醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療事故處理法律制度》

醫(yī)療事故處理法律制度

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第一節(jié)課：1.醫(yī)療事故概述2.醫(yī)療事故處理立法3.醫(yī)療事故處理條例及分級標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)課：4.侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任5.常見醫(yī)療事故案例及處理分析醫(yī)療事故概述

firstThefirstsectionlevies

first

關(guān)于醫(yī)療事故這個詞內(nèi)涵的理解，目前在我國存在爭議，無論在理論上還是實踐上，都有探討的必要性，通過對國內(nèi)外相關(guān)概念的比較及我國學(xué)理和立法中對醫(yī)療事故概念的分析，對醫(yī)療事故的概念及特征作進(jìn)一步鑒定和分析。first一、國外關(guān)于醫(yī)療事故的概念

關(guān)于醫(yī)療事故的概念，世界各國多有不同first◆

日本著名法學(xué)家松倉豐治認(rèn)為：“除去醫(yī)療設(shè)施上出現(xiàn)的事故以外，凡是在醫(yī)生診斷、治療、判定預(yù)后、護(hù)士處置、對患者的身邊護(hù)理及間接措施等廣義的醫(yī)療過程中，發(fā)生意外的惡化或者未能預(yù)測的不良后果，可統(tǒng)稱為醫(yī)療事故”。（日』松倉豐治著：《怎樣處理醫(yī)療糾紛》（中譯本）.北京：法律出版社，1982年版，第3頁.）

這里的醫(yī)療事故的概念包括醫(yī)療過誤。其核心在于：醫(yī)生的治療行為是否違反了必要的注意義務(wù)，如果違反，很小的損害也要賠償，反之，即使損害后果嚴(yán)重也不需賠償。可見，在日本醫(yī)療過誤的概念相當(dāng)于我國的醫(yī)療事故first◆

美國將所有具有賠償可能的醫(yī)療事件都稱為醫(yī)療事故，與中國“醫(yī)療事故”相對應(yīng)的法律術(shù)語是“Medical-mal-practice”.這個詞直譯成漢語是“醫(yī)療不當(dāng)”或“醫(yī)療過失”。

它與我國目前采用的“醫(yī)療事故”的含義相去甚遠(yuǎn)，主要是指醫(yī)療服務(wù)的提供者造成傷害的一般過失

first◆

美、日兩國“醫(yī)療過失“與“醫(yī)療過誤”概念有聯(lián)系，也有區(qū)別?！?/p>

與我國醫(yī)療事故概念比較，它們具有一定的共性：

都要求行為主體有違反義務(wù)的行為，都不以損害后果的嚴(yán)重為必要條件，只要行為主體有違反義務(wù)的行為，即使損害后果很小，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任first二、我國學(xué)理界關(guān)于醫(yī)療事故的概念

我國學(xué)理的解釋與行政法規(guī)中的解釋不同。按照學(xué)理對醫(yī)療事故的界定，醫(yī)療事故不僅包括責(zé)任事故和技術(shù)事故，還包括醫(yī)療差錯。

學(xué)理的解釋范圍要比行政法規(guī)解釋的范圍寬泛。其目的是通過擴(kuò)大醫(yī)療事故的范圍，擴(kuò)大醫(yī)療賠償?shù)姆秶玫乇Ｗo(hù)患方的利益。學(xué)者的解釋尚有一些不足。學(xué)理解釋將“一般性損害后果”也歸于醫(yī)療事故的范圍，這就使醫(yī)療事故的概念增加了模糊性，從而在實際中具體操作增大了難度。first三、我國民法關(guān)于醫(yī)療事故的概念

根據(jù)民法的基本精神，并不要求每一案例只有嚴(yán)重到構(gòu)成醫(yī)療事故的程度才要求賠償?shù)臋?quán)利。只要醫(yī)療行為有差錯，符合民事責(zé)任的構(gòu)成，患者即有權(quán)向醫(yī)療單位索償。醫(yī)療事故定義窄些，有利于對受害者的司法保護(hù)，并不影響患者要求賠償范圍的大小。如果將有差錯的醫(yī)療行為所致的損害并入醫(yī)療事故，法院就只好在鑒定委員會確認(rèn)醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論之后給受害者以援助。醫(yī)療事故處理立法

SecondportionThefirstsectionlevies

在醫(yī)療事故處理過程中，因醫(yī)療責(zé)任或賠償損失等問題時常引發(fā)醫(yī)患糾紛，有關(guān)醫(yī)療事故處理的問題逐漸成為社會關(guān)注的熱點、焦點。為了維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，保障正常的醫(yī)療秩序與社會穩(wěn)定,1987年6月29日,國務(wù)院頒布了我國第一個處理醫(yī)療事故的專門法規(guī)《醫(yī)療事故處理辦法》

。

Secondportion

Secondportion◆

《辦法》對醫(yī)療事故做出了行政解釋：

第2條規(guī)定：“本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”

Secondportion◆

《辦法》的不足之處：1.醫(yī)療事故的責(zé)任主體與行為主體分離。醫(yī)療單位的一切工作人員為履行職務(wù)而為的行為均應(yīng)視為醫(yī)療單位的行為，所以，醫(yī)療單位是責(zé)任主體資格，也應(yīng)屬于行為主體。

