心血管外科大血管疾病外科治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

心血管外科大血管疾病外科治療技術(shù)操作規(guī)范

第1章胸主動脈瘤

第2章主動脈夾層

第3章腹主動脈瘤

第4章大動脈炎

第1章胸主動脈瘤

【適應(yīng)證】

1.無癥狀的胸主動脈瘤直徑＞5cm。

2.年直徑增加1cm以上的胸主動脈瘤。

3.有癥狀的胸主動脈瘤和主動脈破裂。

4.主動脈瓣疾病合并升主動脈擴張直徑＞4.5cm。

5.胸主動脈假性動脈瘤。

【禁忌證】

嚴重器官功能障礙無法承受手術(shù)的患者。

【術(shù)前準備】

1.臥床休息，避免情緒激動，保持大小便通暢，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,

在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)保持患者安靜和血壓平穩(wěn)。

2.訓練咳嗽及深呼吸運動，術(shù)前4周必須戒煙。

3.備血及血小板，全身備皮，術(shù)前晚常規(guī)灌腸（急診患者除外）。

4.按患者需要控制體循環(huán)血壓。

5.處理并發(fā)癥或手術(shù)危險因素（包括高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、心

功能不全）。

6.術(shù)前感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥應(yīng)給予對癥治療。

【操作方法及程序】

1.升主動碑替換術(shù)

（1）基本方法，全麻中度低溫體外循環(huán)。骼動脈（或股動脈）插入動脈灌

注管，如遠端需停循環(huán)下開放吻合，則在右鎖骨動脈插管，右心房插二階梯靜

脈引流管，右上肺靜脈或主肺動脈插左心引流管。冠狀動脈直接灌注心臟停跳液,

心表置冰水和冰屑降溫，鼻咽溫度降到25-28攝氏度。

（2）手術(shù)方法：正中縱劈胸骨切口。上述部位插管建立體外循環(huán)，并行時

部分游離動脈瘤遠端正常的主動脈，室顫后在該處阻斷，如瘤體遠端無法阻斷，

應(yīng)將3根頭臂動脈游離阻斷，在停循壞選擇性腦灌注下手術(shù)，切開動脈瘤，顯

露冠狀動脈開口灌注停跳液。清除瘤體內(nèi)血栓，切除瘤壁，注意防止損傷冠狀動

脈、上腔靜脈和肺動脈，與周圍組織粘連緊密處可不切除，嚴防血栓進入左心室

和冠狀動脈。以相應(yīng)口徑的人工血管行置換術(shù)。用3-0或4-0Prolene連續(xù)縫法

行端-端吻合，先吻合近心端，后吻合遠心端，遠端需開放吻合時則相反，遠

端吻合完成后即排氣，開放頭臂血管阻斷鉗，阻斷人工血管,恢復(fù)正常體外循環(huán)。

這樣，可以明顯縮短停循環(huán)時間和體外循環(huán)時間。如自體動脈壁過于薄弱，可

于腔內(nèi)墊1周人造血管片或氈片加固，防止出血，吻合時先縫墊片，再從腔內(nèi)

向腔外縫自體動脈，最后縫人造血管，這樣就形成雙層人造材料中間夾自體組織

的結(jié)構(gòu)，可有效防止出血，吻合近完成時停左心引流，體外循環(huán)復(fù)溫，遠端吻合

門打結(jié)時排氣并人造血管上扎粗針頭排氣，開放主動脈阻斷鉗，心臟多可自動復(fù)

跳，如不能自動復(fù)跳，可電擊除顫.常規(guī)停體外循環(huán)，控制血壓在正常低水平、

止血、安置心包及縱隔引流管，鋼絲固定胸骨，逐層縫合切口。

2.主動脈根部替換術(shù)（Bentall手術(shù)）

（1）基本方法：同升主動脈替換術(shù)。如主動脈瘤累及弓部，方法同弓部動

脈瘤。

（2）手術(shù)方法：切開動脈瘤，顯露冠狀動脈開口灌注停跳液。清除瘤體內(nèi)

血栓，切除瘤壁，游離出左、右冠狀動脈開口使之呈“鈕扣”狀。切除主動脈

瓣以人造瓣膜和人造血管制成的人工組件行根部替換，近心端縫于主動脈瓣環(huán)

上，用6X14雙頭針帶墊片褥式縫法，每個瓣竇縫5個褥式，注意各交界部縫

合嚴密，防止出血；如瓣環(huán)組織較牢固，可用連續(xù)縫合法，用2-0Prolene分

別縫3個竇，最后推入人工組件，注意拉緊縫線，勿撕脫組織環(huán)造成出血。在

與冠狀動脈開口相對部位的人工血管側(cè)壁上各切開1.05cm小洞，用5-0

Prolene連續(xù)縫合法與冠狀動脈開口吻合，先吻合左冠狀動脈，后吻合右冠狀動

脈。如瘤壁組織薄弱，或已形成夾層，則保留瘤壁不要游離冠狀動脈開口，直接

與人造血管相吻合。一旦術(shù)后出血，可將瘤壁包裹并與右心房分流、最后將人造

血管遠端與升主動脈近端行端-端吻合，用4-0Prolene或3-OProlene連

續(xù)縫合，如動脈壁薄弱可用墊片排氣開放主動脈阻斷鉗，以后處理同升主動脈

瘤手術(shù)。

3.保留主動脈瓣的根部替換術(shù)（David手術(shù)）

（1）基本方法：同前。

（2）手術(shù)方法：對于非原發(fā)于主動脈瓣葉及瓣環(huán)的主動脈疾患，如主動

脈瓣葉正常，可在行主動脈根部替換手術(shù)的同時保留主動脈瓣的正常結(jié)構(gòu)和功能,

實行保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)（簡稱David手術(shù)）該手術(shù)能避免換

瓣所致的出血、血栓等并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)類型，大致可分為DavidI型.DavidH

型及在前兩型基礎(chǔ)上的各種改良術(shù)式。DavidI型手術(shù)：剪除主動脈根部，沿主動

脈瓣環(huán)上3mm與瓣環(huán)平行弧形切除竇壁。取相應(yīng)大小的人工血管，近心端不做

修剪，4-0Prolene線將主動脈瓣環(huán)固定到人工血管內(nèi)，3個瓣交界向上懸吊固

定到人工血管內(nèi)。游離左右冠狀動脈開口呈“鈕扣”狀端側(cè)吻合到人工血管上。

DavidII型手術(shù)：切除主動脈3個竇壁，取相應(yīng)大小的人工血管，近心端三等分

修剪成“扇貝”狀，用3根3-0Prolene線將其與主動脈竇壁對應(yīng)連續(xù)縫合。瓣

交界固定于人工血管近心端“扇貝”交界處，游離冠狀動脈開口呈“鈕扣”狀

端側(cè)吻合到人工血管上。其他操作同Bentall手術(shù)。

4.Cabrol手術(shù)與Bentall手術(shù)不同處僅在于左右冠狀動脈吻合方法。

人工組件與主動脈瓣環(huán)縫合完成后，取一10mm人工血管，一端與左冠狀動脈

吻合，另一端與右冠狀動脈吻合，再行10mm人工血管與主人工血管的側(cè)側(cè)吻

合。

5.Wheat手術(shù)切除主動脈瓣葉，保留圍繞左右冠狀動脈開口處的二角形

竇壁，切除其余竇壁，以機械瓣替換主動脈瓣，將一段人工血管近心端剪2個

與保留的三角形竇壁相應(yīng)的缺口，將人工血管與竇壁殘端對端吻合。

6.主動脈弓部替換術(shù)

