平衡與協(xié)調(diào)功能評定

第九章平衡與協(xié)調(diào)功能評定第一節(jié)平衡與平衡反應

一、定義平衡---是指人體所處的一種穩(wěn)定狀態(tài)或受外力作用時，能自動的調(diào)整身體姿勢并維持重心穩(wěn)定的能力。支撐面---是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。二、影響因素重心的高低支撐面的大小支撐面的穩(wěn)定性一般而言，重心越低，支撐面越大，支撐面越穩(wěn)定，平衡就越好。三、分類1、靜態(tài)平衡---等長收縮2、動態(tài)平衡---等張收縮四、平衡的維持機制人體平衡的維持需要三個環(huán)節(jié)的參與感覺輸入：人體站立時身體所處位置與地球引力及周圍環(huán)境的關系通過視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入而被感知中樞整合：感覺信息在多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并形成運動的方案運動控制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體重心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡感覺輸入視覺系統(tǒng)：當身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保持水平視線來使身體保持或恢復到原來的直立位，從而獲得新的平衡。

適當?shù)母杏X輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋的作用軀體感覺：平衡的軀體感覺包括皮膚感覺（觸、壓覺）和本體感覺。在維持身體平衡和姿勢的過程中，與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關節(jié)及肌腱等處的本體感受器收集隨支撐面變化的信息，經(jīng)深感覺傳導通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時，足底皮膚的觸、壓覺和踝關節(jié)的本體感覺輸入起主導作用，當足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時，人體失去感受支撐面情況的能力，姿勢的穩(wěn)定性立刻受到嚴重影響，此時，閉目站立時身體傾斜、搖晃，甚至摔倒。感覺輸入前庭系統(tǒng)：頭部的旋轉刺激了前庭系統(tǒng)中兩個感受器。其一為半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴（運動位置感受器），能感受頭部在三維空間中的運動加（減）速度的變化引起的刺激。在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動在控制人體質(zhì)心位置上的作用很小。當軀體感覺和視覺信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準確而發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持人體平衡方面就變得非常重要。中樞整合三種感覺信息在包括脊髓、前庭核、內(nèi)側縱束、腦干網(wǎng)狀結構、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并形成運動的方案。當體位或姿勢變化時，為了判斷人體重心的準確位置和支撐面情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三種感覺信息進行整合，迅速判斷何種感覺所提供的信息是有用的，何種感覺所提供的信息是相互沖突的，從中選擇出提供準確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入。運動控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體質(zhì)心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。