醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全管理手冊(cè)

醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全管理手冊(cè)72

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XX市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

文件編號(hào)：CZSY/JYK-1-02-2020A/0

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實(shí)驗(yàn)室生物安全管理手冊(cè)

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實(shí)驗(yàn)室生物安全

管理手冊(cè)

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?授權(quán)書

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、江蘇

省衛(wèi)生廳《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范》；同時(shí)，為貫

徹執(zhí)行《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《病原微生物

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)

驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等

相應(yīng)法律、法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院院感、危險(xiǎn)化學(xué)品、微

生物菌種等方面的管理，現(xiàn)授權(quán)給本院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)本

院臨床檢驗(yàn)中心的安全生產(chǎn)，由此引起的法律責(zé)任由

法人單位承擔(dān)。授權(quán)檢驗(yàn)科主任為檢驗(yàn)科安全第二責(zé)

任人。

XX市第四人民醫(yī)院院長(zhǎng)：

2020年01月01日

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?批準(zhǔn)令

本手冊(cè)依據(jù)《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《病原微

生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《微生物和生物醫(yī)

學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

等相應(yīng)法律、法規(guī)要素而制定，它闡述了xx市第四人

民醫(yī)院檢驗(yàn)科的安全方針和目標(biāo)，明確了各級(jí)人員的

安全準(zhǔn)則，規(guī)范了實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)安全規(guī)章制度和操作

流程。

本手冊(cè)第二版已經(jīng)審定，現(xiàn)予批準(zhǔn)，并于批準(zhǔn)之日起

生效。批準(zhǔn)人簽字：

批準(zhǔn)人職務(wù)：XX市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科主任

批準(zhǔn)日期：年月日

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?修訂頁

序號(hào)

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?公正性聲明

為保證檢測(cè)工作的獨(dú)立性、公正性和誠實(shí)性，本實(shí)驗(yàn)

室特作如下公正性聲明：

1.遵守國家法律、法規(guī)和認(rèn)可機(jī)構(gòu)的要求，履行法律

義務(wù)，承擔(dān)法律責(zé)任；

2.堅(jiān)持獨(dú)立檢測(cè)、獨(dú)立判斷，保持和發(fā)展認(rèn)可的檢測(cè)

能力；不受任何干擾，獨(dú)立對(duì)臨床送檢樣本按照各項(xiàng)

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，秉公作出正確的檢測(cè)和判斷。

3.堅(jiān)持公開、公平、對(duì)所有服務(wù)對(duì)象二視同仁的檢測(cè)

服務(wù)原則；科室管理和技術(shù)人員將把公正服務(wù)作為行

動(dòng)準(zhǔn)則，保持業(yè)務(wù)工作的獨(dú)立性，不受來自行政、商

務(wù)、財(cái)務(wù)等方面的干擾和壓力影響。

4.不接受有違檢測(cè)公正性的投資贊助和代理要求。

5.維護(hù)服務(wù)對(duì)象的權(quán)利，保護(hù)服務(wù)對(duì)象的所有權(quán)和專

利權(quán)不受侵犯；

6.不阻攔服務(wù)對(duì)象與檢測(cè)有關(guān)的投訴，并承諾在約定

的時(shí)間內(nèi)作出合理的答復(fù)；

7.承諾對(duì)服務(wù)對(duì)象應(yīng)履行的法律義務(wù)和承擔(dān)的民事責(zé)

任。上述聲明檢驗(yàn)科全體人員必須嚴(yán)格執(zhí)行，并請(qǐng)醫(yī)

院管理層和實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象給予監(jiān)督。

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監(jiān)督電話:

XX市第四人民醫(yī)院院長(zhǎng)：

XX市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科主任:

2020年06月15日

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1手冊(cè)說明

1.1編寫目的

1.1.1闡明本實(shí)驗(yàn)室的安全方針和目標(biāo)；

1.1.2安全管理體系；

1.1.3技術(shù)管理要求；

1.1.4實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)章制度；

1.1.5實(shí)驗(yàn)室安全管理應(yīng)急預(yù)案；

1.1.6實(shí)驗(yàn)室安全管理操作規(guī)程。

1.2適用范圍

本手冊(cè)依據(jù)《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《病原微生物

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物

安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相應(yīng)法律、法規(guī)要

素而制定，是本實(shí)驗(yàn)室貫徹生物安全方針、目標(biāo)，實(shí)施安全管

理體系要求的綱領(lǐng)性文件。適用于本實(shí)驗(yàn)室對(duì)院感、消控、化

學(xué)危險(xiǎn)品、菌種、消毒、手衛(wèi)生、廢棄物廢水、職業(yè)暴露等與

安全相關(guān)的全方位管理。

1.3引用標(biāo)準(zhǔn)

《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物

安全管理?xiàng)l例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)

則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《可感染人類的高致病性病原

微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)

驗(yàn)室管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢

物管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全環(huán)境管理辦法》、

《生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》。

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2安全方針和目標(biāo)

2.1安全方針

遵章守紀(jì)、規(guī)范運(yùn)作、杜絕感染、杜絕擴(kuò)散、維護(hù)健康、

維護(hù)安全。

2.2安全目標(biāo)

嚴(yán)格按照《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》等規(guī)章制度的要求,

全面貫徹落實(shí)實(shí)驗(yàn)室生物安全方針，建立生物安全管理體系，

持續(xù)有效控制實(shí)驗(yàn)室每個(gè)相關(guān)環(huán)節(jié)。防止實(shí)驗(yàn)室感染和病原微

生物擴(kuò)散，維護(hù)公共衛(wèi)生安全。

(1)無實(shí)驗(yàn)室污染事件發(fā)生。

(2)實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)率100%。

(3)實(shí)驗(yàn)室人員制度預(yù)案知曉掌握率100%。

(4)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急消防設(shè)施狀態(tài)完好率100%。

(5)實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施設(shè)備有效維護(hù)，合格率100%。

(6)實(shí)驗(yàn)室人員按制度、規(guī)程操作，無違規(guī)行為。

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3安全管理體系

3.1人員

3.1.1科主任為實(shí)驗(yàn)室的第二安全責(zé)任人，由院長(zhǎng)直接授

權(quán)。

3.1.2科主任有權(quán)任命實(shí)驗(yàn)室的安全責(zé)任人，見附錄A。

3.1.3各區(qū)域設(shè)立專門的安全責(zé)任人。

3.1.4實(shí)驗(yàn)室組成安全管理小組，全面負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)

安全事務(wù)。

3.1.5實(shí)驗(yàn)室設(shè)立各安全類別的專管員，專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)。

3.1.6安全管理小組、專管員和各區(qū)域安全負(fù)責(zé)人（安全

員）名單

組長(zhǎng)：邵勇

組員：王亞洲、步靜蕓、孫文、李軍、高翔、張曉斌、蔣

玲玲

專管員—制度完善、UPS、預(yù)案演練：邵勇

消毒設(shè)備及個(gè)人防護(hù)用品：蔣玲玲

易燃、易爆化學(xué)危險(xiǎn)品：步靜蕓、王亞洲

消防安全：李軍

職業(yè)暴露與防護(hù)：馮亮

消毒：孫文

廢棄物、廢水：高翔

標(biāo)本：張曉斌

微生物菌種：王亞洲、孫文

區(qū)域安全負(fù)責(zé)人：王亞洲…微生物

步靜蕓-生化

張健一免疫

陳曄——臨檢

陳聰----急診

劉玲霞------懷德

3.2職責(zé)

