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文檔簡介

個人生活習慣調查表的

設計

11、明確目的了解生活規(guī)律指出不足提出改進意見22、要了解哪些問題？運動？睡眠？吸煙？飲酒？工作時間？33、應便于調查者填寫4、設計格式45、個人生活習慣調查表案例健康調查表調查日期：____年

月

日編號：姓名：男女出生年月：年月（歲）文化程度：大學高中初中小學文盲其他：職稱：高級中級初級婚姻：已婚未婚離婚喪偶分居其他家族史：高血壓冠心病糖尿病腦卒中腫瘤其他：現(xiàn)病史：高血壓()年；冠心病()年；糖尿病()年；腦卒中()年；其他疾病：()年：吸煙：初次（）歲；吸（）年；平均每天（）支；已戒煙（）年被動吸煙：無偶爾頻繁嗜酒：初次（）歲；飲（）年；日均（）毫升[換算成純酒精]；種類：啤酒黃酒紅酒白酒已戒酒（）年有時飲酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次飲食愛好：甜咸辣高脂喜素喜葷體育鍛煉：有堅持（）年，每周鍛煉（）次，每次（）分鐘無對健康保健的認識；很有必要有所幫助不是很必要沒有必要您需要健康指導嗎？5序號問題選擇1您運動的時間每周兩到三次口每周四次以上口每周一次口從不或偶爾口2您運動的方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口網球口籃球口足球口保齡球口臺球口）跑步口快走口散步口太極拳口跳舞口瑜伽口3您每天睡眠時間八小時以上口六～八小時口四～六小時口四小時以下口4您每天乘車花費的時間不乘車口0.5--1小時口1-2小時口2小時以上口5每天您在戶外活動時間（乘車時間除外）1-2小時口0.5-1小時口2--4小時口0.5小時以下口4—8小時口8小時以上口6個人飲食習慣調查表設計

71、明確目的怎么吃？吃多少？82、要了解哪些問題

吃什么？肉、禽、

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