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《病歷書寫規(guī)范》PPT課件contents目錄病歷書寫概述病歷書寫規(guī)范總則門(急)診病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范其他病歷書寫規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)01病歷書寫概述病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。定義記錄診療過(guò)程、反映患者病情變化、作為法律依據(jù)的重要資料。作用病歷的定義與作用分類門(急)診病歷和住院病歷。組成首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)相關(guān)記錄、護(hù)理記錄等。病歷的分類與組成病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定,真實(shí)、完整、準(zhǔn)確,不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。尊重患者隱私,保護(hù)患者信息,防止病歷資料泄露。病歷書寫的法律與倫理要求倫理要求法律要求02病歷書寫規(guī)范總則病歷書寫的基本要求病歷內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確,不能主觀臆斷或虛構(gòu)。病歷內(nèi)容要全面、完整,不能遺漏重要信息。病歷書寫要及時(shí),不能拖延或滯后。病歷書寫要符合規(guī)范,使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和格式??陀^性完整性及時(shí)性規(guī)范性首頁(yè)格式病程記錄格式手術(shù)記錄格式護(hù)理記錄格式病歷書寫的格式要求01020304首頁(yè)應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)效果等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)包括患者護(hù)理情況、病情觀察、護(hù)理措施等內(nèi)容。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者護(hù)理情況。01020304病歷書寫的時(shí)限要求03門(急)診病歷書寫規(guī)范家族史詢問(wèn)患者家族成員的健康狀況和遺傳疾病等。既往史了解患者過(guò)去的疾病史、用藥史、過(guò)敏史等?,F(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者就診前的病情發(fā)展、癥狀變化、治療經(jīng)過(guò)等。患者基本信息姓名、性別、年齡、籍貫、工作單位或住址、身份證號(hào)碼等。主訴簡(jiǎn)要描述患者就診的主要原因和癥狀,如“咳嗽3天,發(fā)熱2天”。門(急)診病歷的內(nèi)容與格式用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言描述病情,避免冗長(zhǎng)和重復(fù)。文字簡(jiǎn)練確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確,不得隨意涂改或偽造。準(zhǔn)確記錄按照規(guī)定的格式書寫,不得隨意增刪或更改。規(guī)范格式在就診過(guò)程中及時(shí)記錄患者的病情和診療情況。及時(shí)完成門(急)診病歷的書寫要求確?;颊唠[私得到保護(hù),不得泄露患者個(gè)人信息。保護(hù)隱私遵循法律特殊情況遵守相關(guān)法律法規(guī),不得違反法律規(guī)定。對(duì)于需要特殊處理的患者,應(yīng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告并記錄。030201門(急)診病歷的注意事項(xiàng)04住院病歷書寫規(guī)范姓名、性別、年齡、籍貫、住址、聯(lián)系方式等?;颊呋拘畔⒒颊呔驮\的主要原因和癥狀描述。主訴既往病史、家族病史、傳染病史等。病史住院病歷的內(nèi)容與格式生命體征、身高、體重、血壓、心肺聽診、腹部觸診等。體格檢查對(duì)患者的病情和病因進(jìn)行診斷。診斷治療方案、手術(shù)名稱、用藥情況等。治療計(jì)劃護(hù)理級(jí)別、飲食要求、注意事項(xiàng)等。醫(yī)囑住院病歷的內(nèi)容與格式010204住院病歷的書寫要求文字清晰、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。內(nèi)容完整,不遺漏重要信息。及時(shí)記錄,保持病歷的時(shí)效性。避免涂改,確需修改需簽名并注明修改日期。03保護(hù)患者隱私,不得泄露個(gè)人信息。注意病歷的保管,防止丟失和損壞。遵循法律和法規(guī),不得偽造、篡改病歷。及時(shí)歸檔,方便查閱和調(diào)用。住院病歷的注意事項(xiàng)05其他病歷書寫規(guī)范詳細(xì)描述會(huì)診記錄的格式應(yīng)包括標(biāo)題、正文、簽名等部分,正文部分應(yīng)詳細(xì)描述會(huì)診過(guò)程和結(jié)論,使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范化的語(yǔ)言,確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性??偨Y(jié)詞詳細(xì)記錄會(huì)診過(guò)程和結(jié)論詳細(xì)描述會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診地點(diǎn)、會(huì)診目的、會(huì)診過(guò)程、會(huì)診結(jié)論、會(huì)診醫(yī)師簽名等信息,確保會(huì)診過(guò)程的完整性和準(zhǔn)確性??偨Y(jié)詞會(huì)診記錄應(yīng)使用規(guī)范化的格式和語(yǔ)言,避免出現(xiàn)歧義和誤解。會(huì)診記錄書寫規(guī)范總結(jié)詞全面記錄手術(shù)過(guò)程和術(shù)后情況手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中情況、術(shù)后處理等內(nèi)容,確保手術(shù)過(guò)程的完整性和準(zhǔn)確性。手術(shù)記錄應(yīng)使用規(guī)范化的格式和語(yǔ)言,避免出現(xiàn)歧義和誤解。手術(shù)記錄的格式應(yīng)包括標(biāo)題、正文、簽名等部分,正文部分應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程和術(shù)后情況,使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范化的語(yǔ)言,確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。詳細(xì)描述總結(jié)詞詳細(xì)描述手術(shù)記錄書寫規(guī)范總結(jié)詞:準(zhǔn)確說(shuō)明患者病情和治療建議詳細(xì)描述:診斷證明書應(yīng)包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷意見等內(nèi)容,確保診斷的準(zhǔn)確性和完整性。總結(jié)詞:診斷證明書應(yīng)使用規(guī)范化的格式和語(yǔ)言,避免出現(xiàn)歧義和誤解。詳細(xì)描述:診斷證明書的格式應(yīng)包括標(biāo)題、正文、簽名等部分,正文部分應(yīng)詳細(xì)描述患者病情和治療建議,使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范化的語(yǔ)言,確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。同時(shí),診斷證明書應(yīng)有醫(yī)師簽名或蓋章,以確保其合法性和有效性。診斷證明書書寫規(guī)范06病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)病歷內(nèi)容是否全面,包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療方案等。完整性病歷中的信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤,無(wú)錯(cuò)別字、錯(cuò)誤日期等。準(zhǔn)確性病歷書寫是否符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和書寫規(guī)范,格式是否統(tǒng)一。規(guī)范性病歷書寫是否及時(shí),尤其是搶救記錄、手術(shù)記錄等。及時(shí)性病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法加強(qiáng)培訓(xùn)設(shè)立病歷質(zhì)控部門,定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。建立質(zhì)控機(jī)制強(qiáng)化責(zé)任心建立獎(jiǎng)懲機(jī)制01020403對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)不合格病歷進(jìn)行整改和處罰。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),提高書寫技能。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的重視程度,提高責(zé)任心。病歷書寫質(zhì)量改進(jìn)措施定期評(píng)估定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估
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