HAP-VAP起始充分治療上

把握先機(jī)——

HAP/VAP的起始充分治療醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Hospital-acquired

Pneumonia/Ventilator-associatedPneumonia,HAP/VAP)HAP/VAP的起始充分治療

第一部分：基礎(chǔ)篇第二部分：治療篇定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)

基礎(chǔ)篇HAP：患者入院≥48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。HAP可以在醫(yī)院病房中治療，病情嚴(yán)重時(shí)也可以收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管48~72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）：本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療，且住院時(shí)間≥2天的所有患者；居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者；本次感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理；或到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范圍內(nèi)。ATS/IDSA

：美國胸科學(xué)會(huì)/美國感染病學(xué)會(huì)2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎

住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)

致病菌常是多重耐藥菌

(MDR)總體預(yù)后好

病死率高1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)基礎(chǔ)篇2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)BAL:支氣管肺泡灌洗PSB:防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷

采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mL

臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤加上證明浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤加上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱

>38°C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和膿性分泌物）中至少2項(xiàng)，是

HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP為氣管插管后48~72h發(fā)生的肺炎1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)X線胸片，可見出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實(shí)變體征和(或)

可聞及濕啰音,同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。1998年5月。國內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定臨床診斷：符合下述兩條之一患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高、X線顯示肺部有炎性浸潤性病變慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染,并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。1998年5月。3中華人民共和國衛(wèi)生部。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）?，F(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)

2003;15(7):460-465。附：醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下六條之一篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體痰菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌≥104cfu/mL；或經(jīng)PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)

定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)基礎(chǔ)篇HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的50%以上；ICU中，HAP總病死率高達(dá)30%~70%，估計(jì)HAP相關(guān)病死率約33%~50%HAP是美國第二大常見的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的發(fā)病率為5~10例/1,000住院患者HAP在中國總發(fā)病率約1%~3%,病死率為20%~50%HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.4ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.AmJInfectControl2006;34:84-93.5MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129:1210-1218.6陳穩(wěn)成，向旭東等。湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2000;25(6):567-569。對機(jī)械通氣患者而言，發(fā)病率可增加6~20倍。2006年資料報(bào)道VAP的發(fā)病率為5%~67%，病死率為24%~50%2007年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)病率為44.58%，病死率為24.32%VAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)5MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129:1210-1218.7

李瓊，孫樹梅等。中國感染控制雜志

2007年7月，第6卷第4期。下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例8MarinHKollef.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.9鄧至,胡必杰,高曉東等,上海醫(yī)學(xué)

2003;26(12):876-879。美國上海國內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個(gè)醫(yī)院獲得性感染的1/3非ICU與ICUHAP的發(fā)病率與病死率非ICU中HAP平均發(fā)病率為3±1.4/1,000例住院患者，平均年齡為63.7±16.9歲內(nèi)科病房HAP發(fā)病率為64.2%66.6%的患者患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

76.4%的患者住院時(shí)間＞

5天外科病房HAP發(fā)病率為35.8%HAP患者總的病死率為26%，其中18.1%與肺炎相關(guān)，與HAP直接相關(guān)的病死率為13.9%，與HAP間接相關(guān)的病死率為4.2%10NievesSopena,Miquel

Sabrià,theNeunos2000Study

Group.Chest2005;127:213-219.

HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的

50%以上；ICU中HAP患者總的病死率高達(dá)30%~70%，估計(jì)HAP相關(guān)病死率約33%~50%

定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)基礎(chǔ)篇醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析因素相對危險(xiǎn)度年齡（vs

＜65歲）65~794.17≥805.96人工氣道+呼吸機(jī)（vs

無）

＜3天1.02≥3天16.71手術(shù)部位（vs

其他部位）

頭顱2.26

上腹部1.9811

胡必杰,何禮賢等。中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-77。人工氣道/呼吸機(jī)連續(xù)使用≥3d，65歲以上的高齡者，顱腦外科手術(shù)發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對危險(xiǎn)度高于對照組HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU12胡必杰，魏麗等。中華結(jié)核和呼吸雜志

2005;28(2):112-116。發(fā)生率（%）MDR感染的危險(xiǎn)因素1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險(xiǎn)因素：本次感染前的90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長期透析家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療

定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)

危險(xiǎn)因素病原學(xué)基礎(chǔ)篇臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位13DavidRPark..RespiratoryCare

2005;50(6):742-765.HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)病原菌隨VAP發(fā)生時(shí)間而有所變化13DavidRPark.RespiratoryCare

2005;50(6):742-765.發(fā)病時(shí)間對病原菌構(gòu)成的影響發(fā)病時(shí)間對病原菌構(gòu)成的影響早發(fā)性VAP的主要致病菌入院≤5天，MV≤4天肺炎鏈球菌5%~15%流感嗜血桿菌5%~10%厭氧菌0%~35%晚發(fā)性VAP的主要致病菌入院>5天，MV>4天需氧GNB(40%~60%)銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏菌

金黃色葡萄球菌(20%~40%):MRSA軍團(tuán)菌(0%~40%)14