（1）基本方法：全麻中度低溫體外循環(huán)并全身停循環(huán)，單獨頭部灌注。右

腋動脈插動脈灌注管，其他插管同升主動脈瘤。主動脈根部插針灌注心臟停跳液。

（2）手術(shù)方法：正中開胸，游離主動脈弓部分支。如果無名靜脈影響木

野顯露可在全身肝素化后將其橫斷，手術(shù)結(jié)束后再用直徑10mm人工血管重新

接通。在右腋動脈置入22-24F動脈插管，從右心房插入二階梯靜脈引流管,

經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，建立體外循環(huán)，全身降溫。首先阻斷升主動脈，切

開升主動脈后，經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注冷血心臟停跳液保護心肌.當鼻咽

溫度降至200C時，取頭低位，降低流量至10ml/（kg-min＞后分別阻斷主動

脈弓部各分支，經(jīng)右腋動脈進行單側(cè)順性行腦灌注。切開動脈瘤，吸除腔內(nèi)血液，

清除血栓，顯露降主動脈開口和頭臂血管開口，此時可松開左頸總動脈阻斷鉗，

觀察回血情況.如回血不多，表示經(jīng)基底動脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)差，需將另加一20F

動脈插管插入左頸總動脈，經(jīng)右腋動脈和左頸總動脈進行雙側(cè)順性行腦灌注，

總灌注流量仍為10ml/（kg?min）。于左鎖骨下動脈遠端1cm處橫斷主動

脈，采用4分支人工血管重建主動脈弓部。先吻合4分支人工血管主干遠端與

胸降主動脈，通過灌注分支插動脈供血管，恢復(fù)胸降主動脈灌注，提高體外循

環(huán)流量至全流量，再依次完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈與人工血管

各分支的吻合。每吻合一支即開放支，以縮短上肢及腦缺血時間?；旌响o脈血

氧飽和度達到90%以上后開始復(fù)溫。將4分支人工血管主干近端與升主動脈做

端端吻合.排氣后開放阻斷,能，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。

7.胸降主動脈替換術(shù)

（1）基本方法：①全麻雙腔氣管插管，單純阻斷動脈瘤兩端。一般要求

在30min左右完成血管移植。為安全及節(jié)約用血，可配合血液回收動脈輸入法，

阻斷動脈之前靜脈注射肝素3mg/kg。用體外循環(huán)機將術(shù)野出血吸入儲血器

中，需要時由泵管通過濾器輸入股動脈。②如估計30min內(nèi)不能完成血管

移植可采用常溫左心轉(zhuǎn)流或股骼動脈-股骼靜脈轉(zhuǎn)流，需游離阻斷動脈瘤兩端。

③深低溫停循環(huán)：動脈瘤的某一端無法游離阻斷時，需深低溫停循環(huán)。此法全身

干擾大，術(shù)中心、腦、腎的保護非常復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)盡量少用。由左股

動、靜脈插管，必要時配合主肺動脈和左心耳插管。另備一只動脈灌注管，待

近端吻合完成后插入人工血管，阻斷其遠端即可恢復(fù)體外循環(huán)，可明顯縮短停循

環(huán)時間和體外循環(huán)時間。

（2）手術(shù)方法；右側(cè)臥位，根據(jù)瘤體位置選左后外第4或第5肋間切口，

必要時可切除相應(yīng)肋骨，累及胸降主動脈全程者需用第4和第7兩個切口。不

要過分游離瘤壁與肺的粘連。先游離瘤體遠端降主動脈穿帶備用，再游離左鎖骨

下動脈，最后游離主動脈弓。阻斷時與上述順序相反，麻醉降壓，先在左頸總動

脈和左鎖骨下動脈之間阻斷，鉗夾要輕柔，避免夾上阻斷帶和周圍組織，阻斷時

用左手握住瘤體向前牽拉主動脈弓，同口寸注意瘤體震顫，在其消失后再鉗緊一到

兩扣即可。阻斷左鎖骨下動脈和瘤體遠端降主動脈后，縱切瘤體前壁,清除血栓，

縫閉瘤體內(nèi)的肋間動脈開口（最多只能閉合前4對），在動脈瘤頸部切斷，置換

相應(yīng)口徑的人工血管，先吻合近心端，用4-0或3-0Prolene連續(xù)縫合，如自體

組織薄弱，可于腔內(nèi)墊人造血管片。如前所述，縫合完近心端以后，可將阻斷鉗

移至人工血管上，此時吻合口如有出血，可補縫之；遠端吻合方法同上。縫合近

完成口寸，開放遠端阻斷鉗，排氣打結(jié)。如遠端吻合口有出血，可再阻斷吻合口遠

端進行補針縫合：依次由遠至近開放各阻斷鉗，開放后如血壓過低，可將人工血

管部分阻斷維持上半身血壓，待補足血容量以后完全開放，也可靜脈注射少量

收縮血管藥物、注意檢查肋間血管有無出血?？蓪⒘霰诎p合于人工血管上。

如病變累及全胸降主動脈，近端人工血管移植同上，胸8以下肋間動脈必須保

留，其方法有：縫閉前4對肋間動脈開口，將以后各對肋間動脈開口處胸主動脈

剪去前壁，保留帶有肋間動脈開口處的后壁，將其重新縫合成為直徑1?L5cm

的管道，與人工血管一分支吻合，恢復(fù)脊髓灌注。左腋中線第7肋間安放胸

腔引流管，縫合切口各層。術(shù)終將雙腔氣管插管換成單腔氣管插管。

【術(shù)后處理】

主動脈瘤術(shù)后處理應(yīng)有別于心內(nèi)直視手術(shù)。首先在術(shù)后早期應(yīng)嚴格控制血壓,

可以降低吻合口張力過高造成大出血的風險，但是在嚴重動脈硬化的患者，血壓

過低會導致腦和腎供血不足現(xiàn)象。一般成人術(shù)后早期收縮壓控制在100-

llOmmHgo其次，動脈瘤患者多數(shù)不合并器質(zhì)性心臟病，如無同期心內(nèi)手術(shù)，

心功能多在正常范圍內(nèi)，要保證機體的有效灌注，必須維持充足的心臟前負荷，

不可過分利尿。主動脈手術(shù)術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，所以術(shù)后全面和仔