當平衡發(fā)生變化時，人體通過三種調(diào)節(jié)機制或姿勢性協(xié)同運動模式來應變，包括踝調(diào)節(jié)機制、髖調(diào)節(jié)機制及跨步調(diào)節(jié)機制。運動控制踝調(diào)節(jié)機制：是指人體站在一個比較堅固和較大的支撐面上，受到一個較小的外界干擾（如較小的推力）時，身體質(zhì)心以踝關節(jié)為軸進行前后轉動或擺動（類似鐘擺運動），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。髖調(diào)節(jié)機制：正常人站立在較小的支撐面上（小于雙足面積），受到一個較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大。為了減少身體擺動，使身體質(zhì)心重新回到雙足范圍內(nèi)，人體通過髖關節(jié)的屈伸活動來調(diào)整身體重心和保持平衡?？绮秸{(diào)節(jié)機制：當外力干擾過大，使身體的搖動進一步增加，質(zhì)心超出其穩(wěn)定極限，髖調(diào)節(jié)機制不能應答平衡的變化時，人體啟動跨步調(diào)節(jié)機制，自動地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來重新建立身體重心支撐點，使身體重新確定能實現(xiàn)穩(wěn)定站立的支撐面，避免摔倒。平衡反應平衡反應是指平衡狀態(tài)改變時，人體恢復原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應時間和運動時間。反應時間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運動的時間；運動時間是指從出現(xiàn)可見運動到動作完成、建立新平衡的時間。平衡反應使人體不論臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢，是一種自主反應，受大腦皮層控制，屬于高級水平的發(fā)育性反應。人體可以根據(jù)需要進行有意識的訓練，以提高或改善平衡能力，例如體操、技巧等項目運動員、舞蹈、雜技演員的平衡能力就明顯高于普通人群。當某種原因?qū)е氯梭w平衡能力受損時，通過積極的治療和平衡訓練，可以使平衡功能得到改善或恢復。特殊平衡反應保護性伸展反應當身體受到外力作用而偏離支撐點時所發(fā)生的一種平衡反應，表現(xiàn)為上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身體，防止摔倒?？绮郊疤S反應當外力使身體偏離支撐點或在意外情況下，為了避免摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以改變支撐點，建立新平衡的過程。其作用是通過重新獲取新的平衡，來保護自己避免受到傷害。平衡反應的形成規(guī)律平衡反應的形成具有一定的規(guī)律。通常在出生6個月時形成俯臥位平衡反應，7～8個月形成仰臥位和坐位平衡反應，9～12個月形成蹲起反應，12～21個月形成站立反應。平衡評定的目的通過評定了解評定對象是否有平衡障礙，確定平衡障礙的程度、類型，分析引起平衡障礙的原因，依據(jù)評定結果協(xié)助康復計劃的制訂與實施，對平衡障礙治療訓練效果進行評估，以及幫助研制平衡障礙評定與訓練的新設備。平衡功能分級I級：能正確地完成活動；II級：能完成活動，僅需要較小的幫助來維持平衡；III級：能完成活動，但需要較大的幫助來維持平衡；IV級：不能完成活動根據(jù)平衡活動的完成情況，可將平衡功能分為4級適應證中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾患、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷等。耳鼻喉科疾患各種眩暈癥。骨關節(jié)疾患與損傷骨折及骨關節(jié)疾患、截肢、關節(jié)置換、影響姿勢與姿勢控制的頸部與背部損傷以及各種運動損傷、肌肉疾患及周圍神經(jīng)損傷受試者等。對平衡功能有特殊要求的人群：如運動員、飛行員及宇航員和平衡功能自然下降的老年人也需要進行平衡功能的評定。凡具有平衡功能障礙或下降的對象都有必要進行平衡功能的評定。常引起平衡功能障礙的主要疾病有下列疾病。評定內(nèi)容

