基層醫(yī)療單位預(yù)防接種工作管理課件

加強(qiáng)質(zhì)量控制

保證醫(yī)療安全質(zhì)管科2012年工作總結(jié)2012年質(zhì)管科在院兩委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)，在靳宏副院長的督導(dǎo)及各職能、臨床、醫(yī)技科室大力幫助支持下，全科同志團(tuán)結(jié)協(xié)作，開拓工作思路，踏實(shí)、認(rèn)真工作，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，取得了一定成績，但仍存在不足之處，現(xiàn)將我科2012年度工作開展情況做一系統(tǒng)回顧。一、建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步提高質(zhì)控意識

建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，是確保醫(yī)療安全的根本保證。為此，結(jié)合我院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及公立醫(yī)院改革的要求，年初制定了嚴(yán)密的工作計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)務(wù)科完善了病歷書寫規(guī)范及電子病歷管理相關(guān)的規(guī)章制度，并組織學(xué)習(xí)，以制度約束和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，同時(shí)，深入科室，不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性，強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量控制意識，為我院醫(yī)療質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)。二、加強(qiáng)科室管理

提高自身素質(zhì)1、結(jié)合二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，科室做了具體分工，明確每個(gè)科員的職責(zé)，樹立責(zé)任意識。二、加強(qiáng)科室管理

提高自身素質(zhì)2、加強(qiáng)科室工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及網(wǎng)上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，打鐵先要自身硬，作為職能管理部門，首先要熟知相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，不斷充實(shí)和豐富自己，才能更好的為一線服務(wù)，我們先后組織學(xué)習(xí)了臨床路徑管理實(shí)施方案、病歷及電子病歷基本規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、三合理檢查的具體內(nèi)容等相關(guān)知識，另外通過參加培訓(xùn)班及上級醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)自身管理能力的培養(yǎng)，提高自身素質(zhì)。二、加強(qiáng)科室管理

