腹部腫瘤大腸癌課件

大腸癌概述大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，其發(fā)病率以經(jīng)濟發(fā)達的歐美國家居高，居惡性腫瘤的第3位。美國2006年統(tǒng)計資料指出，大腸癌占該國惡性腫瘤死亡的第2位。我國為第4位。從近年流行趨勢來看，世界范圍內(nèi)發(fā)病患者數(shù)在逐年上升。在我國，隨著人們生活方式的改變，發(fā)病患者數(shù)也在增加，尤其是在一些發(fā)達城市或地區(qū)，大腸癌的發(fā)病率已上升至第2位或第3位。大腸癌的發(fā)病部位按發(fā)生率高低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，我國大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病因

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的發(fā)病高發(fā)區(qū)，在我國以東南沿海地區(qū)為主，可能與環(huán)境因素有關(guān)；大腸癌發(fā)病與個人生活習慣、飲食方式關(guān)系亦很密切，其確切病因尚不清楚，有關(guān)發(fā)病因素可歸納如下：1．高脂肪低纖維素飲食；2．大腸腺瘤性息肉；3．遺傳因素；4．大腸炎癥；5．其他因素血吸蟲病、盆腔照射、環(huán)境因素(如土壤中缺鉬)、吸煙等。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理(一)部位分布直腸占60％～70％，乙狀結(jié)腸12％~14％，降結(jié)腸3％左右，脾曲0.6％～3％，橫結(jié)腸2％～4％，肝曲0.7％～3％，升結(jié)腸2％～13％，盲腸4％~10％。(二)大體分型

1．早期大腸癌分為息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起伴潰瘍型。

2．中晚期大腸癌(1)隆起型；(2)潰瘍型：①局限潰瘍型；②浸潤潰瘍型；(3)浸潤型；(4)膠樣型。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(三)組織學(xué)類型1．乳頭狀腺瘤；2．管狀腺癌；3．黏液腺癌；4．印戒細胞癌；5．未分化癌；6．腺鱗癌瘤；7．鱗狀細胞癌。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院轉(zhuǎn)移播散途徑

1．直接浸潤大腸癌浸潤穿透腸壁時，即可直接浸潤?quán)徑慕M織器官。2．種植播散(1)腹膜面；(2)腸腔內(nèi)；(3)醫(yī)源性。3．淋巴道轉(zhuǎn)移

4．血道轉(zhuǎn)移新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院分期

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC，1988)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC，1987)即AJCC／UICC大腸癌TNM分期。T---原發(fā)腫瘤Tx

原發(fā)腫瘤不能確定；T0在切除標本中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；Tis

原位癌；T1癌灶侵犯至黏膜下層；T2癌灶侵犯肌層；T3癌穿透肌層與漿膜下，進入漿膜但未穿透漿膜腫瘤進入結(jié)腸周圍脂肪組織；T4穿透漿膜進入腹腔或進入鄰近器官。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院N---區(qū)域淋巴結(jié)Nx

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定N0無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個或4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3沿臟器主干淋巴道走行的任何淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M---遠處轉(zhuǎn)移Mx

遠處轉(zhuǎn)移不能確定M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸癌的臨床分期0期TisN0M0I期TlN0M0T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅱ期T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅲ期任何TN2、N3M0Ⅳ期任何T任何NM1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2．Dukes分期DukesA期癌灶未穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesB期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesC期癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：C1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C2期癌灶伴有腸系膜動脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesD期癌灶伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后無法治愈或無法切除者。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床表現(xiàn)

大腸癌起病隱匿，早期大腸癌患者在臨床上可毫無癥狀，隨著病程發(fā)展，病灶不斷增大，產(chǎn)生一系列的常見癥狀。1．排便習慣與糞便性狀改變；2．腹痛；3．腹部腫塊；4．直腸腫塊；5．全身情況可有貧血、低熱。晚期病人有進行性消瘦、惡病質(zhì)、黃疸和腹水等。并發(fā)癥見于晚期，主要有腸梗阻、腸出血或穿孔、化膿性腹膜炎、結(jié)腸周圍膿腫、直腸膀胱瘺等。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診斷

大腸癌診斷可按下述程序進行：臨床表現(xiàn)，直腸指診，B超檢查，結(jié)腸鏡檢，其他檢查方法。常用的有纖維結(jié)腸鏡和電子結(jié)腸鏡?？梢匀〔±斫M織確診，能夠直接為手術(shù)方案的確定提供可靠的依據(jù)。鋇劑灌腸法X線片檢查；CT、MRI、PET-CT可以用于了解局部病變侵犯情況和有無遠處轉(zhuǎn)移。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腸鏡進鏡5cm腫物生長，長度約5厘米。質(zhì)脆，觸之出血直腸管腔狹窄，突破漿膜，周圍筋膜、左側(cè)精囊腺受累，盆腔淋巴結(jié)腫大