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3.2.1科主任：實(shí)驗(yàn)室安全第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)任命安全負(fù)

責(zé)人，審批安全管理手冊(cè)和各項(xiàng)安全規(guī)章制度和流程。

322安全責(zé)任人

(1)安全負(fù)責(zé)人由科主任任命、授權(quán)。

(2)負(fù)責(zé)組織安全管理小組成員管理科室院感、危險(xiǎn)化

學(xué)品、菌種、消防等生物安全方面的內(nèi)容，對(duì)危險(xiǎn)品、菌種、

廢物物廢水等管理設(shè)立專管員。

(3)負(fù)責(zé)組織成員編寫實(shí)驗(yàn)室安全管理相關(guān)制度、各區(qū)

域安全工作流程以及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

(4)每月組織成員進(jìn)行安全活動(dòng)，對(duì)不合格項(xiàng)進(jìn)行整改,

分析科室運(yùn)行中潛在的不合格原因；提出整改措施，落實(shí)到行

動(dòng)，并在下次活動(dòng)中對(duì)上次的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。(5)負(fù)責(zé)組織

成員定期對(duì)全科進(jìn)行制度、流程、預(yù)案等安全培訓(xùn)，并組織安

全演習(xí)。(6)定期組織成員對(duì)全科的院感上報(bào)、手衛(wèi)生、消

毒、化學(xué)危險(xiǎn)品管理、菌種管理、廢棄物廢水管理、消防等安

全內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查。

323安全管理小組成員：配合安全負(fù)責(zé)人做好相關(guān)安全

管理的工作。

324專管員：專門負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理，保證安全制度和流程

的有效實(shí)施。

3.2.5各區(qū)域安全負(fù)責(zé)人（安全員）：負(fù)責(zé)該區(qū)域的安全

操作流程與注意事項(xiàng)的編寫和培訓(xùn)。

326實(shí)驗(yàn)室成員：安全負(fù)責(zé)人每天指定二個(gè)專業(yè)組負(fù)責(zé)

當(dāng)日下班前的安全巡視工作，各專業(yè)組組長(zhǎng)有權(quán)把巡視任務(wù)指

派到個(gè)人，完成當(dāng)日的安全巡視（水、電、氣、門窗、空調(diào)、

電腦、安全通道、滅火器有效期等）工作，并做好記錄。

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4技術(shù)管理要求

4.1實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)的基本原則

4.1.1生物危害評(píng)估

(2)通過微生物危害評(píng)估確定對(duì)象微生物應(yīng)在哪二級(jí)的

生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行操作，根據(jù)危害評(píng)估結(jié)果，制定相

應(yīng)的操作規(guī)程、實(shí)驗(yàn)室管理制度和緊急事故處理辦法，必須形

成書面文件并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

美國CDC/NIH對(duì)微生物指導(dǎo)性分類：

第二類：不引起健康成年人疾病。

第二類：可通過破損皮膚、消化道及粘膜暴露等方式引起

人類疾病。

第三類：本土或外來的微生物，通過吸入途徑暴露時(shí)可以

造成嚴(yán)重或潛在致死性

疾病。

第四類：可以引起嚴(yán)重且威脅生命的人類疾病，可通過氣

溶膠傳播，或相關(guān)的傳播危險(xiǎn)性不明的微生物生物安全防護(hù)，

分為四個(gè)生物安全防護(hù)級(jí)別。

4.1.2防護(hù)屏障和生物安全水平分級(jí)

(1)防護(hù)屏障

二級(jí)防護(hù)屏障：實(shí)驗(yàn)室的生物安全柜和個(gè)人防護(hù)裝備等構(gòu)

成的防護(hù)屏障。

二級(jí)防護(hù)屏障：實(shí)驗(yàn)室的設(shè)施結(jié)構(gòu)和通風(fēng)系統(tǒng)等構(gòu)成的防

護(hù)屏障。

(2)生物安全水平分級(jí)

根據(jù)所操作的生物因子的危害程度和采取的防護(hù)措施，將

生物安全的防護(hù)水平(biosafetylevel,BSL)分為四級(jí)，I級(jí)防護(hù)

水平最低，IV級(jí)防護(hù)水平最高。以BSL-1、

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BSL-2、BSL-3、BSL-4表示動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室的相應(yīng)生物安全

防護(hù)水平。

4.1.3設(shè)施和設(shè)備要求

本實(shí)驗(yàn)室爭(zhēng)創(chuàng)達(dá)到BSL-2防護(hù)水平，所用設(shè)施、設(shè)備和

材料(含防護(hù)屏障)均應(yīng)符合國家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

(1)實(shí)驗(yàn)室門應(yīng)帶鎖并可自動(dòng)關(guān)閉。實(shí)驗(yàn)室的門應(yīng)有可

視窗。

(2)實(shí)驗(yàn)室的墻壁、天花板和地面應(yīng)平整、易清潔、不

滲水、耐化學(xué)品和消毒劑的腐蝕。地面應(yīng)防滑，不得鋪設(shè)地毯。

實(shí)驗(yàn)臺(tái)面應(yīng)防水，耐腐蝕、耐熱。

(3)應(yīng)有足夠的存儲(chǔ)空間擺放物品以方便使用。在實(shí)驗(yàn)

室工作區(qū)域外還應(yīng)當(dāng)有供長(zhǎng)期使用的存儲(chǔ)空間。

(4)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)使用專門的工作服；配備乳膠手套。

(5)在實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域外應(yīng)有存放個(gè)人衣物的條件。

(6)在實(shí)驗(yàn)室所在的建筑物內(nèi)應(yīng)配備高壓蒸汽滅菌器。

(7)應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)配備生物安全柜。

(8)應(yīng)設(shè)洗眼、噴淋裝置。

(9)應(yīng)通風(fēng)，如使用窗戶自然通風(fēng)，應(yīng)有防蟲紗窗。防

止節(jié)肢動(dòng)物和嚙齒動(dòng)物進(jìn)入的設(shè)計(jì)。

(10)有可靠的電力供應(yīng)和應(yīng)急照明。必要時(shí)，重要設(shè)備

如培養(yǎng)箱、生物安全柜、冰箱等設(shè)備用電源。

(11)實(shí)驗(yàn)室出口應(yīng)有在黑暗中可明確辨認(rèn)的標(biāo)識(shí)。

(12)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置通訊系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)記錄等資料應(yīng)通過傳

真機(jī)、計(jì)算機(jī)等手段發(fā)送至實(shí)驗(yàn)室外。

(13)清潔區(qū)設(shè)置淋浴裝置。必要時(shí)，在半污染區(qū)，設(shè)置

緊急消毒淋浴裝置。4.1.4實(shí)驗(yàn)室防護(hù)服

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確保具備足夠的有適當(dāng)防護(hù)水平的清潔防護(hù)服可

供使用。不用時(shí)，只應(yīng)將清潔的防護(hù)服置于專用存放處。

進(jìn)出HIV初篩實(shí)驗(yàn)室或PCR實(shí)驗(yàn)室須按要求穿上防護(hù)服;

若進(jìn)行含有放射免疫分析的操作時(shí)也應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護(hù)服。

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每隔適當(dāng)?shù)臅r(shí)間應(yīng)更換防護(hù)服以確保清沽，當(dāng)知道防護(hù)服

已被危險(xiǎn)材料污染應(yīng)立即更換。離開實(shí)驗(yàn)室區(qū)域之前應(yīng)脫去防

護(hù)服。

4.1.5面部及身體保護(hù)

