降壓藥物，且一般高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥物，除非明確需要控制夜間血壓升高，不應(yīng)常規(guī)推薦睡前服用降壓藥。臨床常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及ARNI六大類、其他兼具降壓效應(yīng)的藥物如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑以及中醫(yī)藥（對于正常高值需要藥物治療者以及1級高血壓患者，可考慮應(yīng)用具有平肝潛陽等功用且有循證證據(jù)的中成藥）。高血壓的藥物治療在聯(lián)合治療方案中，目前主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括：二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB/ARNI、ACEI/ARB/ARNI+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑以及二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑，不常規(guī)推薦ACEI、ARB、ARNI與阿利吉侖這四種藥物之間的任意聯(lián)合。選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖聯(lián)合治療方案高血壓的器械治療目前，已有研究結(jié)果證明了經(jīng)腎動脈去腎交感神經(jīng)（RDN）治療高血壓的有效性與安全性。建議在繼發(fā)性高血壓鑒別診斷與治療的基礎(chǔ)上，考慮開展RDN；對于排除繼發(fā)病因，藥物難以控制血壓的心血管高風(fēng)險患者以及藥物依從性差的高血壓患者可以考慮開展RDN；由于RDN作為臨床治療高血壓的新手段，需要再有豐富高血壓診治經(jīng)驗，有能力進行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的可是有序開展。目前可以采用多種手段進行RDN治療，主要的RDN隨機臨床試驗使用經(jīng)導(dǎo)管的射頻能量和超聲能量以及局部酒精注射；其他器械治療高血壓的方法研究證據(jù)有限，不適合臨床廣泛開展。特殊人群的血壓管理06老年高血壓：65~79歲老年人血壓≥140/90mmHg應(yīng)開始藥物治療；≥80歲老年人SBP≥150mmHg可開始藥物治療；并存衰弱等老年綜合征者啟動藥物治療的時機可適當(dāng)放寬；合并心血管并發(fā)癥或靶器官損害、心血管風(fēng)險高危者應(yīng)及早啟動藥物降壓以改善預(yù)后，經(jīng)CGA等評估后再患者可耐受前提下可采取較嚴格的降壓而略；共存多種共病或老年綜合征患者降壓目標(biāo)需個體化，衰弱患者SBP目標(biāo)＜150mmHg，應(yīng)不＜130mmHg。特殊人群的血壓管理妊娠期高血壓疾病：妊娠期高血壓疾病患者當(dāng)診室血壓≥140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療；將110/70mmHg設(shè)定為降壓治療的安全下限可能是合理的；具有子癇前期高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）以預(yù)防子癇前期，直至分娩前；妊娠期高血壓患者應(yīng)在產(chǎn)后進行心血管風(fēng)險評估和危險因素篩查。特殊人群的血壓管理高血壓伴腦卒中：對于可耐受患者可降至＜130/80mmHg，對于血壓＜140/90mmHg的患者啟動降壓治療的獲益并不明確；由顱內(nèi)大動脈狹窄（70%-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，將收縮壓控制在140mmHg以內(nèi)是安全的；急性腦出血患者SBP＞150mmHg時，無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者將收縮壓降至140mmHg是安全的；急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓幅度尚無確定的熏蒸證據(jù)支持，但收縮壓降至160mmHg，并維持平穩(wěn)是合理的。特殊人群的血壓管理高血壓合并認知功能障礙：建議一般高血壓合并認知功能障礙患者可將血壓降至140/90nnHg以下，如可耐受可降至130/80mmHg，對于存在嚴重認知功能減退甚至癡呆患者，可將150/90mmHg作為血壓初步控制目標(biāo)；六類常用降壓藥物均可應(yīng)用于高血壓合并認知障礙的治療。特殊人群的血壓管理高血壓合并冠心?。焊哐獕汉喜⒎€(wěn)定性冠心病患者，CCB、RASI、β受體阻滯劑均有充分證據(jù)可以應(yīng)用，其中CCB還可降低心肌氧耗量、減少心絞痛發(fā)作；高血壓合并心肌梗死患者，β受體阻滯劑和RASI在心梗后長期服用作為二級預(yù)防可以明顯改善遠期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用；如果患者合并左心室肥厚和射血分數(shù)降低，ARNI在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心絞痛住院或冠脈血運重建術(shù)的復(fù)合終點方面可能獲益。

特殊人群的血壓管理高血壓合并心力衰竭：對于高血壓合并心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標(biāo)為＜130/80mmHg；高血壓合并HFrEF患者，治療推薦ARNI或ACEI（不能耐受著可以使用ARB）、β受體阻斷劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑及袢利尿劑。特殊人群的血壓管理難治性高血壓：難治性高血壓的定義需同時符合診室和診室外血壓評估標(biāo)準；需嚴格排除及尋找導(dǎo)致假性難治性高血壓的原因；需篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因；對難治性高血壓患者進行靶器官損害等綜合評估；提倡改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理搭配降壓藥物以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量。特殊人群的血壓管理圍術(shù)期高血壓：圍手術(shù)期間血壓增高幅度大于基礎(chǔ)血壓30%或血壓≥140/90mmHg需對血壓進行管理；術(shù)前緊張、焦慮、恐懼情緒能誘發(fā)圍術(shù)期血壓波動，需調(diào)節(jié)情緒，血壓控制在140/90mmHg；術(shù)前血壓≥180/110mmHg需延遲及擇期手術(shù)；圍手術(shù)前已服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，術(shù)前已使用ACEI、ARB及ARNI應(yīng)停用至少24小時。特殊人群的血壓管理高血壓合并腎臟疾?。簾o蛋白尿的CKD患者，在SBP≥140和/或DBP≥90mmHg時啟動藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，如耐受可降到130/80mmHg；有蛋白尿的CKD患者，在SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg時啟動藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg；無論是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB。特殊人群的血壓管理高血壓合并糖尿?。禾悄虿』颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可設(shè)定相對寬松的血壓控制目標(biāo)值；合并糖尿病的孕婦建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85mmHg；糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg時，可考慮開始降壓藥物治療，血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時，應(yīng)立即開始降壓藥物治療；六類降壓藥物均可用于糖尿病合并高血壓的治療；聯(lián)合使用降壓藥時，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。特殊人群的血壓管理高血壓合并代謝綜合征：代謝綜合征治療強調(diào)綜合干預(yù)及全面達標(biāo)。降壓藥中推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。特殊人群的血壓管理高血壓合并外周血管疾病：合并下肢動脈病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg；合并下肢動脈疾病的高血壓患者，ACEI或ARB可作為初始降壓治療藥物，CCB及利尿劑可作為初始聯(lián)合降壓治療方案，也可應(yīng)用選擇性北塔受體阻滯劑；合并無癥狀頸動脈狹窄的患者，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。特殊人群的血壓管理白大衣性高血壓：對家庭血壓正常的患者，建議進一步進行規(guī)范的動態(tài)血壓檢測。隱蔽性高血壓：在診室正常高值血壓、吸煙、肥胖、合并糖尿病、慢性腎臟病等的人群中應(yīng)注意篩查；宜積極干預(yù)，在改善生活方式基礎(chǔ)上，及時啟動或強化降壓藥物治療。特殊人群的血壓管理高血壓合并腫瘤：腫瘤患者心血管疾病風(fēng)險的升高與高血壓密切相關(guān)；今年發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物也與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，許多藥物對血管內(nèi)皮功能有直接影響，同時影響交感神經(jīng)活性、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性以及腎毒性。特殊人群的血壓管理高血壓合并COPD：高血壓和COPD合并時，兩者的治療均無需調(diào)整，如果病情需要