Secondportion2.確定的行為主體范圍較窄。它僅規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員因過失造成的損害，而忽略了醫(yī)院的過失造成的損害，例如，因醫(yī)院采購不合格藥品、不合格儀器以及醫(yī)護(hù)人員外的醫(yī)院工勤人員的故意或過失而產(chǎn)生的事故等。

醫(yī)院是作為一個整體為患者服務(wù)的，不僅醫(yī)護(hù)人員的行為應(yīng)視為醫(yī)院的行為，醫(yī)護(hù)人員的過失行為以及醫(yī)院的其他人員的過失行為造成的事故同樣是醫(yī)療事故，所以，醫(yī)療事故的行為主體應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療單位。

Secondportion3.醫(yī)療事故的發(fā)生僅限制在診療護(hù)理過程中也不合理。例如病人去醫(yī)院掛號，醫(yī)院借口不予收治，進(jìn)而造成醫(yī)治時機(jī)的貽誤而發(fā)生的事故等，或醫(yī)院雖準(zhǔn)許掛號，但出診的醫(yī)生因各種原因（如擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任、害怕被傳染等）而拒絕治療；或病人雖已出院（已完成治療護(hù)理過程），但由于在接受治療的過程中醫(yī)方的過失而造成的惡果等，《醫(yī)療事故處理辦法》都認(rèn)為不是醫(yī)療事故，這對患方極不公平。

Secondportion

立法機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)，還是行政機(jī)關(guān)，都對完善醫(yī)療事故處理法律制度給予了高度重視。

1997年3月14日，八屆全國人大第5次會議修訂通過了《中華人民共和國刑法》，對發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療責(zé)任事故的醫(yī)務(wù)人員作出了刑事處罰規(guī)定。

1998年6月29日，九屆全國人大第3次會議修訂通過了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對造成醫(yī)療責(zé)任事故的醫(yī)師做出了明確的行政處罰規(guī)定。最高人民法院為此也做出了許多司法解釋。

2002年2月20日，國務(wù)院第55次常務(wù)會議通過了《醫(yī)療事故處理條例》，并決定于同年9月1日起施行。

隨后衛(wèi)生部又陸續(xù)制定了若干部門規(guī)章，如《關(guān)于醫(yī)療事故處理辦法若干問題的說明》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》等

2012年4月30日，衛(wèi)生部公安部聯(lián)合頒布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》Secondportion◆

其他醫(yī)療事故處理條例及配套文件醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法（2002年7月31日）

病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年8月16日）

醫(yī)療事故爭議中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法（2002年8月2日）

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄（試行）（2002年8月2日）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年8月2日）

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（2002年8月16日）

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好實施《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)工作的通知（2002年8月2日）

關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定（2002年6月20日）

衛(wèi)生部關(guān)于修改《醫(yī)師資格考試暫行辦法》第十七條的通知（2002年2月5日）

衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（2001年10月11日）

醫(yī)師資格考試暫行辦法（1999年7月16日）

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（1999年7月16日）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例（1994年2月26日）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則（1994年8月29日）

關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》的通知（1994年9月5日）

中華人民共和國護(hù)士管理辦法（1993年3月26日）

Secondportion醫(yī)療事故處理條例及分級標(biāo)準(zhǔn)

Thethirdparte

Thefirstsectionlevies

◆

對醫(yī)療事故做了明確界定,這是現(xiàn)行行政法規(guī)關(guān)于醫(yī)療事故的界定

◆

將醫(yī)療事故分為四級，不同等級的醫(yī)療事故承擔(dān)責(zé)任、賠償損失也不同

◆

明確規(guī)定了醫(yī)療事故處理的三方面主要內(nèi)容

◆

規(guī)定了解決醫(yī)療事故爭議的三條途徑

Thethirdparte

◆

醫(yī)療事故處理條例

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◆

《條例》第二條明確界定：所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

在美國、德國以及日本這些法治國家，基本上都趨向于將醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任，這樣對于保護(hù)患者的權(quán)益顯然更為有力。該《條例》就是將醫(yī)療損害民事責(zé)任的性質(zhì)認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任，其歸責(zé)原則為過錯原則?！簟稐l例》第四條：對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的具體分級標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》

Thethirdparte

◆

《條例》明確規(guī)定了醫(yī)療事故處理的三方面主要內(nèi)容對醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行政處理

Thethirdparte◆

《條例》規(guī)定了解決醫(yī)療事故爭議的三條途徑醫(yī)患雙方自愿協(xié)商申請行政部門調(diào)解提起民事訴訟

Thethirdparte

為了科學(xué)劃分醫(yī)療事故等級，正確處理醫(yī)療事故爭議，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部于2002年9月1日起頒布施行《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》◆

醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)

Thethirdparte

《標(biāo)準(zhǔn)》例舉的情形是醫(yī)療事故中常見的造成患者人身損害的后果

《標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)按照《標(biāo)準(zhǔn)》確定的基本原則和實際情況具體判定醫(yī)療事故的等級