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院治療原則

(一)結(jié)腸癌手術(shù)治療1．結(jié)腸癌的根治性手術(shù)結(jié)腸癌根治術(shù)的原則是癌腫的整塊切除與所屬淋巴結(jié)的徹底清掃。(1)癌腫所在腸袢的切除范圍1)右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、肝曲的癌腫；2)橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌；3)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌；4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)；(2)區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍：包括邊緣淋巴結(jié)，中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)。結(jié)腸癌根治術(shù)就是徹底清除這三組淋巴結(jié)，行根3清掃術(shù)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2．結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)應(yīng)當在進行胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當準備后，早期施行手術(shù)。結(jié)腸癌的預(yù)后較好，經(jīng)根治手術(shù)治療后，DukesA、B及C期的5年生存率分別為80%、65%、30%。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(二)直腸癌手術(shù)治療1．局部切除術(shù)適用于早期瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。2．腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。3．經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸低位前切除術(shù)、Dixon手術(shù))適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌，4．經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)適用病人一般情況差不能耐受Miles手術(shù)或不宜行Dixon手術(shù)的病人。直腸癌根治術(shù)有多種手術(shù)方式，但經(jīng)典的術(shù)式仍然是Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(三)化學(xué)治療

1．術(shù)后輔助化療0期術(shù)后定期復(fù)查，不需輔助化療。I期術(shù)后一般不需輔助化療。Ⅱ期一般不推薦術(shù)后輔助化療，但有下列全身復(fù)發(fā)高危因素之一者需行術(shù)后輔助化療：(1)T4(ⅡB期)；(2)術(shù)前有穿孔。(3)術(shù)前有腸梗阻；(4)低分化癌。(5)脈管侵犯(瘤栓)。(6)送檢淋巴結(jié)數(shù)目<12個。Ⅲ期：推薦術(shù)后輔助化療，術(shù)后輔助化療時間一般為6個周期，可用5-FU／CF，卡培他濱或FOLFOX方案。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2．晚期大腸癌的化療大腸癌化療推薦以氟尿嘧啶(5-Fu)為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥近年臨床用于治療大腸癌新的化療藥物有：(1)奧沙利鉑(oxa1iplatin，LOHP)：(2)伊立替康(Irinotecan，CPT-11)：(3)卡培他濱(Capecitabine)：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(四)放射治療

直腸癌放療的指征：T3～4或N+的直腸癌均應(yīng)行術(shù)前或術(shù)后同步放化療或放射治療。1．術(shù)前放療可提高切除率、保肛率及生存率，同時減少局部復(fù)發(fā)。(1)設(shè)野：取盆腔前、后二野對穿照射，分大小野，小野：上界位于骶1上緣水平，下界在肛緣水平，兩側(cè)達小骨盆壁；大野：除上述小野范圍外，包括腹主動脈旁和腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。照射野呈凸字形或倒“T”字形。(2)劑量：短程高強度放療：采用大分割短程放療25Gy／5f，一周后手術(shù)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療(3)常規(guī)分割放療：總量45～50，4Gy／5～6周，對于耐受者可聯(lián)合化療4～6周后手術(shù)。(4)非常規(guī)分割放療：如北京市腫瘤醫(yī)院采用30Gy／10次／2周，放療期間聯(lián)合或不聯(lián)合化療，放療后1～2周手術(shù)。(5)放療反應(yīng)：全身反應(yīng)有乏力、惡心、嘔吐、白細胞下降，多不嚴重，僅需對癥處理。少數(shù)反應(yīng)嚴重者需暫停放療，予以補液支持，等好轉(zhuǎn)后繼續(xù)放療，局部反應(yīng)主要指小腸、膀胱的反應(yīng)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療2.術(shù)中放療術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能切除的腫塊，或明確有腫瘤殘余的“高危險區(qū)’’，給予術(shù)中15～17Gy，并發(fā)癥輕。3.術(shù)后放療適應(yīng)證有手術(shù)標本病理檢查已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；癌已明顯浸潤到腸壁外者；手術(shù)時盆腔內(nèi)有無法切除的殘留病灶(1)方法：術(shù)后1～2個月會陰部創(chuàng)口完全愈合后開始。一般認為45～50Gy／4.5～5周的量放療已可根治90％的亞臨床灶，對術(shù)中肉眼見有癌殘留的病人，再縮野加10～15Gy，使癌殘留區(qū)的腫瘤量達60Gy左右。(2)效果：術(shù)后放療可使原來局部復(fù)發(fā)危險陛高的病人局部復(fù)發(fā)明顯減少，治愈率隨之有較明顯上升，因而近年來術(shù)后放療已日益引起人們重視。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療4．單純放療直腸癌病人中，無法耐受手術(shù)者、手術(shù)探查無法切除者、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，放療是常用的治療方法。一般以盆腔前、后二野照射，40～50Gy／4～5周，體弱者酌減。根治性放療應(yīng)以外放療為主45～50Gy后，可行后裝治療補量達70Gy，治療中要注意腸壁穿