靜止狀態(tài)在不同體位時均能保持平衡，睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定，在一定時間內(nèi)能對外界變化做出必要的姿勢調(diào)整反應。運動狀態(tài)能精確地完成運動，并能完成不同速度的運動（包括加速度和減速度），運動后能回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。動態(tài)支撐面當支撐面發(fā)生移動時能保持平衡。姿勢反射當身體處在不同體位時，由于受到外力（推力或拉力）作用而發(fā)生移動，人體建立新平衡的反應時間和運動時間。評定指標穩(wěn)定性指維持身體姿勢在最小的擺動范圍，擺動范圍越小，穩(wěn)定性越好。對稱性指身體的質(zhì)量平均分布，在站立位，身體質(zhì)量平均分布在兩下肢，坐位下平均分布在兩臀。動態(tài)穩(wěn)定性指維持身體在運動中的穩(wěn)定性。第二節(jié)平衡種類與評定方法

平衡種類靜態(tài)平衡又稱一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡。自動態(tài)平衡又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡。他動態(tài)平衡又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當身體質(zhì)心發(fā)生改變時，迅速調(diào)整質(zhì)心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。平衡評定方法觀察法量表法平衡儀測試法觀察法1．在靜止狀態(tài)下能否保持平衡。Romberg征---又稱閉目直立檢查法?；颊唠p足并攏直立，觀察在睜閉眼時身體搖擺的情況。單腿直立檢查法---受檢者單腿直立，觀察其睜閉眼情況下維持平衡的時間，能維持30秒為正常強化Romberg檢查法---受檢者雙足一前一后，足尖接足跟直立，觀察其睜閉眼時身體搖擺情況，能維持60秒為正常。睜、閉眼坐2．在運動狀態(tài)下能否保持平衡。例如：坐、站立時移動身體，在不同條件下行走，包括足跟著地走、足尖著地走、直線走、走標記物。3．側方走，倒退走，環(huán)行走等。量表法屬于主觀評定后的記錄方法。優(yōu)點是不需要專門的設備，結果量化，評分簡單，應用方便。信度和效度較好的量表有Fugl-Meyer平衡反應測試、Lindmark平衡反應測試、Berg平衡量表測試、MAS平衡測試和Semans平衡障礙分級等。平衡儀測試法平衡測試系統(tǒng)是近來發(fā)展起來的定量評定平衡能力的一種測試方法。這類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機技術，整個系統(tǒng)由受力平臺、顯示器、電子計算機、專用軟件構成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入，來評定軀體感受、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示。第三節(jié)臨床常用平衡評定方法Fugl-Meyer平衡反應測試瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom評定基礎下發(fā)展而來，常用于測試上運動神經(jīng)元損傷的偏癱受試者。共有7個項目，每項0-2分，最高14分，最低0分。少于14分說明平衡功能有障礙分數(shù)越低表示平衡障礙越重Berg平衡量表（BBS）由KatherineBerg于1989年首先報道，包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，測試一般可在20分鐘內(nèi)完成。每項0-4分，最高56分。0-20分---平衡能力差，患者只能坐輪椅21-40分---有一定平衡能力，能輔助步行41-56分---平衡能力好，能獨立步行小于40分有跌倒危險Berg平衡量表評定指南測評者按照以下說明示范每個項目和（或）給予受試者以指導。如果某個項目測試雙側或測試1次不成功需要再次測試，則記分時記錄此項目的最低得分。大多數(shù)項目中，受試者在要求的位置上需保持一定時間。不能達到所要求的時間或距離，或需要監(jiān)護，或需要外界支持或測評者的幫助，則按照評定標準給予相應的分數(shù)。受試者要意識到完成每項任務時必須保持平衡。測評工具：秒表或帶有秒針的手表1塊、直尺或帶有5、12、25cm刻度的測量尺1把。測試所需的椅子要高度適中。在進行第12項任務時要用到一個臺階或一只高度與臺階相當?shù)男〉首印ｍ?/p>

目1、由坐到站2、獨立站立3、獨立坐4、由站到坐5、床－椅轉移6、閉眼站立7、雙足并攏站立8、站立位上肢前伸9、站位從地上拾物10、轉身向后看11、轉身一周12、雙足交替踏13、雙足前后站14、單腿站立

一、由坐到站體位：患者坐于治療床上。指令：請站起來。評分：4分－不用手幫助即能夠站起且能夠保持穩(wěn)定。

3分－用手幫助能夠自己站起來。

2分－用手幫助經(jīng)過幾次努力后能夠站起來。

1分－需要較小的幫助能夠站起來或保持平衡。

0分－需要中度或較大幫助才能站起來。二、獨立站立體位：站立位。指令：請盡量站穩(wěn)。評分：4分－能夠安全站立2分鐘。

3分－能夠在監(jiān)護下站立2分鐘。

2分－能夠獨立站立30秒。

1分－經(jīng)過幾次努力能獨立站立30秒。

0分－沒有幫助不能站立30秒。

注:

如果受試者能夠獨立站立2分鐘，則第3項獨立坐得滿分，繼續(xù)進行第4項評定。三、獨立坐體位：坐在椅子上，雙足平放在地上、背部要離開椅背。指令:請將上肢交叉抱在胸前并盡量坐穩(wěn)。評分：4分－能安全的坐2分鐘；

3分－能在監(jiān)護下坐2分鐘；

2分－能夠坐30秒；

1分－能夠坐10秒；

0分－沒有支撐則不能坐10秒。四、由站到坐體位：站立位。指令：請坐下。評分：4分－用手稍微幫助即能安全的坐下；

3分－需要用手幫助來控制身體重心下移；

2分－要用雙腿后側抵住椅子來控制身體重心下移

1分－能獨立坐在椅子上但不能控制身體重心下移

0分－需要幫助才能坐下。五、床－椅轉移準備：先在治療床旁邊準備一張有扶手和一張無扶手的椅子。體位：坐于治療床上，雙足平放于地上。指令：請坐到有扶手的椅子上來，再坐回床上；然后再坐到無扶手的椅子上，再坐回床上。床－椅轉移評分：4分－用手稍微幫助即能安全轉移；