細監(jiān)測、及早發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥具有很重要的地位。

【注意事項】

1.積極處理合并病變各種合并病變，如冠心病、瓣膜病、頭頸動脈阻塞等，

均應(yīng)同時進行相應(yīng)的檢查和處理。

2.積極預(yù)防和緊急處理出血這是主動脈手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，術(shù)前應(yīng)

進行全面的肝功能檢查，特別是凝血項，如凝血酶原時間延長，則應(yīng)給予肌內(nèi)注

射維生素K,直至正常為止。術(shù)后注意胸腔引流的數(shù)量，監(jiān)測并注意血壓、中心

靜脈壓與心律及其相互關(guān)系，正確判斷是否有出血，并及時處理。

3.神經(jīng)系統(tǒng)保護胸主動脈瘤特別涉及主動脈弓部瘤的左、右半弓或全弓切

除時的腦缺血損傷，胸降主動脈瘤切除的脊髓-神經(jīng)損傷，均為嚴重并發(fā)癥。

第2章主動脈夾層

【適應(yīng)證】

1.StanfordA型主動脈夾層，在確診后均應(yīng)急診手術(shù)，但是在我國受地域、

技術(shù)和經(jīng)濟條件制約，不可能所有病例均能得到及時的治療。A1型（竇部正常

型）：患者病情較緩，因為不合并主動脈瓣關(guān)閉不全和心肌供血障礙，可在各項

準備相對完善的情況下，在有條件的醫(yī)院進行手術(shù)。A2和A3型（主動脈根

部輕度和重度受累型）：夾層易導致急性左心功能衰竭、冠狀動脈受累導致的急

性心肌供血障礙等并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)。

2.StanfordB型主動脈夾層急性期手術(shù)治療效果與藥物治療大致相同，且截

癱發(fā)生率及死亡率較高。如為B2s型主動脈夾層，即破口與左鎖骨下動脈距

離＞1.0cm,且主動脈無擴張或僅有降主動脈近端擴張，中-遠段直徑接近正常

的病例適合介入治療。對不適合介入治療的StanfordB型急性主動脈夾層應(yīng)采用

積極的藥物治療，出現(xiàn)以下任何情況均應(yīng)急診手術(shù)：有主動脈破裂征象（大量胸

腔積血、出血性休克）；有主動脈破裂傾向者（藥物治療不能控制高血壓，疼痛

不能緩解，主動脈直徑短期內(nèi)迅速增大）；重要器官供血障礙。慢性期患者，如

主動脈直徑不斷增大，或有局限隆起，而不適合介入治療者也應(yīng)采用手術(shù)治療。

【禁忌證】

嚴重器官功能障礙無法承受手術(shù)的患者。

【術(shù)前準備】

1.控制血壓。急性主動脈夾層一般以靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時配合

應(yīng)用P受體阻滯藥或鈣離子拮抗藥。慢性主動脈夾層采用口服降壓藥及其他門服

藥物。血壓維持在收縮壓100-110mmHg為宜，發(fā)病前血壓較高者要注意患

者神志、尿量等，以防止血壓下降后造成重要臟器供血不全。

2.對癥治療。鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，控制左心衰等。

3.一般支持治療。臥床，保持大便通暢，糾正水電解質(zhì)失衡及調(diào)整營養(yǎng)。

4.在藥物治療過程中對患者進行持續(xù)監(jiān)護，包括神志、四肢動脈壓和脈搏、

中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸、腹部體征等。

5.包括復(fù)查異常的化驗指標或補齊化驗項目。

6.并發(fā)癥或手術(shù)危險因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大動脈炎活

動期等）。

7.選擇安靜環(huán)境，令患者臥床休息，避免情緒激動，保持大小便通暢。

8.家屬簽字，解釋病情及手術(shù)必要性。

9.必要口寸準備血小板，準備血管和瓣膜代用品。如為吸煙者，術(shù)前3周必

須戒除。

10.術(shù)前2d停用口服抗凝藥，選用短效的靜脈用藥。

口.術(shù)前合并感染患者宜選擇敏感抗菌藥物控制感染。

12.術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥應(yīng)給予支持療法。

【操作方法及程序】

1.藥物治療適宜的藥物治療不僅是主動脈夾層的非手術(shù)治療方法，同時

也是手術(shù)前、術(shù)后處埋的重要手段。一旦確診為急性主動脈夾層，甚至高度懷疑

主動脈夾層而伴有高血壓時，即應(yīng)當給予適當?shù)乃幬镏委煟幬镏委煹哪康氖强?/p>

制血壓和心排量，以防止主動脈破裂和夾層繼續(xù)發(fā)展。

（1）控制血壓：急性主動脈夾層一般以靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時

配合應(yīng)用B受體阻滯藥或鈣離子拮抗藥。慢性主動脈夾層采用口服降壓藥及其他

口服藥物。血壓維持在收縮樂100?110mmHg為宜，發(fā)病前血壓較高者要

注意患者神志、尿量等，以防止血壓下降后造成重要器官供血不足。

（2）對癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，控制左心衰等。

（3）一般支持治療：臥床，保持大便通暢，糾正水、電解質(zhì)失衡及調(diào)整營

養(yǎng)。

（4）在藥物治療過程中對患者進行持續(xù)監(jiān)護，包括神志、四肢動脈壓和脈

搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸、腹部體征等。

經(jīng)過適當?shù)乃幬镏委?，患養(yǎng)的血壓趨于平穩(wěn)，疼痛逐漸減弱或緩解。適于藥

物治療的主動脈夾層患者，可在1周內(nèi)逐漸由靜脈給藥改為口服用藥。

2.手術(shù)治療

（1）StanfordA型主動脈夾層基本方法：

麻醉：采用全麻插管靜吸復(fù)合麻醉，在麻醉過程中要確保血流動力學平穩(wěn),

麻醉誘導和開放主動脈阻斷鉗后切忌出現(xiàn)高血壓，以防止夾層破裂和吻合口縫

線撕裂出血。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測血流動力學指標、血生化、血氣、離子濃度、凝血

時間等指標外，在行深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注時,還可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒、

腦電圖、腦血氧飽和度、顆動脈測壓等項檢查，確保腦保護的安全性。

體外循環(huán)：根據(jù)不同情況采用中度低溫全身體外循環(huán)，低溫體外循環(huán)和深低

溫停循環(huán)。動脈及靜脈插管途徑和方法則因手術(shù)方式各有不同。動脈插管的途徑

與方法股動脈插管：具體方法略，但要注意以下兒點：①插管位置要在股深動脈

近端，以保證動脈管口徑足夠大，避免動脈灌注流最不足；②股動脈做橫切口，

防止吻合后狹窄；③正中開胸時選右側(cè)股動脈，保留左側(cè)股動脈，防止二期行胸

主動脈替換術(shù)時左股動脈周圍瘢痕粘連難以游離。

右鎖骨下動脈插管：右鎖骨下方約2cm處做長5s6cm的橫切口，切開

皮膚、皮下組織及胸大肌筋膜，沿胸大肌纖維方向鈍性分離，用拉鉤向術(shù)者側(cè)