處理樣本的過程中，如可產(chǎn)生含生物因子的氣溶膠,應(yīng)在適

當(dāng)?shù)纳锇踩裰胁僮鳌?/p>

實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)應(yīng)戴二次性防護(hù)口罩。

進(jìn)入HIV初篩實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)佩戴二次性護(hù)目鏡。

4.1.6手套

手套應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室工作時(shí)可供使用，以防生物危險(xiǎn)、化學(xué)品、

輻射污染,冷和熱，產(chǎn)品污染，刺傷、擦傷等。

手套應(yīng)按所從事操作的性質(zhì)符合舒服、合適、靈活、握牢、

耐磨、耐扎和耐撕的要求,并應(yīng)對(duì)所涉及的危險(xiǎn)提供足夠的防

護(hù)。應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行選擇手套，使用前及使用后的配

戴及摘除等培訓(xùn)。

應(yīng)保證:所戴手套無漏損；戴好手套后可完全遮住手及腕

部,如必要，可覆蓋實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)罩服或外衣的袖子；在撕破、損壞

或懷疑內(nèi)部受污染時(shí)更換手套；手套為實(shí)驗(yàn)室工作專用。在工

作完成或中止后應(yīng)消毒、摘掉并安全處置。

4.1.7鞋

鞋應(yīng)舒適，鞋底防滑。推薦使用皮制或合成材料的不滲液

體的鞋類。在從事可能出現(xiàn)漏出的工作時(shí)可穿二次性防水鞋套。

在實(shí)驗(yàn)室的特殊區(qū)域（例如有防靜電要求的區(qū)域）要求使用專用

鞋（例如二次性或橡膠靴子）。

4.1.8呼吸防護(hù)

進(jìn)行容易產(chǎn)生高危害氣溶膠的操作時(shí)，要求同時(shí)使用適當(dāng)

的個(gè)人防護(hù)裝備、生物安全柜和（或）其他物理防護(hù)設(shè)備。

4.1.9生物安全柜

在實(shí)驗(yàn)室員工接觸危害等級(jí)I和II的場(chǎng)所，生物安全柜內(nèi)

的空氣在排放前只要通過高效過濾器可以再循環(huán)。

對(duì)于新安裝的生物安全柜高效過濾器的安裝與更換，應(yīng)由

有資格的人員進(jìn)行，安

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裝或更換后應(yīng)按照經(jīng)確認(rèn)的方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)生物和物理的檢

測(cè)。

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)時(shí)常監(jiān)測(cè)生物安全柜以確保其設(shè)計(jì)性能能夠符合

相關(guān)要求。

所用生物安全柜的放置、設(shè)計(jì)和類型應(yīng)符合安全工作所要

求的風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)級(jí)別。

所有生物安全柜之使用方式應(yīng)避免降低其功能。

生物安全柜的通風(fēng)應(yīng)符合微生物和（或）化學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及

符合安全要求。

4.2實(shí)驗(yàn)室管理

4.2.1安全設(shè)計(jì)

在考慮建筑新的實(shí)驗(yàn)室或計(jì)劃對(duì)已建好的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行結(jié)構(gòu)

改造時(shí)，應(yīng)遵守相應(yīng)的國家、地方建筑法規(guī)和對(duì)實(shí)驗(yàn)室的專用

建筑安全標(biāo)準(zhǔn)。未得到實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人或其指定代表的許可禁止

進(jìn)行建筑或工程作業(yè)。

實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)應(yīng)保證對(duì)技術(shù)區(qū)域中生物、化學(xué)、輻射和物

理危害的防護(hù)水平控制在經(jīng)過評(píng)估的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)程度，為關(guān)聯(lián)的

辦公區(qū)和臨近的公共空間提供安全的工作環(huán)境,及防止風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)

入周圍社區(qū)。通向出口的走廊和通道應(yīng)無障礙。

應(yīng)對(duì)空氣的流動(dòng)速度進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)以保證足夠的通風(fēng)和防

止?jié)撛趥魅疽蜃雍陀泻怏w的擴(kuò)散。

實(shí)驗(yàn)室的每個(gè)出口和人口應(yīng)可分辨，入口處應(yīng)有標(biāo)記，標(biāo)記

應(yīng)包括國際通用的危險(xiǎn)標(biāo)志（如:生物危險(xiǎn)標(biāo)志、火險(xiǎn)標(biāo)志、化

學(xué)危險(xiǎn)品標(biāo)志燈）以及其他有關(guān)的規(guī)定的標(biāo)記。應(yīng)設(shè)緊急出口

并有標(biāo)記以和普通出口區(qū)別。緊急撤離路線應(yīng)有在黑暗中也可

明確辨認(rèn)的標(biāo)識(shí)。

實(shí)驗(yàn)室入口應(yīng)有可鎖閉的門。門鎖應(yīng)不妨礙緊急疏散。實(shí)

驗(yàn)室的進(jìn)入應(yīng)僅限于經(jīng)授權(quán)的人員。房間內(nèi)的門按需要安裝門

鎖;正當(dāng)操作高危險(xiǎn)樣本時(shí)應(yīng)有進(jìn)入限制。存放高危險(xiǎn)樣本、

培養(yǎng)物、化學(xué)試劑或供應(yīng)品，還需采取其他的保安措施，如可鎖

閉的門、可鎖閉的冷凍箱、特殊人員的進(jìn)人限制等。

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)溫度、濕度和潔凈度等內(nèi)環(huán)境符合工作要求和有

關(guān)要求。

4.2.2程序

應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象、生物危害程度評(píng)估、研究?jī)?nèi)容、設(shè)施特

點(diǎn)、設(shè)備具體制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)操作程

序應(yīng)包括對(duì)涉及的任何危險(xiǎn)以及如何在風(fēng)險(xiǎn)最

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小的情況下開展工作之詳細(xì)的作業(yè)指導(dǎo)書。

員工的健康檔案、記錄結(jié)果及采取措施；化學(xué)品和其他危

險(xiǎn)物品的確認(rèn)、安全存放與處置及監(jiān)控；操作有害材料的安全

行為；防止高風(fēng)險(xiǎn)和污染材料失竊；上崗操作培訓(xùn)；實(shí)驗(yàn)室設(shè)

備安全去污染和維護(hù)；漏出處理等緊急程序；事件記錄、報(bào)告

及調(diào)查；廢棄物處理和處置。

423安全計(jì)劃及安全督查

(1)安全計(jì)劃

安全負(fù)責(zé)人制定每年的安全計(jì)劃，內(nèi)容包括但不限于下列

要素:安全和健康規(guī)定；書面的工作程序包括安全工作行為；

教育及培訓(xùn)1;對(duì)工作人員的監(jiān)督；常規(guī)檢查；危險(xiǎn)材料和物質(zhì);

健康監(jiān)護(hù)；急救服務(wù)及設(shè)備；消防演習(xí)；記錄及統(tǒng)計(jì)。

(2)安全檢查

安全管理小組有責(zé)任確保安全檢查的執(zhí)行。每年應(yīng)對(duì)工作

場(chǎng)所至少檢查二次，以保證：

應(yīng)急裝備、警報(bào)體系和撤離程序功能及狀態(tài)正常；

用于危險(xiǎn)物質(zhì)漏出控制的程序和物品狀態(tài)，包括緊急淋浴；

對(duì)可燃易燃性、可傳染性和有毒物質(zhì)的存放進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆?/p>

護(hù)和控制；

去污染和廢棄物處理程序的狀態(tài);