3分－必須用手幫助才能安全轉移；

2分－需要監(jiān)護或言語提示才能完成轉移；

1分－需要一個人幫助才能完成轉移；

0分－需要兩個人幫助或監(jiān)護才能完成轉移。六、閉眼站立體位：站立位。指令：請閉上眼睛，盡量站穩(wěn)。評分：4分－能夠安全站立10秒；

3分－能夠在監(jiān)護下站立10秒；

2分－能夠站立3秒；

1分－閉眼不能站立3秒但睜眼站立能保持穩(wěn)定；

0分－需要幫助以避免跌倒。七、雙足并攏站立體位：站立位。指令：請將雙腳并攏并且盡量站穩(wěn)。評分：4分－能獨立將雙腳并攏并獨立站立1分鐘；

3分－能獨立將雙腳并攏并在監(jiān)護下站立1分鐘；

2分－能獨立將雙腳并攏但不能站立30秒；

1分－需要幫助才能將雙腳并攏且能站立15秒；

0分－需要幫助才能將雙腳并攏且雙腳并攏后不能站立15秒。八、站立位上肢前伸體位：站立位。指令：將手臂抬高90度，伸直手指并盡力向前伸，請注意雙腳不要移動。注意：進行此項測試時，要先將一根皮尺橫向固定在墻壁上。受試者上肢前伸時，測量手指起始位和終末位對應于皮尺上的刻度，兩者之差為患者上肢前伸的距離。如果可能的話，為了避免軀干旋轉受試者要兩臂同時前伸。站立位上肢前伸評定：4分－能夠前伸大于25cm的距離；

3分－能夠前伸大于12cm的距離；

2分－能夠前伸大于5cm的距離；

1分－能夠前伸但需要監(jiān)護；

0分－當試圖前伸時失去平衡或需要外界支撐。九、站立位從地上拾物體位：站立位。指令：請把你雙腳前面的拖鞋撿起來。評分：4分－能安全而輕易的撿起拖鞋；

3分－能在監(jiān)護下?lián)炱鹜闲?/p>

2分－不能撿起但能到達距離拖鞋2－5cm的位置并且獨立保持平衡；

1分－不能撿起并且當試圖努力時需要監(jiān)護；

0分－不能嘗試此項活動或需要幫助以避免失去平衡或跌倒。

十、轉身向后看體位：站立位。指令：雙腳不要動，先向左側轉身向后看，然后，再向右側轉身向后看。注意：評定者可以站在受試者身后手拿一個受試者可以看到的物體以鼓勵其更好的轉身。

轉身向后看評分：4分－能從兩側向后看且重心轉移良好；

3分－只能從一側向后看，另一側重心轉移較差；

2分－只能向側方轉身但能夠保持平衡；

1分－當轉身時需要監(jiān)護；

0分－需要幫助及避免失去平衡或跌倒。十一、轉身一周體位：站立位。指令：請轉一圈，暫停，然后再另一個方向轉一圈。評分：4分－能只兩個方向用4秒或更短時間安全轉一圈

3分－能在一個方向用4秒或更短時間安全轉一圈；

2分－能安全的轉一圈但用時超過4秒；

1分－轉身時需要密切監(jiān)護或言語提示；

0分－轉身時需要幫助是十二、雙足交替踏準備：先在受試者前面放一個臺階或一只高度與臺階相當?shù)匦〉首印ｓw位：站立位。指令：請將左、右腳交替放到臺階、凳子上，直到每只腳都踏過4次臺階或凳子。雙足交替踏評分：4分－能獨立安全站立且在20秒內(nèi)完成8個動作

3分－能獨立站立，但完成8個動作的時間超過20秒

2分－在監(jiān)護下不需要幫助能完成4個動作；

1分－需要較小幫助完成2個或2個以上的動作

0分－需要幫助以避免跌倒或不能嘗試此項活動十三、雙足前后站體位：站立位。指令:（示范給受試者）將一只腳放在另一只腳的正前方并盡量站穩(wěn)。如果不行，就將一只放在另一只前面盡量遠的地方，這樣，前腳后跟就在后腳腳趾之前。注意：要得到3分，步長要超過另一只腳的長度且雙腳支撐的寬度應接近受試者正常的支撐寬度。雙足前后站評分：4分－能獨立的將一只腳放在另一只腳的正前方且保持30秒；

3分－能獨立的將一只腳放在