KDIGO-AKI診治規(guī)范課件

急性腎損傷診治CLINICALPRACTICEGUIDELINESACUTEKIDNEYINJURYUKRenalAssociation5thEdition,2011KDIGO:KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,20121精選2021版課件國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF改為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆蓋的腎損傷

GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常近年來，國內(nèi)外學(xué)者對急性腎衰竭（ARF）的概念進行了廣泛而深入的論證。越來越多的研究表明，急性、相對輕度的腎臟損傷或腎功能受損，常提示將發(fā)生嚴重不良的臨床預(yù)后。2精選2021版課件AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO20123精選2021版課件AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達80%4精選2021版課件指南內(nèi)容5精選2021版課件指南推薦強度6精選2021版課件Guideline1：AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準7精選2021版課件RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury8精選2021版課件ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN9精選2021版課件AKI分期標(biāo)準指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)10精選2021版課件血清肌酐和BUN變化的其它因素11精選2021版課件AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKDGFR≥60ml/min/1.73m2無異常12精選2021版課件Guideline2：臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.224小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)13精選2021版課件Guideline3：AKI的預(yù)防3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當(dāng)補液(1B)HIGHRISK14精選2021版課件3.3造影劑腎病3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴容(1B)對具CI-AKI高風(fēng)險者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預(yù)防CI-AKI

15精選2021版課件Guideline4：AKI的治療一般治療(1A)16精選2021版課件補液治療Intheabsenceofhemorrhagicshock,wesuggestusingisotoniccrystalloidsratherthancolloids(albuminorstarches)asinitialmanagementforexpansionofintravascularvolumeinpatientsatriskforAKIorwithAKI.(2B)Werecommendtheuseofvasopressorsinconjunctionwithfluidsinpatientswithvasomotorshockwith,oratriskforAKI.(1C)Wesuggestusingprotocol-basedmanagementofhemodynamicandoxygenationparameterstopreventdevelopmentorworseningofAKIinhigh-riskpatientsintheperioperativesetting(2C)orinpatientswithsepticshock(2C)17精選2021版課件補液治療：低血容量者：重復(fù)小劑量補液

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

18精選2021版課件藥物治療(1B)多臟器功能衰竭藥代動力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量19精選2021版課件目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI(1B)袢利尿劑againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-42520精選2021版課件多巴胺---不建議FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt2006)導(dǎo)致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非諾多巴---不建議選擇性多巴胺A1受體激動劑，在降低全身血管阻力的同時增加腎血流量Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007需多中心隨機對照研究證實21精選2021版課件營養(yǎng)支持

個體評估(1D)總熱卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性維生素(1C)22精選2021版課件Guideline5：醫(yī)療資源合理分配多學(xué)科參與AKI指南制定腎科醫(yī)生會診提供?？埔庖姾侠淼霓D(zhuǎn)診方案密切監(jiān)護治療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作Whentorequestarenalreferral？23精選2021版課件Guideline6：RRT模式的選擇建議個體化治療！(1B)24精選2021版課件Guideline7：

透析器和透析液的選擇透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制25精選2021版課件Guideline8：血管通路臨時建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長度的透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導(dǎo)管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生負責(zé)置管(1A)實時超聲導(dǎo)引有助于置管(1D)對有進展至CKD4-5期風(fēng)險的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護患者的血管資源(1D)26精選2021版課件Guideline8：血管通路保護非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時使用(1D)以預(yù)防感染27精選2021版課件Guideline9：體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(2C)具有出血風(fēng)險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定(2C)具有高出血風(fēng)險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(2C)28精選2021版課件Guideline10：RRT處方通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療時，必須達到單次透析URR>65%或eKt/V>1.2，或者進行每日透析(1B)29精選2021版課件Guideline11：RRT開始的時機開始RRT？患者30精選2021版課件頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征(1B)31精選2021版課件早期應(yīng)用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN<21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量<100ml/8小時（心臟手術(shù)后）達到下列指標(biāo)12小時內(nèi)進行RRT：尿量<30ml/h持續(xù)6小時Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險翻倍32精選2021版課件近期的研究表明，適當(dāng)早期進行RRT，可以降低AKI患者的死亡風(fēng)險