Thethirdparte

一級醫(yī)療事故:系指造成患者死亡、重度殘疾

◆一級甲等醫(yī)療事故:死亡

◆一級乙等醫(yī)療事故:重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。規(guī)定了5種情形，例如：

#植物人狀態(tài)

#極重度智能障礙#

臨床判定不能恢復(fù)的昏迷

#臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復(fù)，靠呼吸機(jī)維持

#四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復(fù)。

Thethirdparte

二級醫(yī)療事故:系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。◆二級甲等醫(yī)療事故:器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。規(guī)定了5種情形，例如：

#雙眼球摘除或雙眼經(jīng)客觀檢查證實無光感；

#小腸缺失90%以上，功能完全喪失；

#雙側(cè)有功能腎臟缺失或孤立有功能腎缺失，用透析替代治療；

#四肢肌力Ⅱ級(二級)以下(含Ⅱ級)，臨床判定不能恢復(fù)；

#上肢一側(cè)腕上缺失或一側(cè)手功能完全喪失，不能裝配假肢，伴下肢雙膝以上缺失

Thethirdparte

◆二級乙等醫(yī)療事故:存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。規(guī)定了22種情形，例如：

#重度智能障礙#肺功能持續(xù)重度損害

#持續(xù)性心功能不全，心功能四級

#持續(xù)性心功能不全，心功能三級伴有不能控制的嚴(yán)重心律失常#食管閉鎖，攝食依賴造瘺#肝缺損3/4，并有肝功能重度損害#膽道損傷致肝功能重度損害#全胰缺失；#小腸缺損大于3/4，普通膳食不能維持營養(yǎng)；#腎功能部分損害不全失代償#兩側(cè)睪丸、副睪丸缺損；#陰莖缺損或性功能嚴(yán)重障礙#雙側(cè)卵巢缺失；#未育婦女子宮全部缺失或大部分缺損

#重型再生障礙性貧血（I型）…

…

Thethirdparte

◆二級丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。規(guī)定了23種情形，例如：

#面部重度毀容#雙側(cè)甲狀腺或孤立甲狀腺全缺失

#雙側(cè)甲狀旁腺全缺失#持續(xù)性心功能不全，心功能三級#全胃缺失#肝缺損2/3，并肝功能重度損害#一側(cè)有功能腎缺失或腎功能完全喪失，對側(cè)腎功能不全代償#膀胱全缺失#雙手拇、食指均缺失或功能完全喪失無法矯正

#一下肢膝上缺失，無法裝配假肢#重型再生障礙性貧血（II型）…

…

Thethirdparte

◆二級丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。規(guī)定了30種情形，例如：

#中度智能障礙#完全性失語，伴有神經(jīng)系統(tǒng)客觀檢查陽性所見

#難治性癲癇#雙側(cè)重度周圍性面癱#面部中度毀容或全身瘢痕面積大于70%#雙眼球結(jié)構(gòu)損傷，較好眼閃光視覺誘發(fā)電位(VEP)>155ms(毫秒)，矯正視力<0.05，視野半徑<10°#雙耳經(jīng)客觀檢查證實聽力在原有基礎(chǔ)上損失大于91dbHL(分貝)#舌缺損大于全舌2/3#甲狀旁腺功能重度損害#食管狹窄只能進(jìn)流食#吞咽功能嚴(yán)重?fù)p傷，依賴鼻飼管進(jìn)食#肝缺損1/2伴有膽道損傷致嚴(yán)重肝功能損害

#肝缺損2/3，功能中度損害#胰缺損，胰島素依賴#小腸缺損2/3，包括回盲部缺損#腎上腺功能明顯減退#大、小便失禁，臨床判定不能恢復(fù)#女性雙側(cè)乳腺缺失#雙前臂缺失#雙下肢癱#雙拇指完全缺失或無功能

Thethirdparte

三級醫(yī)療事故：系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。◆三級甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。規(guī)定了38種情形，例如：

#不完全失語并伴有失用、失寫、失讀、失認(rèn)之一者，同時有神經(jīng)系統(tǒng)客觀檢查陽性所見#不能修補(bǔ)的腦脊液瘺#面部輕度毀容#鼻缺損1/3以上

#尿崩，有嚴(yán)重離子紊亂，需要長期依賴藥物治療；

#單側(cè)眼球摘除或客觀檢查無光感，另眼球結(jié)構(gòu)損傷，閃光視覺誘發(fā)電位(VEP)>150ms(毫秒)，矯正視力0.05—0.1，視野半徑<15°#雙耳經(jīng)客觀檢查證實聽力在原有基礎(chǔ)上損失大于81dbHL(分貝)#上唇或下唇缺損大于1/2#胃缺損3/4