牽拉胸小肌，顯露腋血管神經(jīng)鞘。游離腋靜脈，穿帶后向下牽拉即可顯露腋動

脈。游離2?3cm后兩端穿帶待用。肝素化后分別阻斷腋動脈近端和遠端，在

中間做橫切口插動脈管，近端繩帶打結(jié)固定，腋動脈位置較深，上方有鎖骨，顯

露較困難。分支多，可游離段較短，口徑較細且管壁薄。切口位于術(shù)者左手側(cè)，

增加了插管的操作難度。因此，腋動脈插管的要點是：①可分別結(jié)扎，切斷腋動

脈小分支，以便將其充分游離；②在腋動脈切口近端血管外膜上縫1?2針牽引

線，使切口張開，便于插管；③動脈插管斜面向下，先用尖端挑起動脈切口近心

端前壁，然后輕柔插入。插管遇到阻力時不可強行插管，此時往往是尖端頂住動

脈管壁，可稍退插管調(diào)方向，感覺阻力消失后插入。切不叫使用暴力造成動脈切

口撕裂、橫斷或動脈壁損傷。體外循環(huán)開始時要注意動脈泵壓，及時調(diào)整動脈

管位置以免泵壓過高影響流量或出現(xiàn)意外。右鎖骨下動脈插管的優(yōu)點為：①位于

手術(shù)野范圍之外，便于手術(shù)操作；②行主動脈弓部手術(shù)時，可阻斷三支頭臂動脈

近端，進行選擇性腦灌注；③對于主動脈而言，灌注方向為順行灌注，更接近生

理狀態(tài)；④切口位于胸部，便于管理，不易污染。

靜脈插管的途徑與方法

右心房插管：通常情況下，經(jīng)右心耳插二階梯靜脈引流管。

上下腔靜脈插管：如果同時需要處理二尖瓣病變或考慮行腔靜脈逆行灌注

則采用上下腔靜脈插管。

骼靜脈-右心房插管：StanfordA型慢性主動夾層，升主動脈高度瘤

樣擴張或與周圍粘連時，可經(jīng)股靜脈插入骼靜脈一一右心房插管，經(jīng)下腔靜脈

達右心房。

左心引流管的途徑與方法:通常在右上肺靜脈插左心引流管,如果瘤體較大,

顯露右上肺靜脈困難時，可在主肺動脈插左心引流管。

腦保護：StanfordA型主動脈夾層累及主動脈弓需同期處理時，必須在腦

保護的措施下完成手術(shù)。目前普遍采用的腦保護方法有以下3種。

深低溫停循環(huán)：深低溫停循環(huán)的溫度通常是鼻咽溫度為18°Co其原理是通

過降低腦組織的溫度，減緩其代謝速度，腦組織的需氧量下降，在腦灌注停止時

減少或避免腦組織缺氟的損害。在大量研究與臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，鼻咽溫度為18

-20°C時，停循環(huán)時問超過40min,腦并發(fā)癥開始增加，超過GOmin顯著增

加，因此深低溫停循環(huán)的安全時限通常為30min。如果溫度降至15"C時，腦

組織耐受缺氧時可達60mino但降溫過程需耗時2h以上，復(fù)溫則需要更多

時間。體外循環(huán)時間延長，可造成凝血功能障礙和肺損傷以及低溫引起的細胞膜

泵功能異常。

選擇性腦灌注：分為雙側(cè)腦灌注和單側(cè)腦灌注。

雙側(cè)腦灌注，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機并行降溫，待鼻咽溫適宜時停循環(huán)，切開主動脈

弓，自右無名動脈開口及左頸總動脈開口插管行雙側(cè)腦灌注日本學者中有主張

同時做左鎖骨下動脈開口插管，即二支腦灌注。雙側(cè)腦灌注供血均勻。但在手

術(shù)操作范圍有多個管道，對操作有一定影響。此外，經(jīng)頭臂血管開口直接插管有

可能造成氣栓、血栓殘渣脫落、夾層內(nèi)膜撕裂、翻轉(zhuǎn)等引起腦并發(fā)癥。灌注量為

30ml/(min?kg)。

右鎖骨下動脈插管單側(cè)腦灌注，根據(jù)右鎖骨下動脈、無名動脈和腦基底動脈

環(huán)的解剖特點，采用單側(cè)腦灌注，可減少和避免雙側(cè)腦灌注的并發(fā)癥，同時簡化

了操作。具體方法如下：右鎖骨下動脈插管、右心房插靜脈引流管行體外循環(huán),

并行降溫時游離出頭臂血管，室顫后阻斷升主動脈，近端切開直接經(jīng)冠狀動脈開

口灌注停跳液。在繼續(xù)降溫時，進行主動脈近端的手術(shù)操作。當鼻咽溫度降至適

宜時，患者取頭低位15°,減低灌注流量。分別阻斷無名動脈、左頸總動脈和

左鎖骨下動脈近端。開放升主動脈阻斷鉗，進行弓部操作。此時血液由右鎖骨

下動脈流經(jīng)無名動脈至右頸總動脈單側(cè)灌注腦部，全身停循環(huán)。如果手術(shù)復(fù)雜，

耗時較長，可同時行股動脈插管，上下同時分別灌注。以保護脊髓和腹腔臟器。

腦灌注流量為5~10ml/（kg/min）,弓部手術(shù)完成時，開放頭臂血管阻斷鉗,

經(jīng)吻合口充分排氣，打結(jié)?；謴?fù)體外循環(huán)流量，至靜脈血氧飽和度70%時復(fù)溫，

完成手術(shù)。應(yīng)指出的是，單側(cè)腦灌注依賴于腦基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）的完整，

在高齡患者或腦血管發(fā)育異常者須加以注意。

逆行腦灌注：經(jīng)上腔靜脈逆行灌注血液，經(jīng)腦部循環(huán)后由頭臂血流回流，流

量為400ml/min左右，上腔靜脈壓維持在15-20mmHg。逆灌注時術(shù)野不夠

干凈，難以有效地滿足腦組織氧需求量。多數(shù)學者認為，逆行腦灌注的安全

時限為40min。

手術(shù)策略、手術(shù)方式與主動脈根部和弓部受累的情況有關(guān)。可以依據(jù)細化S

tanford分型確定手術(shù)方式。

主動脈近端處理原則：

AI型：主動脈竇管交界和其近端正常，或僅有一個主動脈瓣交界撕脫，無主

動脈瓣關(guān)閉不全。于主動脈竇管交界水平橫斷升主動脈，取相應(yīng)口徑的人造血管，

用4-OProlene線，全周連續(xù)縫法，行端-端吻合。主動脈瓣少量反流可以行竇部

成形+主動脈瓣交界懸吊術(shù)。如果合并有非夾尼引起的主動脈瓣關(guān)閉不全，可

同時行主動脈瓣替換。

A2型：主動脈竇部直徑V3.5cm,夾層累及右冠狀動脈導致其開門處內(nèi)