提高自身素質(zhì)3、我科同志嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，工作嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實(shí)、求實(shí)，堅(jiān)持原則，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，特別是我院電子病歷試運(yùn)行階段，電子病歷模板不統(tǒng)一，科室同志多次深入科室征詢電子病歷運(yùn)行中存在的問題，在自己力所能及的范圍內(nèi)不厭其煩的給予解答與指導(dǎo)，同時(shí)配合醫(yī)務(wù)科、信息科建立電子病歷統(tǒng)一模板，并對全體醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)講解，促使我院電子病歷運(yùn)行逐漸步入正規(guī)。三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、為提高我院醫(yī)療質(zhì)量，特別是病歷質(zhì)量，配合醫(yī)務(wù)科制定了門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、住院運(yùn)行病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、住院終末病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、丙級病歷評定標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施，平時(shí)工作中嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)考核與評價(jià)，使我院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。2、每月對全院終末病歷進(jìn)行抽查，且把內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)，全年來共抽查終末病歷1818份，其中甲級病歷1792份，查出乙級病歷19份、丙級病歷7份，甲級病案率98.5%，乙級病案率1.0%，丙級病案率0.38%，較去年下降0.23%。對乙、丙級病歷，將存在的問題認(rèn)真反饋至本人，使其明確認(rèn)識到病歷缺陷所在，督促整改，不斷提高病歷書寫質(zhì)量；按照韓醫(yī)發(fā)（2012）34號文件，三、四季度共獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀病歷書寫者18人次，處罰丙級病歷4人次。三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3、自我院電子病歷運(yùn)行以來，運(yùn)行病歷質(zhì)控通過電子病歷系統(tǒng)完成，全年共抽查運(yùn)行病歷1310份，對存在問題者通過電子病歷問題反饋的形式反饋至本人，督促整改，半年來，未歸檔前因書寫缺陷、打印缺頁等返回科室修改共計(jì)180余份；另外我科不定期深入科室進(jìn)行各種知情同意書填寫情況、輸血管理等專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面反饋，督促及時(shí)完成，杜絕不安全隱患，避免醫(yī)療糾紛。4、電子病歷運(yùn)行以來，按照醫(yī)院安排，我科對出院72小時(shí)電子病歷進(jìn)行歸檔，7個(gè)月來，通過電子病歷質(zhì)控，共歸檔電子病歷5698份。三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5、2012年開展病歷質(zhì)量評優(yōu)活動(dòng)一次，臨床醫(yī)生人人參與，對優(yōu)秀病歷前三名進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，共計(jì)1600元。6、配合“三合理“檢查小組，每季度開展“三合理”檢查，三季度共抽查病歷320份，對違規(guī)行為的個(gè)人除進(jìn)行批評教育外，按照韓醫(yī)發(fā)（2012）37號文件，三季度共通報(bào)處罰違規(guī)科室14個(gè)，違規(guī)個(gè)人75名，獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀個(gè)人11人，目的促使臨床檢查、治療、用藥更加合理化。三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)7、配合門診部，反復(fù)對門診日痣的填寫情況，門診病歷的及時(shí)度及規(guī)范性進(jìn)行檢查，不斷強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識。8、配合醫(yī)務(wù)科開展業(yè)務(wù)查房15次，重點(diǎn)對醫(yī)療核心制度，特別是會(huì)診制度、術(shù)前、疑難、死亡病例討論制度，危重病人管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督察，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，進(jìn)一步保證醫(yī)療安全。9，2012開展病歷評優(yōu)活動(dòng)一次，臨床醫(yī)生人人參與，對優(yōu)秀病歷前三名進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，共計(jì)人民幣1600元整。四、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員工作能力為了進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷應(yīng)用，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，先后對低年資醫(yī)師、臨床一線醫(yī)師、全體醫(yī)師進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷書寫規(guī)范》知識培訓(xùn)，對問題病歷進(jìn)行了缺陷剖析，并進(jìn)行了相應(yīng)考核，共計(jì)參加人數(shù)212人，考試合格率達(dá)到90.6%，對成績優(yōu)秀者10人次進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)；對新成立住院病區(qū)的科室如耳鼻喉、眼科、外五科深入病房單獨(dú)培訓(xùn)，以便使低年資醫(yī)師養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣，規(guī)范書寫行為，練就扎實(shí)的基本功。對新進(jìn)院人員開展崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了病歷書寫的重要性，病歷書寫的作用及意義，使年輕醫(yī)務(wù)人員思想重視，扎實(shí)工作與學(xué)習(xí)。五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系每月對出院病人進(jìn)行電話回訪、滿意度調(diào)查，全年共回訪出院病人及家屬1663人，收到表揚(yáng)36條、意見42條、合理建議80條，出院病人滿意度達(dá)92.2%，較去年提高11.5%。在回訪過程中我科張衛(wèi)娣同志工作認(rèn)真，耐心細(xì)致、服務(wù)周到，如在回訪過程中，病人因服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用、環(huán)境衛(wèi)生或病情變化等對我院產(chǎn)生不滿，張衛(wèi)娣同志與相關(guān)科室、主管醫(yī)生取得聯(lián)系，了解情況，給病人做以耐心解釋和合理指導(dǎo)，病人表示理解，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有一出院患者訴手術(shù)后眼部不適，因行動(dòng)不便，不能來我院復(fù)查，張衛(wèi)娣同志立即與眼科聯(lián)系，將病人目前癥狀及時(shí)反饋給張健主任，張主任積極與患者取得聯(lián)系，給予耐心解釋，指導(dǎo)治療并提出注意事項(xiàng)，使患者很快康復(fù)，來電表示感謝；內(nèi)一科患者在住院期間，對所住科室的各項(xiàng)工作都表示很滿意，但在出院后第五天，全身出現(xiàn)紅色皮疹，家屬存在疑問，正在這時(shí)，張衛(wèi)娣一個(gè)親切的問候，使家屬感到了安慰，并將患者的情況反饋給主管醫(yī)生，主管醫(yī)生考慮可能為氨芐青霉素的遲緩反應(yīng)，主動(dòng)與患者取得聯(lián)系，建議來院復(fù)查，并對患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，患者及家屬表示感謝。六、加強(qiáng)質(zhì)量控制，努力使質(zhì)控活動(dòng)更加制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化1、督促各臨床、醫(yī)技科室開展質(zhì)控活動(dòng)，特別是開展病歷質(zhì)量自查，制定了質(zhì)量控制記錄手冊及質(zhì)控報(bào)表，通過質(zhì)控報(bào)表，每月對各臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控活動(dòng)開展情況、住院患者回訪率進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高質(zhì)控水平2、每季度以《質(zhì)控簡報(bào)》的形式將全院醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、質(zhì)量控制、電話回訪、三合理檢查等方面完成情況及存在缺陷匯總、整理、分析，提出整改措施，反饋至各科室，以便加強(qiáng)管理，督促醫(yī)療質(zhì)量不斷改進(jìn)。全年共編輯《質(zhì)控簡報(bào)》4期。不足之處總之，一年來在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)和全體同志的共同努力下，我科較圓滿地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，取得了一些成績。但仍存在許多不足之處，如：不足之處