#肺功能中度持續(xù)損傷#肝缺損1/2伴較重功能障礙

#脾缺失#胰缺損2/3造成內(nèi)、外分泌腺功能障礙…

…

Thethirdparte

◆三級乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。規(guī)定了27種情形，例如：

#輕度智能減退#癲癇中度#

頭皮、眉毛完全缺損

#不完全性失語，伴有神經(jīng)系統(tǒng)客觀檢查陽性所見；

#

一側(cè)完全性面癱，對側(cè)不完全性面癱#面部重度異常色素沉著或全身瘢痕面積達(dá)60%—69%；

#

雙眼球結(jié)構(gòu)損傷，較好眼閃光視覺誘發(fā)電位(VEP)>150ms(毫秒)，矯正視力0.05—0.1，視野半徑<15°；#雙耳經(jīng)客觀檢查證實聽力損失大于71dbHL(分貝)；#雙側(cè)前庭功能喪失，睜眼行走困難，不能并足站立；#甲狀腺功能嚴(yán)重?fù)p害，依賴藥物治療；#不能控制的嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常；#胃缺損2/3伴輕度功能障礙#肝缺損1/3伴輕度功能障礙

#雙側(cè)睪丸萎縮，血清睪丸酮水平低于正常范圍

…

…

Thethirdparte

◆三級丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。規(guī)定了37種情形，例如：

#不完全性失用、失寫、失讀、失認(rèn)之一者，伴有神經(jīng)系統(tǒng)客觀檢查陽性所見#全身瘢痕面積50—59%#雙側(cè)中度周圍性面癱，臨床判定不能恢復(fù)#雙眼球結(jié)構(gòu)損傷，較好眼閃光視覺誘發(fā)電位(VEP)>140ms(毫秒)，矯正視力0.1—0.3，視野半徑<20°#

雙耳經(jīng)客觀檢查證實聽力損失大于56dbHL(分貝)#肺葉缺失伴輕度功能障礙#持續(xù)性心功能不全，心功能二級

#胃缺損1/2伴輕度功能障礙#未育婦女單側(cè)乳腺缺失#未育婦女單側(cè)卵巢缺失#育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失#育齡已育婦女子宮缺失或部分缺損#頸部或腰部活動度喪失50%以上…

…

Thethirdparte

◆

三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。規(guī)定了18種情形，例如：

#邊緣智能#發(fā)聲及言語困難；

#耳郭缺損2/3以上#器械或異物誤入呼吸道需行肺段切除術(shù)#甲狀旁腺功能輕度損害#肺段缺損，輕度持續(xù)肺功能障礙#腹壁缺損小于1/4

#一側(cè)腎上腺缺失伴輕度功能障礙#一側(cè)睪丸、附睪缺失伴輕度功能障礙#一側(cè)輸精管缺損，不能修復(fù)#一側(cè)卵巢缺失，一側(cè)輸卵管缺失；#一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，可以手術(shù)重建功能及裝配假肢

#雙大腿肌力近V級(五級)，雙小腿肌力III級(三級)以下，臨床判定不能恢復(fù)，大、小便輕度失禁#一側(cè)膝以下缺失，另一側(cè)前足缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢…

…

Thethirdparte

◆

三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。規(guī)定了15種情形，例如：

#腦葉缺失后輕度智力障礙

#

發(fā)聲或言語不暢

#雙眼結(jié)構(gòu)損傷，較好眼閃光視覺誘發(fā)電位(VEP)>120ms(毫秒)，矯正視力<0.6，視野半徑<50°

#淚器損傷，手術(shù)無法改進(jìn)溢淚

#雙耳經(jīng)客觀檢查證實聽力在原有基礎(chǔ)上損失大于31dbHL（分貝）或一耳聽力在原有基礎(chǔ)上損失大于71dbHL（分貝）

#甲狀腺功能低下

#

支氣管損傷需行手術(shù)治療；

#器械或異物誤入消化道，需開腹取出

#一拇指指關(guān)節(jié)功能不全

#損傷重要臟器，修補(bǔ)后功能有輕微障礙

#手術(shù)后當(dāng)時引起脊柱側(cè)彎30度以上

#原有脊柱、軀干或肢體畸形又嚴(yán)重加重…

…

Thethirdparte

四級醫(yī)療事故：系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。規(guī)定了16種情形，例如：

#雙側(cè)輕度不完全性面癱，無功能障礙#拔除健康恒牙#面部輕度色素沉著或脫失

#器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出#口周及顏面軟組織輕度損傷#一側(cè)眼瞼有明顯缺損或外翻

#組織、器官輕度損傷，行修補(bǔ)術(shù)后無功能障礙#非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進(jìn)入上頜竇需手術(shù)取出#一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無功能

#軟組織內(nèi)異物滯留#體腔遺留異物已包裹，無需手術(shù)取出，無功能障礙#局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%#剖宮產(chǎn)術(shù)引起胎兒損傷#產(chǎn)后胎盤殘留引起大出血，無其他并發(fā)癥…

…

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侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任Thefourthparte

Secondsectionofclass醫(yī)生戴鋼盔上班、患者帶著錄像機(jī)看病……

近年來，原本在同一戰(zhàn)壕與疾病斗爭的醫(yī)患雙方越來越走向?qū)α?，醫(yī)療糾紛不斷。據(jù)最高人民法院統(tǒng)計，目前全國法院一年審理的醫(yī)療事故案件1萬余件，醫(yī)療損害賠償案件4萬余件；北京市的某個區(qū)級法院1999年只處理了9起醫(yī)療糾紛案件，2008年已經(jīng)上升到200件。醫(yī)療糾紛數(shù)量逐年上升，迫切需要從法律上合理界定醫(yī)療損害責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章用11個條文，專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”，把醫(yī)患之間難解的復(fù)雜關(guān)系，置于法律條文的框架下，試圖重建醫(yī)患關(guān)系

