上消化道出血2

消化道出血gastrointestinalhemorrhage上消化道出血下消化道出血

上消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸下消化道出血下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管

一、病因

（Etiology）

（一）上胃腸道疾病1、食管疾病和損傷2、胃、十二指腸疾病3、空腸疾病

（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊?/p>

食管潰瘍食管炎（一）上胃腸道疾病食管癌食管異物損傷胃角潰瘍胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血胃癌胃息肉胃平滑肌瘤急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥十二指腸炎鉤蟲?。ǘ╅T靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病肝硬化門靜脈阻塞食管靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病

3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管（四）全身性疾病1、血液?。喊籽　⒀巡〉?、尿毒癥3、血管性疾病4、結(jié)締組織病5、應(yīng)激性潰瘍6、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等7、抗凝劑過量等Clinicalpresentation二、臨床表現(xiàn)

（一）嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物（二）失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。

（三）發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天（四）氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭（五）血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查肝功能腎功能估計(jì)失血量動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血判斷治療效果協(xié)助病因診斷2、內(nèi)鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

胃底潰瘍出血胃角潰瘍出血

3、X線鋇餐檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌疑病變?cè)诮刀我韵抡?。不愿胃鏡檢查者

4、其他檢查

選擇性動(dòng)脈造影小腸鏡檢查吞線試驗(yàn)

四、診斷要點(diǎn)

（一）上消化道大量出血的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。（二）出血量的估計(jì)

1、成人每日消化道出血>5～10ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性。2、每日出血量50～100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞。3、胃內(nèi)貯積血量在250～300ml時(shí)可引起嘔血。4、一次出血量不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。（三）出血是否停止的判斷

出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。3、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（四）判斷出血原因根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值；此外，選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。五、鑒別診斷

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。

（2）上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。嘔血

咯血

常見疾病

消化性潰瘍、食管胃底V曲張、胃黏膜損傷、胃癌等

肺TB、支擴(kuò)、支氣管肺癌、二間瓣狹窄

出血方式、伴隨癥狀

嘔吐伴惡心、上腹部不適、頭暈、心悸

咯血、伴咳嗽、胸悶等

出血物性狀

暗紅色、咖啡樣、可伴食物

鮮紅色、伴有氣泡、痰液

PH

酸性

堿性

出血后情況

伴黑便

有血絲痰

（3）嘔血與咯血的鑒別六、治療要點(diǎn)Treatment

（一）一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首。

立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。（生理鹽水、右旋糖酐、血漿代用品）

保持Hb不低于90～100g/L

肝硬化：新鮮血

緊急輸血指征

改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%（三）止血措施非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施

抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑灌注去甲腎上腺素：去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml

內(nèi)鏡直視下止血：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾

孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素

手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施

抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血

藥物：H2受體拮抗劑：

CinetidiniRanitidiniFamotidini

質(zhì)子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole（三）止血措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1、藥物止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素2、三腔或四腔氣囊管壓迫止血3、內(nèi)鏡直視下止血4、手術(shù)治療內(nèi)鏡直視下止血

①出血灶噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶②硬化劑注射：無水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等③高頻電凝止血、激光光凝或微波止血

食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖

內(nèi)鏡下高頻電凝止血硬化劑注射三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊d、放置、拔管時(shí)間：放置24小時(shí)需放氣15分鐘，必要時(shí)再充氣；如出血停止24小時(shí)可放氣，如24小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過72小時(shí)。e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。三腔管并發(fā)癥及注意事項(xiàng)保持有效牽引防窒息(充氣不足、氣囊破裂）測(cè)壓氣囊放氣（20-30min/12-24h)心理護(hù)理壓迫時(shí)間(72h)拔管護(hù)理（觀察24小時(shí)）其他治療腹腔動(dòng)脈造影（Therapeuticangiography）檢查同時(shí)進(jìn)行治療。外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者(24小時(shí)以上)，急診外科手術(shù)治療。病因治療：針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________

上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