膜部分剝離或全部撕脫，存1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕-中度主動脈

瓣關(guān)閉不全。應(yīng)根據(jù)其主動脈竇部受累的程度、主動脈瓣反流量大小和外科醫(yī)師

的技術(shù)水平選擇不同的手術(shù)方式。如果竇部病變偏重，主動脈瓣有少到中量反流,

外科醫(yī)師有豐富的手術(shù)經(jīng)驗可以行部分主動脈竇部替換+主動脈瓣成形術(shù)或Da

vid手術(shù)。如果主動脈瓣有中到大量反流，醫(yī)師的經(jīng)驗有限，手術(shù)應(yīng)采用主

動脈根部替換術(shù)（Bentall手術(shù)）。

A3型：主動脈竇部直徑＞5cm,或直徑為3.5s5cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破

壞，有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)行主動脈根部替換術(shù)（Bentall手術(shù)術(shù)中

根據(jù)冠狀動脈移位情況選擇重建方式。主動脈竇部擴張和冠狀動脈移位均不明顯

時可將冠狀動脈開口修剪為“鈕扣”樣與人工血管吻合（Carrel術(shù)式）或行Cabrol

手術(shù)。如果移位明顯可以將冠狀動脈直接與人工血管吻合。冠脈直接吻合時人工

血管的開孔直徑要合適，太小易導致冠脈開口受壓變形，過大術(shù)后出現(xiàn)局部動脈

瘤的可能性增加。

主動脈遠端處理原則：在處理近心端時繼續(xù)降溫，當鼻咽溫度降至22?

27攝氏度時，減低動脈灌注流量，分別阻斷無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下

動脈近端。行單側(cè)腦灌注、全身停循環(huán)。去除主動脈阻斷鉗，探查遠心端，根據(jù)

不同情況有以下兩種處理方法：

出現(xiàn)下列情況的病例為細化分型中的C型(complextype)應(yīng)行全主動脈

弓部替換術(shù)+象鼻技術(shù)。a.原發(fā)內(nèi)膜破門在弓部或其遠端，夾層逆行剝離至升

主動脈或近端主動脈弓部；b.弓部或其遠端有動脈瘤形成(直徑＞5.0cm)；

c.頭臂動脈有夾層剝離；d.病因為馬方綜合征。經(jīng)典象鼻手術(shù)：胸部正中切

口，先游離主動脈弓部和頭臂血管，之后切開心包，經(jīng)腋動脈-右心房建立體外

循環(huán)，于右上肺靜脈放置左心引流管后降溫，當鼻咽溫度降至28"C口寸阻斷升

主動脈，切開主動脈直視經(jīng)冠狀動脈開門灌注心肌保護液，降溫至18-20T

時，暫停體外循環(huán)，取頭低位，分別阻斷頭臂動脈，進行低流量選擇性腦灌

注[灌注流量：5-10ml/(min-kg)]o于左鎖骨下動脈開口遠端橫斷主動脈

(如顯露欠佳可在左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間橫斷)，在降主動脈真腔內(nèi)

植入人工血管，并先向管腔內(nèi)翻人8cmo在假腔外壁墊片連續(xù)縫合后，將內(nèi)翻

部分拉出。植入降主動脈真腔內(nèi)的人工血管長約10cmo將此斷端與另一段人

工血管吻合，用3-0滑線連續(xù)縫合。在3支頭臂動脈開口處切成一橢圓形片。

人工血管與頭臂動脈對應(yīng)的部位切一橢圓形孔，用3-0滑線連續(xù)縫合完成人工

血管與3支頭臂動脈開口處的吻合。全主動脈弓部替換術(shù)十支架象鼻技術(shù)：與

傳統(tǒng)的主動脈弓部替換+象鼻技術(shù)不同點是以四分叉人工血管替換主動脈弓部，

并將直徑28?32mm帶支架人工血管(stentgraft)插入降主動脈真

腔。吻合4分支人工血管遠端與胸降主動脈，然后通過灌注分支插入動脈供血

管，排氣后恢復(fù)胸降主動脈血流灌注，再依次完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈、

無名動脈近端與帶分支人工血管的吻合。排氣后開放頭臂動脈的阻斷鉗，阻斷

近端人工血管，恢復(fù)體外循環(huán)并開始復(fù)溫，將帶分支人工血管近端與升主動脈

做端-端吻合。再次排氣后開放阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。

主動脈夾層未累及主動脈弓者（S型，simpletype）,于病變遠端橫斷升

主動脈，用開放吻合法與人造血管行端。端吻合。

遠端處理完畢，排氣后并阻斷遠端的人造血管，恢復(fù)全身體外循環(huán)。待靜脈

血氧飽和度＞70%時復(fù)溫，并將近端與遠端人造血管用4-0ProIene線全

周連續(xù)縫合，行端-端吻合。吻合完成后開放阻斷鉗，心肺復(fù)蘇及停機。依次檢

查各吻合口無出血后，遂層關(guān)胸。

（2）StanfordB型主動脈夾層基本方法：麻醉均采用全麻雙腔氣管插管，靜

吸復(fù)合麻醉。根據(jù)StanfordB型主動脈夾層的病變范圍，采用以下不同方法。常

溫單純阻斷：術(shù)中單純阻斷主動脈夾層兩端，安全時限為30min。

常溫阻斷配合血泵法全血回收動脈輸入技術(shù)：具體方法如下：常規(guī)體外循環(huán)

準備，左股動脈插管，不做靜脈插管。游離出主動脈夾層兩端后，全量肝素化。

手術(shù)過程中的出血均經(jīng)吸引器回收至體外循環(huán)機儲血槽。至1500-2000ml后經(jīng)

股動脈迅速回輸（壓力〉40mmHg）o此項技術(shù)有以下優(yōu)點：a.脊血，手術(shù)

