甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治課件

甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治

1甲狀腺結(jié)節(jié)2尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右患病率3年齡：隨年齡增大而增加性別：男女比可達到1:4既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增，10-15年達高峰檢查方法：超聲>觸診影響因素患病率4膠性結(jié)節(jié)胚胎型?良性實質(zhì)結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)胎兒型

濾泡性腺瘤單純型先天發(fā)育異常膠樣型?癌性結(jié)節(jié)

嗜酸細胞型

單純性不典型型退行性?囊性病變癌性

[25%]

甲狀旁腺囊腫

炎性

分類5?5%胎兒型腺瘤

5%嗜酸細胞型腺瘤癌性

25%胚胎型腺瘤?不典型型：細胞學上與癌無法鑒別?濾泡性癌與非癌的區(qū)別：胞膜浸潤特殊說明分類6被膜浸潤示意圖分類7診斷關鍵良性可能性大區(qū)分良惡性有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)8診斷關鍵惡性可能性大區(qū)分良惡性年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史9診斷關鍵惡性可能性大區(qū)分良惡性近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)10診斷關鍵MEN2A甲狀腺髓樣癌，雙側(cè)，多發(fā)嗜鉻細胞瘤，雙側(cè)，多發(fā)甲狀旁腺增生或甲狀旁腺腺瘤，多發(fā)MEN2B甲狀腺髓樣癌，雙側(cè)，多發(fā)嗜鉻細胞瘤，雙側(cè)，多發(fā)甲狀旁腺增生或甲狀旁腺腺瘤，多發(fā)神經(jīng)節(jié)瘤，舌，消化道，多發(fā)巨結(jié)腸，腸梗阻Marfan綜合征體型，凹型足角膜神經(jīng)增厚11輔助檢查TSHTgAb,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪實驗室檢查12輔助檢查篩查及隨診區(qū)分囊性和實性病變限定甲狀腺穿刺的應用范圍和輔助穿刺定位超聲檢查13輔助檢查分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級14輔助檢查缺乏暈環(huán)征實體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象15輔助檢查不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應征：高功能腺瘤(良性居多)

檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描16輔助檢查CT、核磁共振等對判斷腫瘤大小、氣道梗阻很有價值其它影像學檢查17甲狀腺穿刺細胞學是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過多點、多部位穿刺，對較大結(jié)節(jié)注意穿剌周邊部分，提高穿剌技術(shù)、改善染色方法，提高細胞學診斷水平，可提高診斷的準確率。18甲狀腺穿刺細胞學敏感性65-100%特異性70-100%準確度92-95%對癌變的診斷價值美國結(jié)節(jié)手術(shù)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%19甲狀腺穿刺細胞學

能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫20甲狀腺穿刺細胞學超聲引導下針吸細胞學穿刺要點目標為鈣化灶周圍的低回聲區(qū)域（可疑被膜浸潤）伴有鈣化的病變目標鎖定內(nèi)部息肉狀突起的根部有囊性變的腫瘤穿刺腫瘤的任何部分都可（注意：因血流豐富穿刺時減少吸引負壓）濾泡性腫瘤目標鎖定邊緣的低回聲區(qū)域?qū)嵭赃吘壊徽慕Y(jié)節(jié)超聲掃描特征病變21甲狀腺穿刺細胞學細胞排列呈片狀核園或卵園形,位于細胞中央核大小7-8μm，排列較規(guī)則染色質(zhì)細顆粒狀胞漿染色淡,細胞邊界較清楚膠質(zhì)可有可無正常甲狀腺22甲狀腺穿刺細胞學較多炎性細胞(主要為淋巴細胞,可有漿細胞,組織細胞及多核巨細胞等)濾泡細胞呈片或團狀排列細胞及核的形態(tài),大小呈較大的多形性胞漿呈嗜酸性變?yōu)樘卣餍愿淖兡z質(zhì)很少或缺無橋本氏甲狀腺炎23甲狀腺穿刺細胞學濾泡細胞呈團狀,片狀排列,可呈退行性變多有多核巨細胞常有多少不一的淋巴細胞,多形核白細胞,吞噬細胞及纖維母細胞等可見上皮樣組織細胞團可見細胞碎屑、膠質(zhì)少見或缺無可出現(xiàn)穿剌所引起的機械性損傷亞急性甲狀腺炎24甲狀腺穿刺細胞學大量濾泡細胞,呈片樣或大片樣排列濾泡細胞核大漿寬核染色質(zhì)疏松,可見細小核仁可見淋巴細胞、膠質(zhì)稀少或缺無背景常有多少不一的血性細胞易出現(xiàn)稀釋甲亢25甲狀腺穿刺細胞學大量腫瘤細胞呈團簇樣或乳頭樣排列,也可呈孤立,分散分布細胞呈立方形、柱狀、卵圓形、多角形或梭形細胞核較大，大小不一，核內(nèi)包涵體為顯著特點胞漿量和質(zhì)變異較大，可見胞漿內(nèi)分泌物潴留，甚至形成類印戒細胞、可有砂粒體甲狀腺乳頭狀癌26甲狀腺穿刺細胞學甲狀腺未分化癌甲狀腺濾泡狀癌嗜酸細胞型腺瘤甲狀腺髓樣癌27處理原則對絕大多數(shù)患者而言隨訪即可，隨訪過程中結(jié)節(jié)增大者可重新穿刺確定病變性質(zhì)或直接手術(shù)可采用L-T4抑制治療對高功能腺瘤可采用放射治療可手術(shù)治療：一側(cè)或一側(cè)大部切除良性結(jié)節(jié)28處理原則保守治療：行單純細針穿剌抽吸治療，部分囊性病變可經(jīng)一次穿剌而愈；復發(fā)者可于2-4周后再次穿剌；經(jīng)2-3次單純抽吸治療后仍復發(fā)者可行硬化治療硬化治療：吸盡囊液后向囊腔內(nèi)注入鹽酸四環(huán)素生理鹽水(濃度100mg/ml)或者無水乙醇

(每10ml囊液：1ml硬化劑)囊性病變29處理原則吸出囊液行常規(guī)病理檢查，必要時行T3、T4及

PTH等激素分析；囊液吸盡后仍遺留結(jié)節(jié)者對其結(jié)節(jié)也應行細針穿剌確定性質(zhì)；囊液中或遺留結(jié)節(jié)穿出物發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞者均應手術(shù)治療；遺留結(jié)節(jié)為良性僅隨訪或用甲狀腺素抑制治療囊性病變30可疑癌性病變癌性病變手術(shù)治療：單側(cè)切除，一般不需冰凍切片短期治療觀察：結(jié)節(jié)明顯縮小或消失可排除手術(shù)治療處理原則31總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學檢查可確診