實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備、人員的狀態(tài)。

4.2.4記錄

(1)職業(yè)暴露事件

有培訓(xùn)記錄；有上報(bào)；有處置及隨訪記錄

(2)日常記錄

冰箱溫度記錄；溫濕度記錄；消毒記錄；廢水處理記錄；

安全員值日記錄等(3)督查記錄

(4)質(zhì)量、安全活動(dòng)記錄

425警告標(biāo)識(shí)

(1)實(shí)驗(yàn)室門禁上的黃底黑字的空氣隔離標(biāo)記

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(2)實(shí)驗(yàn)室門口的溫馨提示“外來人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)

(3)化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)藏室的標(biāo)記，以及儲(chǔ)存柜上易燃、易

爆、易腐蝕的標(biāo)記

(4)消防設(shè)備的提醒標(biāo)志

(5)電閘警示標(biāo)志

(6)安全通道提醒標(biāo)志

(7)污染區(qū)、清潔區(qū)分割標(biāo)志燈

426事件、傷害、事故和職業(yè)性疾病的報(bào)告

按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行上報(bào)

4.2.7培訓(xùn)

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)保證對(duì)實(shí)驗(yàn)室所有相關(guān)人員包括運(yùn)輸和清

潔員工等工作人員安全培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施。培訓(xùn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全工作

行為。

應(yīng)包括對(duì)新員工的指導(dǎo)以及對(duì)有經(jīng)驗(yàn)員工的周期性再培訓(xùn)。

要求員工在某二領(lǐng)域工作前閱讀適用的安全手冊(cè)。員工應(yīng)書面

確認(rèn)其已接受造當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，閱讀并理解了安全手冊(cè)。

安全培訓(xùn)計(jì)劃至少要有消防和預(yù)備狀態(tài)、化學(xué)和生物危險(xiǎn)

和傳染預(yù)防。課程應(yīng)按照員工的崗位制定。

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保證全體人員受過應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)。應(yīng)提供物品和

程序以減少涉及潛在傳染性材料、化學(xué)品或有害物質(zhì)的不利作

用和事件的發(fā)生。

所有員工應(yīng)熟悉被刺傷后、標(biāo)本溢灑后所執(zhí)行的程序。

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5實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)章制度

5.1安全管理制度

1.檢驗(yàn)科主任為科室安全第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)任命安全負(fù)責(zé)

人并組織成立安全管理小組。

2.編寫生物安全手冊(cè)；建立各個(gè)安全管理制度；組織安全

制度與流程管理的培訓(xùn)和考核；對(duì)檢驗(yàn)人員授權(quán)上崗；建立工

作人員健康檔案；制定生物安全應(yīng)急預(yù)案，定期演練。

3.制定化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度及溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄，相

關(guān)人員熟悉制度和預(yù)案。

4.制定檢驗(yàn)科消毒管理制度。規(guī)定各種情況下的消毒措施

以及標(biāo)本溢灑流程，相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。

5.制定檢驗(yàn)科廢棄物、廢水管理制度。處置符合要求，定

期檢查整改，無污染事件發(fā)生。

6.建立菌種及標(biāo)本管理制度，專人負(fù)責(zé)菌種管理，收集、

取用、處理記錄完整，嚴(yán)格監(jiān)管，定期檢查。

7.制定各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職

業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置上報(bào)流程。對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露

的培訓(xùn)，有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。8.定期檢查科室用

電設(shè)備、電源線路、排水、排氣系統(tǒng)的安全性是否符合使用要

求。對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改。有關(guān)人員必須掌

握消防安全知識(shí)與基本技能，參加消防演練。

9.配合信息科做好科室信息系統(tǒng)安全工作，防止病毒入侵

和泄密。

10.每天下班時(shí)，安全員應(yīng)檢查水、電、氣安全，關(guān)好門

窗，關(guān)閉不必要的電腦和空調(diào)，月底檢查滅火器的有效期。

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5.2實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度

1目的:明確實(shí)驗(yàn)室人員的資格要求，避免不符合要求的人

員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室或承擔(dān)相關(guān)工作造成生物安全事故。

2范圍:適用于檢驗(yàn)科工作人員，以及科室以外醫(yī)務(wù)人員、

保潔后勤人員、學(xué)習(xí)、參觀、檢查等外來人員的準(zhǔn)入。

3職責(zé)：

3.1科主任負(fù)責(zé)審批該制度；

3.2安全管理小組負(fù)責(zé)編寫該制度，定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入情

況進(jìn)行監(jiān)督；

4準(zhǔn)入原則：

4.1科室成員：接受有關(guān)生物安全知識(shí)的培訓(xùn)，了解國家

相關(guān)政策、法規(guī)及本實(shí)驗(yàn)室的生物安全基本情況，熟悉重大生

物安全事故的應(yīng)急處置和上報(bào)程序，方可在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)從事基本

操作。

4.2HIV、微生物等實(shí)驗(yàn)室人員：除具備4.1的要求外，還

需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得授權(quán)或取得證書后方可進(jìn)入并進(jìn)行操作。

4.3保潔后勤人員：接受相關(guān)生物安全知識(shí)的培訓(xùn)，掌握

實(shí)驗(yàn)室消毒滅菌技能，掌握廢棄物的處理措施，有感染控制理

念，手衛(wèi)生依從性好，方可進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作。4.4科室以外的

醫(yī)務(wù)人員：接受相關(guān)生物安全知識(shí)的培訓(xùn)，了解實(shí)驗(yàn)室的污染

區(qū)與清潔區(qū)的界限，具備個(gè)人防護(hù)意識(shí)和感染控制理念，方可

進(jìn)入本實(shí)驗(yàn)室。

4.5外來人員：遵守實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)允

許方可進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，若不進(jìn)行相關(guān)接觸、操作可不著工作服。

設(shè)備維修人員經(jīng)允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室須著工作服。外來人員進(jìn)出實(shí)

驗(yàn)室必須做好登記工作。

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5.3易燃、易爆化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

1目的：加強(qiáng)科室對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品的管理，保障醫(yī)療安全和

人身財(cái)產(chǎn)安全。

2范圍：適用本科室化學(xué)危險(xiǎn)的申購、保管、領(lǐng)用、報(bào)廢

等。

3職責(zé)：

3.1科主任是實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理的總負(fù)責(zé)人。

3.2安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度及相關(guān)知識(shí)的培

訓(xùn)、化學(xué)危險(xiǎn)品日常管理及組織定期監(jiān)督檢查，并向科主任匯

報(bào)。

3.3專管員負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品的申購、保管、領(lǐng)用、報(bào)廢工

作。

3.4科室使用人員配合專管員領(lǐng)用、登記并安全使用。

4流程：

4.1申購：由專管員填寫化學(xué)危險(xiǎn)品采購申請(qǐng)單，安全負(fù)

責(zé)人、科主任簽字后交保衛(wèi)/采購部門領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后交采購

部門采購。申購量以最小包裝量為原則，不大量存貨。

4.2入庫：由安全負(fù)責(zé)人/專管員雙人核對(duì)入庫，認(rèn)真核對(duì)

規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量包裝。4.3儲(chǔ)存：易燃、易爆、易制毒化學(xué)

危險(xiǎn)品存放于黃色專用柜，易腐蝕化學(xué)危險(xiǎn)品存放于藍(lán)色專用

柜內(nèi)，雙人雙鎖保管。

4.4巡查：專管員/安全負(fù)責(zé)人須每日巡視如房間溫度度、

物品性狀、堆放包裝、帳物、消防安全器材等，并做好記錄，

發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向安全負(fù)責(zé)人或科主任報(bào)告。4.5領(lǐng)用：領(lǐng)用人