過程中出血全部回收再輸入；b.安全，出血較多時可經(jīng)動脈快速回輸，能夠保證

血流動力學指標穩(wěn)定；c.可延長阻斷時間，在術(shù)中分次、定壓，于阻斷端遠側(cè)輸

血，可改善腹腔臟器及脊髓缺血狀況，降低腎衰及截癱的發(fā)生率。

體外循環(huán)：采用股動脈-股靜脈插管轉(zhuǎn)流，左心耳插左心引流管，術(shù)中控制

溫度和血壓，防止心臟停跳。體外循環(huán)主要在預(yù)計阻斷時間超過60min時應(yīng)用。

左心轉(zhuǎn)流：經(jīng)左心房-股動脈轉(zhuǎn)流，從左心房引流的血液經(jīng)轉(zhuǎn)流泵進入股

動脈。

深低溫停循環(huán)：主動脈夾層致近端無法游離阻斷，或累及左鎖骨下動脈（BC

型主動脈夾層）以及需要同期行主動脈弓遠端或腹主動脈替換時，采用深低溫

停循環(huán)。插管方法和途徑與股動脈一一股靜脈轉(zhuǎn)流相同。

手術(shù)方法：

部分胸降主動脈替換術(shù)或部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)：適用

于主動脈無擴張或僅有降主動脈近端擴張，中-遠段直徑接近正常（B1型主動

脈央層），而不符合支撐型人工血管植入術(shù)指征的B1C型病例。第4肋間切口，

切除近端降主動脈，縫閉前4對肋間動脈，移植段怯約10cm,近端吻合在

左鎖骨下動脈開口遠端，主動脈遠端先閉合假腔，再與人工血管端-端吻合。遠

端支架植入術(shù)：于降主動脈遠端真腔內(nèi)置入直徑23-26mm.長50mm的支

架人工血管（遠端象鼻手術(shù)），以提高假腔的遠期閉合率。

胸主動脈人造血管替換術(shù)，適用于整個胸降主動脈都擴張，腹主動脈直徑接

近正常的病例（B2型主動脈夾層）?；颊呷?0°右側(cè)臥位，左胸后外側(cè)切口，第

4肋間進胸腔。如果主動脈夾層遠端顯露較差或擬行全胸主動脈替換術(shù)，可切

斷第5肋骨或在第7肋間另做切進胸后于左鎖骨下動脈與左頸總動脈間游離

出主動脈弓。術(shù)中應(yīng)仔細辨認及保護迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)，可將游離并

穿過繩帶牽開，避免損傷。游離主動脈弓下壁和胸主動脈后壁時，要注意避免損

傷肺動脈及食管，游離時應(yīng)盡量靠近主動脈壁。同時游離出左鎖骨下動脈。遠

端主動脈的游離平面根據(jù)病變范圍及人造血管替換的長度，如果僅行部分胸主

動脈人工血管替換術(shù)，可在第5、第6肋間動脈水平游離遠端胸主動脈。行全

胸主動脈人造血管替換時，除在第5、第6肋間動脈水平游離胸主動脈外，另

在膈肌上2?3cm處游離胸主動脈。近心端游離完畢，全量肝素化（肝素4mg/

kg）e按上述部位游離遠端主動脈。在左頸總動脈及左鎖骨下動脈之間阻斷主

動脈弓，同時阻斷左鎖骨下動脈。先于第5、第6肋間動脈水平阻斷遠端主動

脈?？v行切斷主動脈壁探查破口位置，真假腔及左鎖骨下動脈開口位置。清除

附壁血栓，剪開分隔真假腔隔膜，從腔內(nèi)縫合第1?5對肋間動脈開口。自左

鎖骨下動脈開口遠端1cm水平橫斷胸主動脈，取口徑相當?shù)娜嗽煅?，?.0

Prolene線，全周連續(xù)縫合法一一端-端吻合。吻合完畢，先開左鎖骨下動脈阻斷

鉗排氣，然后將主動脈阻斷鉗移至人造血管上，檢查吻合口是否出血，必要時

補針。根據(jù)遠端主動脈夾層的病變情況決定人造血管替換平面：如果遠端主動

脈增粗不明顯，無局限性隆起，可在第5肋間動脈水平橫斷主動脈，遠側(cè)斷端

清除血栓，“三明治”法閉合假腔后，與人造血管行端-端吻合；假腔較大，外壁

厚時，可剪除一部分內(nèi)膜片，人造血管與外壁吻合，形成雙腔道供血；如果遠

離主動脈增寬明顯，但無局限隆起時，在膈肌上2-3cm處阻斷主動脈，移

去第5肋間動脈水平的阻斷鉗，縱行切開胸主動脈夾層的外膜至阻斷處。清除

血栓，剪除分隔真假腔的內(nèi)膜片及多余外膜，按人造血管口徑，用3.0Prolene

線先行連續(xù)水平褥式縫合，再行連續(xù)縫合，雙重縫合主動脈縱向切口，行主動脈

成形術(shù)。在第5肋間動脈水平與人造血管行端-端吻合；如果遠端主動脈增粗

并有局限性隆起，則于膈肌2-3cm處阻斷主動脈，在其近心端1cm橫斷

主動脈，將第6s12對肋間動脈開口處主動脈壁修剪成一血管片，在人造血

管上相應(yīng)部位開口后，用4-0Prolene線全周連續(xù)縫合，做肋間動脈開口一

人造血管的端側(cè)吻合。遠側(cè)主動脈與人造血管行端-端吻合。各吻合口縫線在打

結(jié)前應(yīng)逐一拉緊，以免松弛，主動脈外壁襯有氈片時尤應(yīng)如此。胸主動脈人造

血管替換加部分胸主動脈成形術(shù)和全胸主動脈人造血管替換術(shù)，手術(shù)時間較長，

應(yīng)采用血泵法全血回收動脈輸入技術(shù)，左心轉(zhuǎn)流或體外循環(huán)，以保障脊髓和腹

腔臟器供血。術(shù)畢排氣，開放主動脈阻斷鉗時，要緩慢，注意血壓變化，如果

近端血壓下降明顯，需控制開放程度，同時以股動脈快速輸血，待血壓回升、穩(wěn)