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《侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日起正式施行這部法律涉及了民事權(quán)益的諸多方面——生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、繼承權(quán)等人身、財產(chǎn)權(quán)益人們將有了一部維護(hù)自身合法利益的“行動指南”該法的第七章為“醫(yī)療損害責(zé)任”，對于醫(yī)護(hù)人員工作行為，處理醫(yī)療糾紛起到了規(guī)范、指導(dǎo)作用

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侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任十大亮點1、法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為2、經(jīng)患方簽字的告知書、同意書成為必備的法定證據(jù)3、未向患者說明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險，就是過錯4、未盡到相應(yīng)診療義務(wù)造成損害，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯6、拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯7、醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害，可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償8、緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，有不得拒絕搶救的義務(wù)9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有不得實施過度檢查的義務(wù)10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的隱私負(fù)有保密義務(wù)

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第五十四條

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

[解析]

◆侵權(quán)責(zé)任醫(yī)療損害的構(gòu)成要件：

1、法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為；

2、患者有損害結(jié)果。必須具有客觀性、真實性、確定性；

3、診療行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。即直接、間接因果關(guān)系，一果多因；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的有過錯。

第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。

需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任

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[解析]

醫(yī)生要注意——

◆

醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。

◆

醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)：能夠讓患者足以做出正當(dāng)合理判斷所必須掌握的信息。即以不產(chǎn)生歧義為標(biāo)準(zhǔn)。

◆

告知的內(nèi)容：病情、措施（包括有無替代方法）、風(fēng)險。

患者要注意——

◆

醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)，但患者拒絕或放棄知情同意權(quán)，如放棄繼續(xù)診療的決定、故意怠慢做出是否同意的決定等，不能認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員侵害其知情同意權(quán)。

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患者要注意——知情同意權(quán)的限制：

◆

患者拒絕或放棄——醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)，但患者拒絕或放棄知情同意權(quán)，如放棄繼續(xù)診療的決定、故意怠慢做出是否同意的決定等，不能認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員侵害其知情同意權(quán)。

◆

基于公共利益的強(qiáng)制醫(yī)療行為——傳染病防治、精神病人強(qiáng)制醫(yī)療、吸毒人員強(qiáng)制醫(yī)療戒毒等。

◆

醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的自由裁量行為——醫(yī)務(wù)人員在診療過程中履行說明義務(wù)時，向患者告知的內(nèi)容、對象、時機(jī)、方式等具有一定的選擇權(quán)。

第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施[解析]

醫(yī)生要注意——

◆

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下實施的醫(yī)療措施，造成患者出現(xiàn)一些不良后果，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任

◆

在法定情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行緊急救治的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

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第五十七條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。[解析]

醫(yī)生要注意——義務(wù)的內(nèi)容：

◆

有義務(wù)具備相同時間、地域等客觀條件下醫(yī)務(wù)人員通常所應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)。

◆

有義務(wù)使用相同時間、地域等客觀條件下醫(yī)務(wù)人員在診療同類疾病時所使用的技術(shù)。

◆

有義務(wù)在診療活動中做出最佳合理的判斷。

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第五十八條

醫(yī)患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料

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[解析]

醫(yī)生要注意——◆

醫(yī)療過錯推定：患者有損害，但患者無法舉出證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又確有違法違規(guī)（法條中所列情形）等行為，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯患者要注意——◆

確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為的方式：

1.違法違規(guī)事實清楚，具有一般醫(yī)學(xué)常識的人都可以判斷的

2.專業(yè)技術(shù)鑒定

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第五十九條

因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。[解析]

醫(yī)院要注意——

◆

藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)情形：

1、產(chǎn)品雖然有缺陷，但生產(chǎn)者未將產(chǎn)品投入流通的。

2、產(chǎn)品的缺陷出現(xiàn)在脫離生產(chǎn)者和銷售者控制之后的消費(fèi)或使用環(huán)節(jié)，是由他人造成的。

3、依產(chǎn)品投入流通時的科學(xué)技術(shù)條件尚不能發(fā)現(xiàn)其缺陷的。

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第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

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[解析]

特別提醒——

◆

限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的認(rèn)定：

1、當(dāng)時的醫(yī)療水平為相對意義上的概念。即指本地區(qū)、本部門的，而非絕對意義上的。不得用現(xiàn)在的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)認(rèn)定過去的醫(yī)療行為是否有過錯。

2、因患者個體差異、疾病自然轉(zhuǎn)歸。

3、并發(fā)癥。即：繼發(fā)在原發(fā)病之上，難以預(yù)見或雖能夠預(yù)見但難以避免或防范的。

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第六十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。[解析]

醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證?；颊咭⒁狻?/p>

病歷的所有權(quán)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷保管的義務(wù)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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◆