如實(shí)填寫品種、數(shù)量、時(shí)間，專管員/安全負(fù)責(zé)人監(jiān)督并雙方

簽字。4.4使用：使用者須認(rèn)真學(xué)習(xí)化學(xué)危險(xiǎn)品的相關(guān)知識(shí)，

掌握危險(xiǎn)物品的防護(hù)知識(shí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序來進(jìn)行。

4.5報(bào)廢：對(duì)于變質(zhì)、過期的危險(xiǎn)品須放置在專用廢物桶

內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。

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5.4檢驗(yàn)科感染管理工作制度

1.目的：貫徹和落實(shí)醫(yī)院感染管理制度，防止和減少醫(yī)院

感染發(fā)病率。

2.范圍：生化、免疫、臨檢、微生物、急診、兒科等檢驗(yàn)

區(qū)域。

3.制度:

3.1開展臨床微生物的檢驗(yàn)工作，做好監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)。

及時(shí)反饋多重耐藥菌給臨床科室；每季度反饋醫(yī)院耐藥分析給

院感科。

3.2各小組按要求做好相關(guān)疑似傳染病結(jié)果的登記工作。

3.3實(shí)驗(yàn)工作區(qū)域地面、桌面應(yīng)用含氯消毒液清潔，每日

由工勤人員/工作人員實(shí)施并做好相關(guān)記錄。工作人員應(yīng)掌握

消毒液的配置。臨時(shí)標(biāo)本溢灑需立即處理，由工作人員負(fù)責(zé)實(shí)

施并做記錄。

3.4微生物、艾滋病、易產(chǎn)生氣溶膠等有潛在傳染性風(fēng)險(xiǎn)

的相關(guān)操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。

3.5工作人員必須執(zhí)行手衛(wèi)生制度。若手上有傷口，應(yīng)戴

手套接觸標(biāo)本。

3.6工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)區(qū)需穿工作服；進(jìn)入HIV、PCR、

微生物等按相應(yīng)要求著裝。3.7非授權(quán)人員不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，

外來檢查、參觀人員經(jīng)允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，若不進(jìn)行相關(guān)接觸、

操作可不著工作服。設(shè)備維修人員經(jīng)允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室須著工作

服。外來人員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室必須做好登記工作。

3.8工作人員在操作過程中發(fā)生職業(yè)暴露，按《職業(yè)暴露

防護(hù)及處理制度》來執(zhí)行。3.9醫(yī)療廢棄物、廢水參照《檢驗(yàn)

科廢棄物、廢水管理制度》。

3.10每月召開科室院感會(huì)議，傳達(dá)布置醫(yī)院感染管理科工

作任務(wù)，制定科室院感工作重點(diǎn)。

3.11每月組織科室感染管理小組成員對(duì)全科醫(yī)院感染管理

執(zhí)行情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并反饋給醫(yī)院感染管

理科。

3.12每季度在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下給全科進(jìn)行醫(yī)院感

染相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。3.13科室院感管理小組負(fù)責(zé)以上條款的監(jiān)

督、實(shí)施，并將有關(guān)情況向科主任匯報(bào)。組長(zhǎng)：王亞洲

組員：孫文、陳曄、張健、步靜蕓、劉玲霞、陳聰、高翔

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文件編號(hào)：CZSY/JYK-1-02-2020A/0

第二版第2次修訂

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5.5檢驗(yàn)科消毒管理制度

1目的：規(guī)范檢驗(yàn)科消毒相關(guān)的所有行為。

2范圍：三樓實(shí)驗(yàn)區(qū)、二樓急診區(qū)、二樓兒科檢驗(yàn)區(qū)以及

不同情況下的消毒措施、工作人員手衛(wèi)生。

3制度：

3.1檢驗(yàn)科的工作場(chǎng)所應(yīng)分為清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包

括儲(chǔ)藏室、多功能室等;其他工作場(chǎng)所為污染區(qū)。

3.2檢驗(yàn)科工作人員給每位患者采血前必須更換衛(wèi)生紙和

壓脈帶，做到二針、二管、二帶、二巾，且必須用愛護(hù)佳進(jìn)行

手消毒。

3.3檢驗(yàn)科工作人員的手消毒衛(wèi)生詳見《檢驗(yàn)科手衛(wèi)生制

度》。

3.4如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破

灑落于表面，離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢

等情況，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時(shí)，應(yīng)立即用

含有效氯500mg/L消毒液清潔，詳見《標(biāo)本溢灑處理流程》。

3.5生物全柜使用前后用75%的酒精消毒，由上往下，由

內(nèi)而外擦拭，使用后開啟紫外燈0.5小時(shí)同時(shí)記錄紫外燈累計(jì)

消耗時(shí)間；微生物室每天須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器消毒室

內(nèi)空氣2次，每次1小時(shí)并做記錄。

3.6實(shí)驗(yàn)工作區(qū)域地面、桌面應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒

液清潔，每日由工勤人員/工作人員實(shí)施并做好相關(guān)記錄，每個(gè)

拖布清潔面積不超過20m2o

3.7電腦、電話、儀器表面，由各專業(yè)主管安排人員每周

用含有效氯500mg/L消毒液清潔二次，有污染時(shí)用75%酒精

擦拭消毒。

3.8病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危廢棄物雙層黃色

塑料袋包扎進(jìn)行高壓蒸汽滅菌121c20分鐘后集中處理；機(jī)器

廢液、尿液、胸腹水等廢水按有效氯500mg/L加入“928”粉浸

泡30分鐘后傾倒，詳見《檢驗(yàn)科廢棄物、廢水管理制度》。

3.9檢驗(yàn)科消毒用碘伏和75%酒精開封后須貼上記錄開封

時(shí)間、開封者簽名的標(biāo)簽，以監(jiān)控消毒用品的有效性。

3.10檢驗(yàn)科領(lǐng)取的消毒用品應(yīng)每月定期進(jìn)行微生物培養(yǎng)，

以監(jiān)測(cè)消毒用品的有效性。3.11科主任組織科室院感管理小組

成員定期對(duì)全科消毒情況（包括消毒措施的掌握、

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消毒物品的使用、消毒記錄、消毒用品有效性、手消毒等）

進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)整改。

附:含有效氯500mg/L消毒液配置方法：

500mg/L=l勺“928”粉+2000ml水（每增加1勺，需增加

2000ml水）

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5.6檢驗(yàn)科廢棄物、廢水管理制度和流程

1目的：規(guī)范檢驗(yàn)科廢棄物、廢水的管理，有效預(yù)防和控

制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和實(shí)驗(yàn)室環(huán)境產(chǎn)生的危害。

2范圍：檢驗(yàn)科醫(yī)療廢棄物、廢水。

3制度:

3.1按《xx市第四人民醫(yī)院醫(yī)療廢物分類》的要求正確收

集醫(yī)療廢物，并按時(shí)交專職收集人員，交接時(shí)與專職人員在登

記本上簽字。

3.2應(yīng)盛裝醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家規(guī)定，外

表面應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)，每次使用前認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏

和其他缺陷。

3.3病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危廢棄物，在交醫(yī)

療廢棄物集中處置前應(yīng)用雙層黃色塑料袋包扎稱重后進(jìn)行高壓

蒸汽滅菌121c20分鐘。

3.4血液標(biāo)本用雙層黃色塑料袋包扎后集中處理。

3.8過期、變質(zhì)的化學(xué)性廢物應(yīng)放在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交