定后，再完全開放。魚精蛋白中和肝素后，逐一檢查各吻合口及游離創(chuàng)面，有活

動出血時應(yīng)補針止血。安放較粗的胸腔引流管，使胸腔積液充分引流。

胸腹主動脈人造血管替換術(shù)：適用于胸降主動脈和腹主動脈都擴張的病例

（B3型主動脈夾層）。右側(cè)臥位90°,腰部充分向左旋，使腹部呈45-60°

左后外切口，第4肋間隙進胸腔。另做左前第7肋間和腹直肌旁胸腹聯(lián)合切口。

分別進胸、進腹，距膈肌止點1cm切開膈肌，經(jīng)腹膜外游離達腹膜后，顯解降

主動脈。股動脈-股靜脈轉(zhuǎn)流，心臟不停跳。胸主動脈替換方法如前所述，可

采用胸主動脈人造血管替換加部分胸主動脈成形術(shù)或全胸主動脈人造血管替換

術(shù)。在膈肌水平阻斷主動脈或人造血管，脊髓由心臟供血灌注，腹腔臟器由體外

循環(huán)供血灌注。阻斷骼動脈或夾層未累及的腹主動脈同時停止體外循環(huán)?？v行切

開腹主動脈，縫合腰動脈開口，并將腹腔動脈、腸系膜上動脈和右腎動脈開口

修剪成一個血管片，左腎動脈開口單獨游離。另取人造血管，先與胸主動脈或

胸段人造血管端-端吻合，然后剪側(cè)孔，分別與血管片及左腎動脈開口吻合。排

氣后將阻斷鉗移至遠端，使腹腔臟器恢復(fù)心臟供血。再將人造血管遠端與腹主動

脈或能動脈吻合。排氣后開放阻斷鉗，完成手術(shù)。術(shù)中可用球囊導管分別灌注

腎動脈和腹腔動脈。其他處理如前所述。安放胸腹腔引流管逐層關(guān)胸、關(guān)腹。

【術(shù)后處理】

術(shù)后一般監(jiān)測及處理與心臟直視手術(shù)相同，但應(yīng)著重注意：

1.四肢動脈和外周脈搏的變化術(shù)后血壓過高十分危險，可引起吻合口破裂、

縫線針孔撕裂出血、主動脈夾層繼續(xù)剝離、破裂等。除應(yīng)充分鎮(zhèn)靜外，可給予血

管擴張藥，如硝普鈉、尼卡地平等，靜脈持續(xù)輸入。另外，四肢動脈和外周脈搏

的變化可反映手術(shù)效果，是否有主動脈夾層繼續(xù)剝離以及動脈吻合口是否通暢。

2.尿量與腎功能化驗指標由于主動脈夾層累及腎動脈，全身停循環(huán)、體外

循環(huán)及手術(shù)過程中血壓波動對腎的影響，腎功能可有不同程度的損害。因此，術(shù)

后要密切注意尿量的變化及腎功能化驗指標，并及時糾正低血容量，維持合適的

動脈壓及膠體滲透壓，適當給予利尿藥等。

3.神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察通過對瞳孔、術(shù)后清醒時間和程度、定向力、四肢

活動和生理、病理反射等觀察，及時判斷是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，損傷的程

度，并盡快予以處理，如脫水藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。

4.對于同期施行主動秣瓣成形術(shù)的患者要注意觀察脈壓差的變化，心臟雜

音的出現(xiàn)或變化，判斷主動脈瓣成形術(shù)的效果，必要時可做床旁超聲心動圖確診。

主動脈瓣反流嚴重者需再次手術(shù)治療。

5.凝血機制的監(jiān)測及抗凝治療單純行主動脈人造血管替換者，不需抗凝治

療。使用帶機械瓣人造血管組件者，凝血指標的檢查及抗凝藥的應(yīng)用與心臟瓣

膜替換術(shù)相同。使用直徑左右小口徑人造血管者術(shù)后抗凝3個月，凝血酶原

活動度維持在50%左右。

【注意事項】

預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。主動脈夾層術(shù)后常見的并發(fā)

癥主要為：

1.出血大出血是主動脈外科常見而且最危險的并發(fā)癥，在早年也是手術(shù)

死亡的最主要原因，因此，出血的防治是主動脈手術(shù)，特別是主動脈夾層手術(shù)成

功的關(guān)鍵，應(yīng)注意以下幾點：選擇適宜的體外循環(huán)方法及腦保護方法，以便有良

好的術(shù)野及充分的操作時間；手術(shù)操作輕柔精確，吻合口平順，對位準確，避免

夾層動脈壁撕裂、扭曲造成出血；出血時不應(yīng)依賴人造止血材料填塞止血，因為

動脈出血填塞效果不佳，且易感染或在局部形成假性動脈瘤。近端吻合口出血時,

可用殘余瘤壁包裹并與右心房分流，止血效果滿意。出血量較小時，分流逐漸

閉合.不致影響循環(huán)狀態(tài)。

2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括昏迷、蘇醒延遲、定向力障礙、抽搐、偏癱、雙下

肢肌力障礙等。發(fā)生上述情況與以下因素有關(guān):

（1）術(shù)前原因：夾層累及頭臂血管，高齡患者伴有頸動脈或腦血管病變，

（2）術(shù)中因素：氣栓、血桎和動脈硬化斑塊脫落引起栓塞，神經(jīng)系統(tǒng)保護

措施不當，術(shù)中灌注壓過低或過高。

（3）術(shù)后原因：術(shù)后血壓因各種原因過低或過高，頭臂血管吻合口狹窄或

血栓形成，夾層術(shù)后剝離累及頭臂血管或加重頭臂血管病變。在諸多因素中，神

經(jīng)系統(tǒng)保護措施不當和氣栓造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者最為常見。高齡和血壓不穩(wěn)是

重要的危險因素。因此，選擇適當?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)保護措施十分重要，如條件允許,

盡量采用選擇性腦灌注技術(shù)。術(shù)中注意排氣和清除血栓，遠端吻合時采用開放吻

合技術(shù)，防止阻斷段以遠血栓或斑塊脫落。圍手術(shù)期注意控制血壓，避免較大

范圍波動。胸主動脈人造血管替換時要注意重建肋間動脈供血。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

目前無特效治療，主要為脫水，提高膠體滲透壓，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用神經(jīng)細胞

營養(yǎng)藥物。如果患者情況允許，可行高壓氧治療。

3.急性腎功能衰竭主要原因為：圍手術(shù)期血壓過低造成腎供血障礙；術(shù)

中腎缺血時間過長；體外循環(huán)時間過松、血紅蛋白尿?qū)δI的影響以及術(shù)前長期

高血壓，夾層累及腎動脈造成的腎功能不全。預(yù)防措施主要有：選擇適當?shù)幕?/p>

方法，在行升弓部手術(shù)或“象鼻”手術(shù)時，在右鎖骨下動脈和股動脈插動脈灌

注管（雙泵雙管）。必要時上下半身分別灌注；胸主動脈人造血管替換術(shù)時采用

血泵法全血回收動脈輸入技術(shù)或股動脈一一股靜脈轉(zhuǎn)流以縮短腎缺血時間；圍

手術(shù)期防止血壓過低；盡量縮短體外循環(huán)時間；術(shù)后應(yīng)用利屜藥，堿化尿液，使

游離血紅蛋白盡快排出等。急性腎功能衰竭預(yù)后較差，處理原則是維持良好血流

動力學狀況；糾正水電解質(zhì)失衡，特別是高鉀血癥；采用血液濾過或血液透析;