影響病歷證據(jù)效力的主要問題：

1、篡改病歷。

2、后補(bǔ)病歷。

3、夾雜其他患者的病歷資料。

4、檢查結(jié)果無依據(jù)。

5、漏記。

6、不符合規(guī)定的涂改。

7、記錄時間有誤。

8、與實際情況不符。

9、內(nèi)容不全。

10、無資質(zhì)人員書寫。

11、內(nèi)容相互矛盾。

12、簽名不規(guī)范。

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患者要注意——

◆

患者查閱、復(fù)印病歷資料權(quán)利的行使：

1.可查閱的范圍：客觀病歷。

2.無民事行為能力人、意識障礙患者、死亡病人以及患者授權(quán)的，由其親屬或監(jiān)護(hù)人代理行使權(quán)利。

3.患者行使查閱、復(fù)印病歷資料權(quán)利的限制條件：

（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。

（2）病歷資料中雖然只有部分內(nèi)容可能傷害患者的身體和精神健康，但因此又無法提供其他資料。

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◆

患者對病歷效力提出異議的認(rèn)定：

1、異議成立，能夠否定病歷的真實性。

2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實性。

3、異議不成立的情形：

（1）異議的內(nèi)容不符合有關(guān)規(guī)定。如《病歷書寫規(guī)范》。

（2）對屬于醫(yī)療行為的異議，而非對病歷異議。

（3）未提供異議相應(yīng)的證據(jù)。如對病歷的真實性提出異議，但又舉不出證據(jù)證明。

◆

醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒絕為患者復(fù)印病歷資料應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任：依照《醫(yī)療事故處理條例》第五十六條規(guī)定處理。

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第六十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

[解析]

醫(yī)生要注意——

◆

侵犯患者隱私權(quán)的情形：

1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。

2、故意泄露、公開、傳播、侵?jǐn)_患者的隱私。

3、以非診療需要知悉患者的隱私。

4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。

5、未經(jīng)患者同意允許實習(xí)生觀摩。

6、未經(jīng)患者同意公開其病歷等有關(guān)資料。

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患者要注意——

◆患者隱私權(quán)限制的情形：

1、公共利益的限制。如傳染病防治、精神病人的監(jiān)護(hù)醫(yī)療等。

2、與患者本人有密切關(guān)系的第三人利益限制。如醫(yī)保部門。

3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)的限制。

4、特定情形下對患者疾病隱私權(quán)的限制。如對輕生患者的危機(jī)干預(yù)等。

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第六十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

[解析]

醫(yī)生要注意——◆

適度檢查的界定：

1、符合患者病情的實際需求。2、效果相對最好。即不過分，也不欠缺。3、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對最小。4、對患者侵害最小。5、便捷。

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◆

過度檢查：醫(yī)務(wù)人員違反基本診療規(guī)范，實施與患者疾病無關(guān)的、不必要的檢查。即超出適度檢查的范圍?！?/p>

適度檢查：優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受的必要醫(yī)療檢查?！?/p>

防御性醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和訴訟，而采取的防范性醫(yī)療措施。因防御性醫(yī)療造成患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任?！?/p>

防御性醫(yī)療分類：1、積極防御性醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員為患者提供名目繁多的檢查和治療。2、消極防御性醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員拒絕為有較大風(fēng)險的危重病人提供醫(yī)療措施。

Thefourthparte

第六十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

[解析]

醫(yī)院要注意—

◆

依法維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益?！?/p>

積極、主動、充分運(yùn)用《刑法》、《治安管理處罰法》以及其他法律法規(guī)。

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常見醫(yī)療事故案例及處理分析

Thefifthpart

Secondsectionofclass

[案例1]對疾病發(fā)生發(fā)展估計不足

患兒于2010年1月15日在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生，出生后第二天經(jīng)皮測黃疸指數(shù)已開始上升，第三天明顯上升，醫(yī)方未予抽血化驗?zāi)懠t素及肝功能，病歷中缺乏相關(guān)記載，未對患兒進(jìn)行及早干預(yù)治療，出院時也未向家屬作相關(guān)告知，提出會診、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療等建議，違反診療常規(guī)，存在過錯，使患兒失去最佳治療時機(jī)，黃疸指數(shù)持續(xù)升高，導(dǎo)致高膽紅素血癥、膽紅素腦病。

患兒最后在某醫(yī)院診斷為腦癱，因其患有先天性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、尿道下裂等多種先天畸形，故也不能完全排除其先天性腦發(fā)育異常等圍生期危險因素，但現(xiàn)有資料無法明確證實?？紤]患兒目前的腦癱與醫(yī)方的過錯有直接因果關(guān)系

Thefifthpart

◆

爭論要點—

患方認(rèn)為：原告出生后第二天及出院前黃疸癥狀已經(jīng)很明顯，可確診為病理性黃疸，但被告則認(rèn)為是生理性黃疸，未作出正確的診斷，存在誤診誤治，告知錯誤，導(dǎo)致原告最后腦癱的后果。