環(huán)保部門處理。

3.9廢棄物、廢水專管員組織院感管理小組成員每月對(duì)科

室廢棄物、廢水的處置和記錄進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整

改。

3.10醫(yī)院感染科聯(lián)合相關(guān)部門定期對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)療廢物分類

管理進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

3.11當(dāng)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而導(dǎo)致傳染病傳播事故或

其他可能造成人員傷害的事故時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任、醫(yī)院感染

科。

附廢棄物、廢水專管員：高翔

4流程

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醫(yī)療廢棄物

感染性廢物損傷性廢物化學(xué)性廢物

鐘后雙層黃色塑料積封閉進(jìn)口后集中

袋包扎后集中處理處理

專職人員與檢驗(yàn)人員或裝入專用廢物桶內(nèi)

護(hù)工雙簽字完成交接后統(tǒng)二交環(huán)保部門處

將廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物理

暫存地進(jìn)行后續(xù)處理

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廢水

加入含有效氯

500mg/L的消毒液浸

泡30分鐘

通過管路排入醫(yī)院工

作區(qū)污水設(shè)施，由醫(yī)

院污水處理設(shè)施處理

后排入市政管網(wǎng)

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5.7檢驗(yàn)科手衛(wèi)生制度

1目的:降低醫(yī)院感染發(fā)病率

2范圍:適用于檢驗(yàn)科所有人員

3制度:

3.1手衛(wèi)生的管理與基本要求

3.1.1所有檢驗(yàn)科工作人員加強(qiáng)手衛(wèi)生的意識(shí)，掌握必要

的手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手和手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。

3.1.2嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手

或手消毒，洗手或消毒后應(yīng)防止手部的再污染。

3.2手衛(wèi)生設(shè)施

3.2.1流動(dòng)水洗手，非手觸式水龍頭。

322皂液。皂液二次性包裝。

3.2.3熱風(fēng)吹干機(jī)。

3.2.4速干手消毒劑。

3.3洗手和手衛(wèi)生消毒指征

3.3.1洗手：

(1)直接接觸每個(gè)患者前后，從同二患者身體的污染部

位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。(2)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口

前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物；微生物接種、

鑒定、藥敏前后；傷口敷料等之后。

(3)穿脫隔離衣前后、摘手套后。

(4)進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

(5)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

332消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機(jī)前、靜脈穿刺

前。

3.3.3洗手和衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分

泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，進(jìn)行洗手和衛(wèi)生

手消毒。

3.4洗手方法和原則

341在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

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342取適量皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和

指縫。

343認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚、

包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

(1)掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；

(2)手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交換進(jìn)行；

(3)掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；

(4)彎曲手使關(guān)節(jié)在另二只手掌心旋轉(zhuǎn)；

(5)二手握另二只手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

(6)將手指并攏在另二手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

(7)搓洗手腕，交換進(jìn)行；

(8)在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干。

口訣：內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕

3.5速干手衛(wèi)生消毒方法和原則

3.5.1取適量的速干手消毒劑于掌心。

3.5.2嚴(yán)格按照洗手方法和揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。

3.5.3揉搓時(shí)保證手消毒機(jī)完全覆蓋手部皮膚，直至手部

干燥。

3.6手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌數(shù)應(yīng)＜二10cfu/cm2

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5.8職業(yè)暴露防護(hù)及處理制度

1目的：為規(guī)科室成員的暴露管理，保障人身安全，提高

安全防護(hù)意識(shí)以及應(yīng)急處理能力。

2防護(hù)：

2.1防護(hù)措施：

(1)手衛(wèi)生

(2)個(gè)人防護(hù)用品

(3)呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀

(4)醫(yī)療設(shè)備/儀器清潔消毒

(5)環(huán)境、常用物品清潔消毒

2.2需隔離的病原體:

(1)接觸隔離：多重耐藥菌感染或定植患者、大量傷口

分泌物、大小便失禁患者或其他排泄物引起較大環(huán)境污染和微

生物傳播風(fēng)險(xiǎn)潛在增加時(shí)。(2)飛沫隔離：SARS病毒、禽

流感病毒、百日咳鮑特菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜

炎雙球菌及A群鏈球菌等。

(3)空氣隔離：肺結(jié)核桿菌、麻疹病毒、水痘-帶狀皰疹

病毒等。

2.3培訓(xùn)與監(jiān)督：

(1)參加院感科季度培訓(xùn)，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)；

(2)接受院感科定期監(jiān)督檢查；

(3)加強(qiáng)科室內(nèi)部職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)和檢查。

3處置流程：見職業(yè)暴露處置流程

4上報(bào)：

4.1職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報(bào)告科主任，并電話

報(bào)告預(yù)防保健科。4.2在0A系統(tǒng)的醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)

告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露相關(guān)信息。5評(píng)估及處理：

5.1醫(yī)院預(yù)防保健科立即評(píng)估職業(yè)暴露情況并指導(dǎo)處理。

5.2首先確定暴露源是否具有傳染性(乙肝、丙肝、HIV、

梅毒等)及職業(yè)暴露當(dāng)事人

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免疫情況，如未進(jìn)行檢測(cè)須立即抽取患者及職業(yè)暴露當(dāng)事

人血液進(jìn)行檢查，但抽取患者血液應(yīng)遵循知情同意和自愿原貝h

5.3根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當(dāng)事人情況，醫(yī)院預(yù)防保健科

在24個(gè)小時(shí)內(nèi)提出處置建議，其他疾病的處置建議參照相關(guān)

疾病的預(yù)防治療原則。

6隨訪：

6.1追蹤和隨訪：醫(yī)院預(yù)防保健科科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)

事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服

用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪，隨訪時(shí)間見流程圖。

6.2醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得

向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。

6.3銳器傷處理過程中，醫(yī)院預(yù)防保健科要為職業(yè)暴露當(dāng)

事人提供咨詢，減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。

6.4科室同時(shí)填寫職業(yè)暴露處置及隨訪記錄表并備案。

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附職業(yè)暴露處置流程圖：

向科室負(fù)責(zé)人及預(yù)防保健科報(bào)告并同時(shí)在OA系統(tǒng)的醫(yī)皮

膚或黏膜接觸患者被針頭或銳器刺傷時(shí)

療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露表的

血液、體液時(shí)立即在傷口旁輕輕擠皂液和流動(dòng)水清洗污

預(yù)防保健科評(píng)估暴露級(jí)別

壓，盡可能擠出損傷染皮膚，用生理鹽水處的血液沖洗黏

膜

無污染HIV病毒、乙肝、用皂液和流動(dòng)水清洗可能污染

HIV病毒、乙肝、

密切觀察隨訪

丙肝、戊肝、梅毒傷口，之后用含碘類丙肝、戊肝、梅毒

消毒劑消毒，包扎

患者TP(+)患者HIV(+)患者HBsAg(+)患者丙肝、戊肝抗

體陽性

(活動(dòng)期)

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)

務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員

丙肝、戊預(yù)防注射丙肝、戊抽血檢查HBsAg(-)HBsAg(-

)HBsAg(-)HBsAg(+)

肝抗體陰長(zhǎng)效青霉肝抗體陽Anti-HIVAnti-HBsAnti-

HBsAnti-HBs或

性素性，可先服(-)正接受(-)已完成(-)未注射Anti-HBs

用雙汰芝疫苗注射疫苗注射疫苗(+)

但未產(chǎn)生但未產(chǎn)生

抗體抗體

不需要注24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)暴露后二繼續(xù)追蹤24小時(shí)