因夾層累及雙腎動脈造成腎供血障礙，導致急性腎功能衰竭者，如果患者一般狀

況允許，可行“自體”腎移植，將腎動靜脈與未被夾層累及的骼內(nèi)靜動脈吻合。

4.急性呼吸衰竭多為II型急性呼吸衰竭，深低溫停循環(huán)和體外循環(huán)時間過

長是引起肺損傷的最常見原因。此外輸入大量庫血引起肺毛細血管微栓；左心

引流不暢造成肺循環(huán)壓力增高導致的肺水腫；左側(cè)開胸、肝素化后，手術(shù)過程中

翻動肺組織，造成機械損傷等，都是引起急性呼吸衰竭的重要因素。術(shù)前伴有慢

性阻塞性肺部疾病也是誘因。針對以上原因，采用相應(yīng)的處理是預(yù)防急性呼吸

衰竭的關(guān)鍵。主動脈夾層術(shù)后急性呼吸衰竭的處理原則與一般急性呼吸衰竭的處

理原則相同。

5.其他包括喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心包和胸腔積液及肺不張等。均按各自

常規(guī)預(yù)防、處理。

6.遠期并發(fā)癥

(1)吻合口假性動脈瘤形成。多由感染與局部血腫有關(guān)。臨床表現(xiàn)不明顯，

偶有壓迫癥狀，多在術(shù)后復(fù)查CT、MRI時發(fā)現(xiàn)。術(shù)中注意無菌操作及術(shù)后合理

應(yīng)用抗生素，可減少感染的發(fā)生。吻合口出血時盡量避免使用人造止血材料充填、

壓迫止血，以減少局部血腫的產(chǎn)生。假性動脈瘤應(yīng)采用手術(shù)治療，行破口修補或

人造血管替換術(shù)。有報道采用經(jīng)皮腔內(nèi)帶膜支架治療吻合假性動脈瘤，效果較好。

(2)吻合口狹窄。多發(fā)生于頭臂血管吻合口，由吻合技術(shù)不當、血栓形成

以及頭臂血管夾層內(nèi)血栓壓迫造成。如癥狀明顯，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

第3章腹主動脈瘤

【適應(yīng)證】

1.腹主動脈瘤直徑＞5cm。

2.隨訪中證實腹主動脈瘤年增大1cm者。

3.動脈瘤壓迫引起?；蚱渌Y狀。

4.動脈瘤感染、血栓脫落伴內(nèi)臟或下肢缺血。

5.動脈瘤破裂或主動脈-腸瘦、主動脈-腔靜脈瘦。

【禁忌證】

嚴重臟器功能障礙無法承受手術(shù)的患者。

【術(shù)前準備】

L全面了解心、肝、肺、腎、腦等主要器官的功能狀態(tài)。

2.除常規(guī)術(shù)前準備外，應(yīng)做腸道準備。

3.急診手術(shù)因情況危急，應(yīng)在積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和補充血容量的同時進行

剖腹探查。

【操作方法及程序】

1.腎動脈下方腹主動脈瘤全麻、術(shù)前置胃管和尿管。腹部正中切口，由劍

突下至恥骨聯(lián)合，或臍下弧形切口，自臍下2cm弧形切開達第12肋尖端下

方2cm.后者損傷較大，但顯露好，適用于肥胖或緊急手術(shù)的病例、將大網(wǎng)膜

和橫結(jié)腸推向上方，將小腸推向右側(cè)顯露動脈瘤，解剖出腸系膜下動脈，試驗阻

斷后如乙狀結(jié)腸供血良好可結(jié)扎之，反之則需將其移植于人造血管上。游離出

腹主動脈分叉部或雙骼總動脈，最后在腎動脈下方游離出腹主動脈，靜脈注射肝

素

0.5mg/kgo

依次阻斷瘤體近、遠端腹主動脈，切開動脈瘤，清除血栓或粥樣斑塊，縫閉

回血的腰動脈；在動脈瘤頸部切斷主動脈。以相應(yīng)口徑的人造血管行移植術(shù)，用

4.0Pro-lene全周連續(xù)縫合，吻合完近心端，可將阻斷鉗移至人造血管，再吻合

遠心端，最后將人造血管相應(yīng)部位開一1.5cm圓洞，移植腸系膜下動脈，吻合

近完成時，開放遠端阻斷鉗排氣后打結(jié)，最后開放近心端阻斷鉗。檢查腰動脈無

出血，將瘤壁縫合于人造血管上。右下腹安置引流管，腸管復(fù)位，逐層縫合切口。

2.腎動脈上方腹主動脈瘤（胸腹主動脈瘤）此類動脈瘤手術(shù)范圍大，需

暫時阻斷腹腔動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈、肋間動脈和腰動脈的血液供應(yīng),

故可影響這些臟器和脊髓的功能；阻斷段內(nèi)血管開口多，術(shù)中出血嚴重，因此手

術(shù)風險大，并發(fā)癥多且死亡率也高。近年來，筆者采用4分支人工血管替換胸

腹主動脈，使手術(shù)更簡化，更易止血.以下以累及全部胸腹主動脈及雙側(cè)能動

脈為例說明，如累及范圍縮小，手術(shù)可相應(yīng)簡化?；颊呷∮覀?cè)斜45°~60°臥

位，左下肢伸直，經(jīng)左側(cè)第5或第6肋間切口，切斷肋弓向前至左腹直肌旁，

向下切開達恥骨聯(lián)合上方5cm.切開膈肌不開腹腔，經(jīng)腹膜外將左半結(jié)腸、脾、

左腎、胰尾推向右側(cè)。顯露胸腹主動脈，游離出動脈瘤上方胸主動脈和瘤體遠端

備阻斷用，在左股動脈插入動脈管，左股靜脈插二階梯管建立體外循環(huán)。阻斷動

脈瘤近、遠端，縱形切開動脈瘤，切斷動脈瘤頸部，清除腔內(nèi)血栓及粥樣斑塊，

認清各動脈開口，縫閉腰動脈開口及第1-5對肋間動脈開口，將四分叉人工血

管與近端瘤頸吻合，再將腹腔動脈、腸系膜上動脈及右腎動脈開口剪成一共同血

管片，與人工血管主血管遠端吻合，左腎動脈開口及兩側(cè)骼動脈分別與分支血管

吻合，第6-12對肋間動脈開口處胸主動脈成形為直徑管道與一分叉血管吻

合，恢復(fù)脊髓灌注。最后，將腸系膜下動脈與右骼動脈人工血管行端側(cè)吻合。

每完成一吻合口后立即恢復(fù)該分支供血，尿量縮短臟器缺血時間。

【術(shù)后處理】

1.控制高血壓。

2.注意胃腸道功能恢復(fù)。

【注意事項】

1.術(shù)前全面評價患者全身狀況，重視對患者重要器官功能的評估和處理。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、腎功能不

全和高齡（70歲以上）是影響腹主動脈瘤手術(shù)的主要危險因素。手術(shù)前要對

病史了解確切，并進行相關(guān)檢查以對臟器功能進行評估，圍手術(shù)期的監(jiān)護和全身

整體治療尤為重要。

2.術(shù)中仔細操作，避免周圍血管、神經(jīng)和組織的損傷。人工血管與腹主動

脈吻合時，應(yīng)用墊片加強縫合的方法，可有效避免血管撕脫，防止吻合口出血。

血管重建術(shù)后，常規(guī)噴出人工血管內(nèi)部分血液，可以避免動脈栓塞的發(fā)牛，要高

度重視松鉗綜合征的發(fā)生.避免在阻斷和松鉗時血壓的大起大落。在內(nèi)臟動脈重

建方面，腸系膜下動脈一般可結(jié)扎，但骼內(nèi)動脈重建尤為重要，可以避免盆腔及

臀部缺血，減少男性勃起功能障礙