醫(yī)方認(rèn)為：原告出生具有先天性疾病，當(dāng)時情況下無法判斷原告是病理性黃疸，被告就按照生理性黃疸的常規(guī)治療和告知，這符合診療規(guī)范。原告出院時被告已囑咐原告母親，不適隨訪。但原告父母卻對原告疏于照顧所導(dǎo)致，與診療行為無關(guān)。

Thefifthpart

◆

鑒定結(jié)論—

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條。

本病例屬于二級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

◆

專家點評要點—

1、嬰兒出生后出現(xiàn)黃疸，醫(yī)方應(yīng)該對其黃疸系生理性還是病理性做出判斷。該案例醫(yī)方過于自信地認(rèn)為是生理性黃疸，亦未予抽血化驗?zāi)懠t素及肝功能以查明原因，故錯過對病理性黃疸患兒進(jìn)行及早干預(yù)治療的機(jī)會。

2、醫(yī)方未能履行告知義務(wù)。醫(yī)方在患兒膽紅素異常情況下，亦未告知家長，提醒其要注意監(jiān)測病情變化并建議帶患兒去?？漆t(yī)院（?？疲┚驮\，出院告知也要結(jié)合?？铺攸c，要具體化而不宜籠統(tǒng)。

3、醫(yī)方未在病歷中記載相關(guān)病情。不僅違反《病歷書寫基本規(guī)范》，也造成舉證不能。

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[案例2]未盡到醫(yī)療告知義務(wù)

患兒于2011年6月11日因急性腰扭傷到某醫(yī)院門診。院方予中藥、活血止痛片口服等。6月13日，醫(yī)方改用乙哌立松片及奧沙普嗪腸溶片給患者口服。6月21日，患者因腰突癥入住醫(yī)方，予中藥、理療等治療。6月22日，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，未告知患者，未請相關(guān)科室會診或使用護(hù)肝藥，未及時復(fù)查，亦未停用可能有肝損的藥物（如乙哌立松片）。出院后10余天，患者被診斷為藥物性肝炎，經(jīng)治療后肝功能指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。存在過錯，與患者的藥物性肝炎有因果關(guān)系。

Thefifthpart

◆

爭論要點—

患方認(rèn)為：2011年6月11日，我到該院看病，一是前后給我配了21天中藥，吃了18天中藥。當(dāng)化驗出谷丙轉(zhuǎn)氨酶高時，還繼續(xù)給我吃中藥，導(dǎo)致我出現(xiàn)藥物性肝炎。我認(rèn)為是吃中藥造成的。

醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)所開具的處方符合藥典，不存在違反操作常規(guī)之處。

Thefifthpart

◆

鑒定結(jié)論—

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條。

本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

◆

專家點評要點—

1、本案例為典型的藥物不良反應(yīng)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。藥物不良反應(yīng)不可避免，關(guān)鍵是醫(yī)師要把握使用的適應(yīng)癥、用法、用量和療程等；對使用藥物的特質(zhì)性的不良反應(yīng)有無告知患者，進(jìn)行監(jiān)護(hù)；發(fā)生有無及時告知及采取適宜的措施。

2、中草藥制劑由于其處方的多樣性及原材料質(zhì)控的不確定性，長期使用所導(dǎo)致的肝損、腎衰等案例確有發(fā)生。另外，乙哌立松片和奧沙普秦藥物均具有導(dǎo)致肝損的可能性。

3、本案例患者住院后第二天即發(fā)現(xiàn)肝功能異常，未告知患者，未進(jìn)一步查原因及處置，且在出院前沒有再做復(fù)查評估，存在過錯，與患者的藥物性肝炎有因果關(guān)系。

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[案例3]未盡到診療義務(wù)

2005年1月12日凌晨3時左右，患兒家長帶患兒到該院急診，醫(yī)方值班醫(yī)師竟以電話詢問病情的方式予以處置，未按急診規(guī)定，對患兒進(jìn)行接診，違反了急診接診制度和首診負(fù)責(zé)制度（該院的執(zhí)業(yè)許可證表明，具有兒科、急診醫(yī)學(xué)科），延誤了患兒急診處理。

在凌晨5時25分送到某醫(yī)院時，患兒已處于昏迷、抽搐不止?fàn)顟B(tài)，經(jīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房搶救后病情漸穩(wěn)定。時后診斷為腦癱、癲癇。

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爭論要點—

患方認(rèn)為：醫(yī)院對于高熱驚厥狀態(tài)的患者不予及時搶救，以致錯失搶救良機(jī)嚴(yán)重違法。醫(yī)院在診治患兒疾病中用藥有問題，監(jiān)測體溫不及時等，致使患兒落下了腦癱的嚴(yán)重后果，醫(yī)方負(fù)有責(zé)任。

醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)療無錯過，不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。

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鑒定結(jié)論—

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條。

本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

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專家點評要點—

1、本案例中，醫(yī)方明顯違反了首診負(fù)責(zé)制度。該院具有兒科、急診醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)許可證，但當(dāng)患兒急診就診時，值班醫(yī)師竟以電話詢問病情的方式予以處置，違反崗位職責(zé)。

2、根據(jù)首診負(fù)責(zé)制度和急診接診制度，對急診患者理應(yīng)給予必要的搶救處理，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院或呼叫專科會診。