1、培訓(xùn)力度不夠。我院年輕、新進(jìn)、聘用人員多，素質(zhì)不一，水平不齊，培訓(xùn)方法比較單一。2、病歷檢查深度不夠。目前病歷檢查由書寫格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，我科質(zhì)控員年齡小、資質(zhì)淺，非?？迫耸?，說服力不夠，故病歷質(zhì)量檢查存在一定難度。不足之處3、病歷內(nèi)涵質(zhì)量差，部分人員不進(jìn)則退其原因：①、我院病員多，工作量大，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。②、思想不重視。③、基礎(chǔ)知識不扎實(shí)。④、對病歷書寫要求掌握不夠。⑤、病歷書寫能力不足。⑥、科室質(zhì)控把關(guān)不嚴(yán)，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差。不足之處電子病歷運(yùn)行以來，運(yùn)行病歷存在問題較大，其原因1、大量復(fù)制粘貼以致造成病歷書寫不客觀、不真實(shí)。2、錄入內(nèi)容不仔細(xì)審閱，病歷中出現(xiàn)大量同象異性字。3、下級醫(yī)師濫用上級醫(yī)師權(quán)限登錄系統(tǒng)。4、書寫不及時(shí)。5、未使用統(tǒng)一模版。6、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制體現(xiàn)不明顯。7、相同內(nèi)容反復(fù)復(fù)制。等等不足之處目前我院病歷重視形式，忽視內(nèi)涵；重視簽字、忽視溝通；重視終末，忽視運(yùn)行；不足之處3、質(zhì)控不到位，未充分發(fā)揮質(zhì)控小組作用①、質(zhì)控管理水平不夠。②、質(zhì)控意識淡漠。③、重視不夠。④、質(zhì)控措施落實(shí)不到位。

質(zhì)管科2013年工作計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的生命線，是醫(yī)院發(fā)展的保障，只有保證醫(yī)療安全，才能提高醫(yī)療質(zhì)量。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的核心，所以2013年我們?nèi)匀粚⒉v質(zhì)量控制作為工作重點(diǎn)，我們將在上年度工作的基礎(chǔ)上，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，更新觀念，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，克服不足，建立起完善的長效工作機(jī)制，加大工作力度，努力使我科工作良性發(fā)展，2013年工作設(shè)想如一、強(qiáng)化素質(zhì)，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)加強(qiáng)科室管理，強(qiáng)化自身素質(zhì)，在工作中，以制度、紀(jì)律規(guī)范約束自己的一切言行，不斷改善服務(wù)態(tài)度，改變工作方法，堅(jiān)持“以人為本，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題，更好的服務(wù)于臨床。二、健全質(zhì)控體系