內(nèi)暴露后三暴露后三

射HBIG注射注射個(gè)月、三肝功能注射個(gè)月、六個(gè)個(gè)月追

蹤

或疫苗HB1G,并HBIG,并個(gè)月、六HBIG,并月、二

年定TP

二周后接補(bǔ)二劑疫個(gè)月、二繼續(xù)完成期追蹤肝

受HBV苗年定期追疫苗注射功、丙肝戊

疫苗注射蹤肝抗體

暴露后六個(gè)月、二年追蹤

如發(fā)現(xiàn)陽性及時(shí)治療

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5.9檢驗(yàn)科微生物菌種管理規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案

1目的:為確保微生物實(shí)驗(yàn)室菌種保管安全，避免微生物實(shí)

驗(yàn)室菌種生物安全事故的發(fā)生。

2范圍:適用于微生物實(shí)驗(yàn)室所有工作人員及管理人員。

3規(guī)定：

3.1本實(shí)驗(yàn)室僅保管工作中經(jīng)常使用的菌種或樣本，用于

臨床診療、教學(xué)和科研等工作。嚴(yán)禁保存國家規(guī)定的二、二類

高致病性病原微生物。

3.2實(shí)驗(yàn)室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)菌種的保藏，雙人保管,確保菌

種安全。

3.3菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括菌種收集、取用、銷毀等

過程均有相應(yīng)的記錄。3.4建立保存的菌種應(yīng)具備清單，以備

上級(jí)衛(wèi)生行政部門核查。

3.5各菌種應(yīng)按規(guī)定時(shí)間接種，同時(shí)注意菌種有無污染及

變異，如發(fā)現(xiàn)污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

3.6菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)按國家衛(wèi)生部規(guī)

定執(zhí)行。

3.7使用菌種工作時(shí)，如發(fā)生嚴(yán)重污染環(huán)境或?qū)嶒?yàn)室人身

感染等意外事件時(shí)，根據(jù)應(yīng)急預(yù)案及時(shí)處理，并向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)

人及時(shí)報(bào)告，詳細(xì)記錄處理過程。

5應(yīng)急預(yù)案：

5.1當(dāng)在菌株保存、使用過程中發(fā)生潑灑、泄露時(shí)，被污

染的物體表面立即用紙巾覆蓋，充分吸干水份后用鏡子移去紙

巾，在污染處噴灑75%酒精或84消毒液，消毒30分鐘。

5.2當(dāng)在菌株保存、使用過程中發(fā)生濺入眼睛事故時(shí)，立

即用洗眼器進(jìn)行流水清洗，持續(xù)5分鐘以上，之后立即去急診

科治療，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院預(yù)報(bào)科。

5.3當(dāng)發(fā)現(xiàn)菌株丟失時(shí)，立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，經(jīng)調(diào)查,

若確定丟失時(shí)，由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人上報(bào)醫(yī)院感染管理科進(jìn)二步調(diào)

查處理。

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5.10檢驗(yàn)科傳染病登記報(bào)告制度

1目的：為了及時(shí)上報(bào)所檢測(cè)到的傳染病，避免醫(yī)院感染

的暴發(fā)，也為了規(guī)范日常傳染性疾病的登記工作。

2范圍：適用于甲類傳染病（霍亂、鼠疫等）和乙類傳染

病中傳染性非典型肺炎、艾滋病的病人、病原攜帶者或疑似病

人，其它乙類傳染病病人、丙類傳染病及疑似病人和其它傳染

病。

3制度：

3.1本院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，本科室醫(yī)務(wù)人員均

為責(zé)任報(bào)告人。

3.2掌握《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲、乙、

丙三類中的基本病種和上報(bào)時(shí)間，其中甲類傳染病和乙類傳染

病中按甲類管理的應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。對(duì)其他乙、丙類傳染病

病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

3.3日常工作中需做好2號(hào)菌培養(yǎng)、痢疾、谷丙N80和梅

毒陽性等傳染性指標(biāo)的登記工作，留下患者的住址，通知開單

醫(yī)生確認(rèn)簽字等工作。

3.4對(duì)于抗酸桿菌涂片檢查陽性的，涂片保存，登記并上

報(bào)預(yù)防保健科。

3.5對(duì)于HIV初篩陽性的須按照《xx市第四人民醫(yī)院（腫

瘤醫(yī)院）檢驗(yàn)科HIV初篩陽性患者（病房/門診）送檢驗(yàn)流程》

來執(zhí)行。

3.6貫徹落實(shí)好醫(yī)院預(yù)防保健科布置的任務(wù)，并積極配合

預(yù)防保健科的監(jiān)督檢查工作，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。

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5.11檢驗(yàn)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

1目的:為了發(fā)現(xiàn)在檢驗(yàn)過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療

事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患

者利益，達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主

動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求。

2定義、等級(jí)劃分、事件分類：

2.1定義:醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以

及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者

的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)

療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

2.2等級(jí)劃分:

I級(jí)事件(警告事件)——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自

然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

II級(jí)事件(不良后果事件)——在疾病醫(yī)療過程中是因診

療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

III級(jí)事件(未造成后果事件)——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，

但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任

何處理可完全康復(fù)。

IV級(jí)事件(隱患事件)——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成

事實(shí)。

2.3檢驗(yàn)科可能涉及到的醫(yī)療安全(不良)事件：

(1)跌倒事件：患者因意外跌至地面或其它平面；

(2)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件；

(3)職業(yè)暴露事件：針刺傷或試管破裂等傳染性器具扎

破手；

(4)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失

真導(dǎo)致的不良事件，例檢驗(yàn)檢查結(jié)果解釋錯(cuò)誤或溝通不良；

(5)公共設(shè)施事件：科室器具，通道，其它工作物，天

災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件；

(6)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件；

(7)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件；

（8）傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件。

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3制度:

3.1識(shí)別并主動(dòng)報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件。

3.2報(bào)告：

3.2.1報(bào)告原則：

（1）I級(jí)和n級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇

（2）ni、w級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性

和公開性的特點(diǎn)。

322報(bào)告形式：

（1）電話報(bào)告：發(fā)生緊急事件（I、II級(jí)事件）需迅速

電話報(bào)告相關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)，隨后再行“醫(yī)療安全（不良）事件

報(bào)告系統(tǒng)”報(bào)告。

（2）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安

全（不良）事件后，發(fā)現(xiàn)人登陸“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

系統(tǒng)”（賬號(hào)：工號(hào)；密碼：123）,按不良事件類別進(jìn)行上報(bào),

各相應(yīng)的職能科室審核后，進(jìn)行情況核查，并提出處理意見，

反饋到科室?？剖以谙到y(tǒng)內(nèi)打印《醫(yī)療（不良）事件報(bào)告表》

備案。

（3）涉及院內(nèi)感染的醫(yī)療安全（不良）事件需實(shí)行雙重

填報(bào)。

323報(bào)告內(nèi)容:事件發(fā)生時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、事件類別、發(fā)

生對(duì)象、患者二般資料、事件簡(jiǎn)要經(jīng)過、患者目前狀況和采取

措施，科室原因分析、整改措施、科室意見等。324報(bào)告時(shí)

限：

（1）發(fā)生I、II級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當(dāng)事

人需立即電話報(bào)告相關(guān)職能部門或領(lǐng)導(dǎo)，職能部門30分鐘內(nèi)

處理反饋，當(dāng)事人在24h內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

系統(tǒng)”報(bào)告。

（2）發(fā)生ni、w級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當(dāng)事

人在2個(gè)工作日內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”報(bào)告。

3.3科室及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行有效處置，并對(duì)發(fā)生原因、經(jīng)過、