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[案例4]違反常規(guī)制度

患者因右腕跌傷到醫(yī)方就診，醫(yī)方診斷為右橈骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)手法復(fù)位，夾板固定，位置尚滿意，醫(yī)方診斷正確，處理得當(dāng)，符合治療常規(guī)。

患者在復(fù)位后5次復(fù)診，醫(yī)方未予詳細(xì)檢查及拍片復(fù)查，直到2月后才拍片，發(fā)現(xiàn)骨折移位畸形，存在過失。醫(yī)方在對患者的診療中，未書面告知可能發(fā)生的后果，存在不足。另外，醫(yī)方的門診病歷記錄不規(guī)范，且字跡不清，難以辨認(rèn)，不符合病歷書寫規(guī)范。

患者右腕畸形愈合，與其原始損傷有關(guān)，但與醫(yī)方的過失也有一定的因果關(guān)系。

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爭論要點—

患方認(rèn)為：腕關(guān)節(jié)畸形愈合不滿意；治療過程中未及時拍片、復(fù)查；對可能發(fā)生的后果醫(yī)生為明確告知，接骨不到位、位置差。

醫(yī)方認(rèn)為：右橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)保守治療符合治療操作常規(guī)；發(fā)生畸形愈合因患者年齡導(dǎo)致骨質(zhì)高度丟失有關(guān)；并發(fā)畸形為該型骨折常見并發(fā)癥。

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鑒定結(jié)論—

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條。

本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

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專家點評要點—

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)后需監(jiān)測再移位，如發(fā)生移位要及時采取措施處理并告知患者，以求達(dá)到最大的治療效果，并能達(dá)成患者的治療意愿，監(jiān)測、預(yù)后告知不到位，必然要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、該案例反映出醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，醫(yī)療規(guī)范的貫徹執(zhí)行也存在問題。

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[案例5]違反手術(shù)操作等規(guī)范

患者五年前確診為彌漫性甲狀腺腫伴亢進(jìn)，連續(xù)服藥2年后停藥，甲狀腺功能正常。2002年11月27日手術(shù)病理診斷雙側(cè)甲狀腺符合彌漫性甲狀腺腫藥療后，故甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷明確。

患者術(shù)后出現(xiàn)患者全身抽筋，多個器官受損等甲狀腺功能減低與甲狀旁腺功能減低，與手術(shù)有關(guān)，屬手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)資料，患者的甲亢程度較輕，內(nèi)科治療后反復(fù)發(fā)作證據(jù)不足。根據(jù)《外科診療常規(guī)》有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)指征，本例患者無明確手術(shù)適應(yīng)癥。

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爭論要點—

患方認(rèn)為：醫(yī)院手術(shù)誤切甲狀旁腺，導(dǎo)致患者全身抽筋，多個器官受損。醫(yī)院誤診“甲亢”實施甲狀腺大部分切除引起甲狀腺功能嚴(yán)重減退，現(xiàn)需大劑量服用甲狀腺素優(yōu)甲樂、鈣劑。

醫(yī)方認(rèn)為：右術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)癥明確，無手術(shù)禁忌癥；手術(shù)方式符合規(guī)范，術(shù)中已成分保護(hù)甲狀旁腺；目前功能低下，可能是：甲狀旁腺功能減退、無甲狀旁腺，但是何種原因引起不明，術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織。此屬術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前已告知家屬，得到他們簽字認(rèn)可。

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鑒定結(jié)論—

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條。

本病例屬于三級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

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專家點評要點—

1、甲狀腺手術(shù)的術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，多數(shù)法醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)者在術(shù)中誤切甲狀旁腺或未注意保護(hù)甲狀旁腺血供所致，如無腫瘤浸潤等因素，出現(xiàn)即可認(rèn)定術(shù)者手術(shù)過程有不足之處。

2、手術(shù)都有可能帶來并發(fā)癥，甚至影響到患者一生。因此，掌握手術(shù)適應(yīng)癥是外科醫(yī)師的生命線，手術(shù)適應(yīng)癥出問題，即使無任何并發(fā)癥、后遺癥，都有可能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

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[案例6]違反病歷書寫規(guī)范

患者于2011年7月1日，因“腹痛、腹瀉1天”到該院腸道門診就診。醫(yī)方診斷“急性胃腸炎”。在輸液過程中患者突發(fā)抽搐、呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效，于當(dāng)天13時20分宣告死亡。

患者急性胃腸炎診斷成立，醫(yī)方予輸液治療符合醫(yī)療常規(guī)。在輸液過程中患者突發(fā)心跳呼吸驟停，醫(yī)方雖然即刻采取了心肺復(fù)蘇，但缺乏腸道門診搶救記錄，且措施不力，存在過錯。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和尸體報告，患者突發(fā)抽搐死亡，考慮與藥物過敏、速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，加上患者原有擴(kuò)張性心肌病，對心肺復(fù)蘇搶救成功率有影響。但醫(yī)方存在的過錯與患者死亡也有一定的因果關(guān)系。

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爭論要點—

患方認(rèn)為：2011