加強(qiáng)質(zhì)量管理1、按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》，進(jìn)一步健全醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控科、科室質(zhì)控小組、科室各治療小組組成的四級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，優(yōu)化質(zhì)控流程，明確職責(zé)、權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，做到一級管一級，一級向一級負(fù)責(zé)的格局，從而管理上做的有章可循，有章可依。2、切實(shí)加強(qiáng)院科二級管理，在質(zhì)控科督察的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組、質(zhì)控員作用，堅(jiān)持開展醫(yī)療質(zhì)量自查，定期總結(jié)評價(jià)，保證醫(yī)院質(zhì)控措施的落實(shí)。三、加強(qiáng)培訓(xùn)力度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)水平。1、定期組織科室病歷質(zhì)控員培訓(xùn)：使其充分認(rèn)識病歷書寫的重要性，嚴(yán)格掌握病歷書寫規(guī)范要求，掌握運(yùn)行、終末病歷、丙級病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，杜絕丙級病歷出科。2、臨床一線醫(yī)師基礎(chǔ)參差不齊，水平不一，我們將有計(jì)劃的分科室、分層次、分階段進(jìn)行《病歷及電子病歷書寫基本規(guī)范》、知識培訓(xùn)，對缺陷病歷進(jìn)行階段性的剖析，同時(shí)加強(qiáng)三基三嚴(yán)、病歷書寫知識考核，根據(jù)考試結(jié)果給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，從而進(jìn)一步規(guī)范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。三、加強(qiáng)培訓(xùn)力度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)水平3、重抓崗前培訓(xùn)：剛剛跨出校門的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)院的未來，他們從課堂走向社會(huì)，從書本學(xué)習(xí)理論知識為主過渡到以臨床實(shí)踐為主，通過崗前培訓(xùn)，讓他們認(rèn)識病歷書寫的重要性，規(guī)范病歷書寫行為，強(qiáng)化防范醫(yī)療糾紛意識，培養(yǎng)正確的臨床思維能力，醫(yī)患溝通的技巧，從而杜絕臨床工作中各種醫(yī)療隱患的發(fā)生。

培訓(xùn)的目的工欲善其事必先利其器四、更新觀念、健全制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。2012年12月7日-12月9日我院相關(guān)科室參加中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在西安舉辦的《病案質(zhì)量管理培訓(xùn)班》，提出新的理念：1、病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變①、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變②、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變，2013年我們將加強(qiáng)運(yùn)行病歷的管理，配合醫(yī)務(wù)科制定切實(shí)可行的運(yùn)行病歷獎(jiǎng)懲機(jī)制，防患于未然。四、更新觀念、健全制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。2、重視危急值報(bào)告：為了進(jìn)一步保證醫(yī)療安全，我們將配合醫(yī)務(wù)科建立和完善“危機(jī)值”報(bào)告制度，加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，使生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者能采取及時(shí)有效的救治，避免意外發(fā)生。我們將把危機(jī)值報(bào)告制度嚴(yán)格貫穿于病歷之中。四、更新觀念、健全制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。3、病案質(zhì)量評估：要求具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，上級醫(yī)師對患者入院后的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行病情評估，如：入院時(shí)病情評估、治療后效果評估、手術(shù)前指征評估、術(shù)后恢復(fù)情況評估、病情變化調(diào)整方案的評估，等等，均應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。五、團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化督查，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度。1、我科將充分利用電子病歷管理質(zhì)控系統(tǒng)，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控管理，由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變特別注重及時(shí)性、完整性、合法性的檢查，防止“木已成舟，為時(shí)已晚“。2、繼續(xù)加強(qiáng)終末病歷檢查。3、每半年進(jìn)行一次病歷評優(yōu)活動(dòng)，臨床醫(yī)師人人參與，優(yōu)秀病歷全院展示。五、團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化督查，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度。4、配合“三合理”檢查小組每季度進(jìn)行一次抽查，目的是嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。5、針對性開展知情告知、輸血管理、合理用藥等專項(xiàng)檢查。6、出院電子病歷72小時(shí)內(nèi)、質(zhì)控審核，及時(shí)歸檔。五、團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化督查，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度。以上檢查，目的為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，對違規(guī)科室及個(gè)人，我們必須用嚴(yán)格的制度去約束，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院獎(jiǎng)罰制度。六、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，