結(jié)果進(jìn)行分析。3.4根據(jù)職能科室提出的整改意見制定落實(shí)措

施。

3.5在《檢驗(yàn)科醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)表》中做好記

錄。

3.6獎(jiǎng)懲：

3.6.1鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)

輕重可減輕或免于處罰，但

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重大責(zé)任性事件需由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論決定。

362醫(yī)院對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的科室給予每例20-

50元獎(jiǎng)勵(lì)。

363發(fā)生不良事件隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予

100-1000元處罰，并影響科室及個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先。

3.6.4對(duì)能阻止和杜絕重大安全事故發(fā)生者視情況給予50-

1000元獎(jiǎng)勵(lì)。

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5.12冰箱管理制度

1目的：建立試劑和標(biāo)本冰箱的管理制度，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控

制冰箱溫度，以防止因冰箱溫度不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致試劑和標(biāo)本變質(zhì)

從而影響檢測(cè)結(jié)果。

2范圍：檢驗(yàn)科所有冰箱。

3制度：

3」科室所有冰箱除了出廠的設(shè)備編號(hào)外，給予統(tǒng)二編號(hào),

方便管理。

3.2冰箱位置的放置以科室實(shí)際需求和現(xiàn)場(chǎng)壞境及空間布

局為依據(jù)，靠墻并留有空間進(jìn)行擺放。

3.3各專業(yè)組分管各自使用的冰箱，由專業(yè)主管作為負(fù)責(zé)

人進(jìn)行管理。

3.4正常工作日由各專業(yè)主管安排人員對(duì)其管轄區(qū)域的冰

箱溫度實(shí)行每日監(jiān)控，并做好記錄；周末或節(jié)假日則由樓上夜

班人員在交接班前巡視所有冰箱，并做好記錄。3.5每半年二

次，專業(yè)主管組織人員對(duì)冰箱進(jìn)行除霜、內(nèi)部清潔、濾網(wǎng)清洗

的保養(yǎng)工作。

3.6冰箱溫度超標(biāo)或冰箱損壞時(shí)，監(jiān)測(cè)人員須立即向?qū)I(yè)

主管報(bào)告，專業(yè)主管視情況做好轉(zhuǎn)移試劑、標(biāo)本的工作并及時(shí)

通知科室設(shè)備管理員或直接聯(lián)系醫(yī)院設(shè)備科進(jìn)行維修。

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5.13純水機(jī)管理制度

1目的：建立純水機(jī)的水質(zhì)監(jiān)測(cè)和控制程序，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和

控制純水機(jī)的水質(zhì)，為實(shí)驗(yàn)室儀器、配制試劑、稀釋標(biāo)本提供

符合要求的去離子水，以防止不符合要求的水質(zhì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。

2范圍：實(shí)驗(yàn)室儀器、配制試劑、稀釋標(biāo)本用水。

3制度：

3.1運(yùn)行環(huán)境：

(1)電源額定電壓和頻率(220+20)V,(50±1)Hz；

(2)使用環(huán)境溫度5-35℃；

(3)相對(duì)濕度W80%；

(4)進(jìn)水要求：市政自來水，水壓NO.lOMPa以上。

3.2操作方法：

3.2.1加鹽加水：將鹽和水都加至相應(yīng)刻度。

322攪拌：加鹽加水后，充分?jǐn)嚢杈鶆颉?/p>

323開機(jī)制水：操作屏一登錄一用戶名1密碼123T點(diǎn)擊

制水、取水，由暗灰成綠色，純水機(jī)開始制水。當(dāng)水機(jī)制水至

純水箱高液位時(shí)自動(dòng)停止制水、制水至純水箱低液位時(shí)，水機(jī)

則會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)制水。水機(jī)運(yùn)行后，待產(chǎn)水電阻和各壓力表穩(wěn)定

后，記錄數(shù)值。觀察是否在正常范圍內(nèi)，水機(jī)運(yùn)行有無其他異

常。水機(jī)正常運(yùn)行情況：(1)原水泵出口壓力：＞0.20MPa

(2)高壓泵進(jìn)口壓力：〉0.05MPa

(3)高壓泵出口壓力：＜1.20MPa

(4)產(chǎn)水電阻：大于實(shí)際用水要求(lOMCcm-3)以上。

3.2.4關(guān)機(jī)：設(shè)置了周二到周六18：30,周日全天停止制

水取水。

3.3維護(hù)保養(yǎng)及注意事項(xiàng)：

3.3.1不要隨意調(diào)節(jié)純水調(diào)節(jié)閥。

3.3.2純水機(jī)預(yù)處理部分采用1、2、3三種過濾芯過濾水

中雜質(zhì)，運(yùn)行二段時(shí)間后，濾芯會(huì)堵塞或失效，需及時(shí)更換。

離子交換部分由多個(gè)樹脂柱組成，當(dāng)出水水質(zhì)不能

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達(dá)到要求（產(chǎn)水電阻W10MQ?cm-3）時(shí)需及時(shí)更換。純水

機(jī)RO膜的更換，根據(jù)水機(jī)運(yùn)行累計(jì)時(shí)間和產(chǎn)水水質(zhì)來決定。

333判斷方法：當(dāng)原水泵出口壓力與高壓泵進(jìn)口壓力差

值增加0.06MPa時(shí)，需更換1濾芯，如更換1濾芯后其壓力差

值仍在0.06MPa以上，則需再更換3濾芯。2濾芯二般3個(gè)月

需更換二次。

3.3.4注意事項(xiàng)：

（1）使用水機(jī)前必須認(rèn)真閱讀說明書。

（2）如發(fā)現(xiàn)自來水停水或水壓不足（未開機(jī)時(shí)原水壓力

在0.05MPa以下）時(shí)，不得開機(jī)。

（3）因高壓泵前裝有低壓俁護(hù)，當(dāng)高壓泵進(jìn)口壓力

<0.05MPa時(shí)，無論是自動(dòng)、手動(dòng)狀態(tài)下，高壓泵均不能工作,

此時(shí)應(yīng)檢查水機(jī)進(jìn)水是否正常、原水泵是否工作、預(yù)處理部分

是否堵塞。

（4）濃水調(diào)節(jié)閥裝在純水機(jī)內(nèi)部，二般情況下不要調(diào)節(jié)

該閥，特殊情況下由專業(yè)維修人員調(diào)節(jié)。

3.4報(bào)修：水機(jī)出現(xiàn)任何不能解決的故障時(shí)，通知安全負(fù)

責(zé)人，由安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系設(shè)備科解決問題。

3.5記錄：專業(yè)主管安排人員每天做好相關(guān)記錄，包括維

護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備維修等情況二并填寫在《實(shí)驗(yàn)室純水機(jī)使用及維

護(hù)記錄表》中。

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5.14標(biāo)本采集、運(yùn)送及管理制度

1目的：規(guī)范檢驗(yàn)科對(duì)標(biāo)本的管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量和生物

安全。

2范圍：標(biāo)本的采集、運(yùn)送、接收、流轉(zhuǎn)、保存、廢棄等

3制度：

3.1制定《標(biāo)本采集手冊(cè)》，對(duì)檢驗(yàn)、醫(yī)護(hù)、運(yùn)送等相關(guān)

人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，避免由于標(biāo)本采集、運(yùn)送管理等因素而

影響檢測(cè)質(zhì)量和生物安全。3.2標(biāo)本采集前應(yīng)告知患者注意事

項(xiàng)，以減少因運(yùn)動(dòng)、過度空腹、飲食、飲酒、吸煙等