病歷書寫規(guī)范解讀

病歷書寫規(guī)范解讀目錄1

病歷書寫基本規(guī)范的要求2

病案書寫質(zhì)量控制3

規(guī)范與既往要求的差異2Part病歷書寫基本規(guī)范的要求3·客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范·病歷書寫使用正確的墨水·原則上使用中文，外文縮寫要規(guī)范·必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語病歷書寫的基本要求4病歷書寫的基本要求·及時：診斷及時、治療及時、觀察病情及時、處理及時、出院及時、書寫病歷及時·客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變化、治療措施、

療效、患者意愿·準(zhǔn)確：時間準(zhǔn)確、病情評估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、治療準(zhǔn)確、病程

記錄準(zhǔn)確·全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨床診斷思維、法

律法規(guī)的落實·

規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范5病歷書寫的基本要求.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄·病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得

采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡·上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任6病歷書寫的基本要求·病歷的每張記錄用紙均需完整填寫患者姓名和病案號(為保障有效患者

身份信息，添加患者ID號)

(

2018年和2019年中國醫(yī)院協(xié)會患者安

全目標(biāo)一：正確識別患者身份)·病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名·實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊

的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名·進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病

歷·所有簽名必須手寫(紙質(zhì)),不能打印(無電子簽章)·絕對不允許代簽名,簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格7門診病歷書寫內(nèi)容及要求·主要內(nèi)容：門診病歷首頁(患者基本信息)、病歷記錄、檢驗檢查

報告、醫(yī)學(xué)影像資料等。門診病歷首頁可采取紙質(zhì)或電

子形式顯示，應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民

族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等

項目·時限：應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成·書寫者：門診接診醫(yī)師8門診病歷書寫內(nèi)容及要求·門診初診病歷1、一般項目：就診日期、時間、科別、患者姓名、性別、年齡、

ID

號、病案號(建病案號者書寫)2、主訴：患者描述自身的主要癥狀或發(fā)現(xiàn)的體征及持續(xù)時間等3、病史：現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況需記錄個人史及家族史4、體格檢查：根據(jù)患者病情需要測體溫

(T)、

脈搏

(P)、

呼吸(R)

、

血壓(Bp)及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r。重點書寫與本次診療疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性

體征95、初步診斷：明確診斷的要寫明疾病臨床診斷的全稱，診斷須

用中文書寫，英文診斷要有中文對照。如診斷為“××待查”

,須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷6、處置意見：藥物治療要有藥物名稱、劑量、用法、時間。有

創(chuàng)檢查、門診手術(shù)須簽署知情同意書，手術(shù)操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。必要時須有患者本人或家屬簽字，

以示告之；開據(jù)診斷證明及休假證明時應(yīng)有記錄7、

醫(yī)師簽名門診病歷書寫內(nèi)容及要求10入院記錄·應(yīng)由住院醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成·入院記錄：是由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過對患者詢問病史、查體后

綜合分析而做出的描述患者入院前及入院時的醫(yī)療情況的文字記載及對病人做出的初步診斷·包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院

記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄11入院記錄--書寫要求1、一般項目：患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者?！と朐喝掌?、病歷采集的時間要寫具體，包括：年、月、日、時、分(24小時制)·不允許有空項、漏項及誤填如：一般情況部分信息(婚姻、職業(yè)、出生地等)從病案首頁或患者診療信息中提取，需要醫(yī)師根據(jù)患者及家屬提供的病史，認(rèn)真核對。4A1Z入院記錄--書寫要求·病史——問診的作用：√

問診是診斷疾病的重要手段之一√部分疾病沒有明確的輔助檢查“金指標(biāo)”支持診斷的，如“放射

病”、“藥物成癮”等必須依靠問診明確診斷√

問診也可以為進(jìn)一步診斷提供思路，如初步診斷不能解釋患者的

相關(guān)臨床情況時，需要進(jìn)一步考慮其他的可能診斷、鑒別診斷，圍繞鑒別診斷的疾病特點，補充詢問相關(guān)病史，可成為明確診斷的依據(jù)√在患者復(fù)診過程中，亦可通過問診了解患者治療康復(fù)的情況，從而制定患者長期的診療方案13入院記錄--書寫要求2、主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。√

內(nèi)容包括：癥狀(體征)+時間√控制在20字之內(nèi)√對于無癥狀(體征患者)書寫來院目的或異常狀況14入院記錄--書寫要求3、現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細(xì)情況。·應(yīng)按時間順序?qū)憽じ鶕?jù)主訴的初步分析，深入全面系統(tǒng)地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)

展及診療經(jīng)過15入院記錄一書寫要求·現(xiàn)病史：自此次患者出現(xiàn)第一癥狀開始至就診為止的一段時間，按時間先后順序詢問和記錄。包括：發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等·現(xiàn)病史與主訴時間必須相符16入院記錄一書寫要求1起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩原因或誘因，特別應(yīng)注意患者的心理狀況和病前精神因素2主要癥狀

：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度3病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解及加重的因素17入院記錄一書寫要求4伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、

特

點及演變過程，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系5診療過程

：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括包括發(fā)病后診療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、診斷名稱、手術(shù)方

式、用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)及經(jīng)治醫(yī)

療機構(gòu)、科室的名稱等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別18入院記錄一書寫要求(6)

一般情況：包括發(fā)病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄(既往史)19入院記錄一書寫要求4、既往史：是指患者過去的健康狀況及疾病情況，尤其是與本次疾

病診療有密切關(guān)系的既往史。·病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時間的先后順序記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等?！?yīng)認(rèn)真核對，特別是時間，作為保險公司報銷的依據(jù)之一?！ぜ韧膊〕涗浖膊≡\斷及時間外，還應(yīng)記錄治療方法及轉(zhuǎn)歸。如：高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg,口服替米沙坦80mg/日，

血壓維持在130/80mmHg左右。20入院記錄一書寫要求5、個人史

：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。有無毒品、工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及疫水

接觸史，有無冶游史。·婚姻史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況，病故者應(yīng)注明死因和日期?！ぴ陆?jīng)生育史：初潮年齡=月

)LMP(閉經(jīng)年齡)或絕經(jīng)年齡。例如：14

2008年1月8日(或48歲)·生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn)、引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。

·如：咳嗽、發(fā)熱伴頭痛患者，近期有宰殺活禽接觸史。

天天)((經(jīng)朗行經(jīng)期-21入院記錄一書寫要求6、

家族史

：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。·

病故者應(yīng)寫明年齡、死亡原因及死亡年限。·父母、兄弟、姐妹及子女健康狀況，有無家族遺傳傾向的疾病，如家族中有腫瘤、高血壓病、心腦血管病、糖尿病、精神障礙及

遺傳性疾病等應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。有無與患者類似疾病，有無傳染性疾病，也應(yīng)記錄?！?/p>

不允許只寫“無特殊記載”。22入院記錄一書寫要求·注：上述病史書寫完成后，請患者或其家屬確認(rèn)無誤后，在指定位置簽字，以示對病史記錄的準(zhǔn)確性、真實性表示負(fù)責(zé)。家屬代簽時應(yīng)在簽名后寫上“代簽”及與患者的關(guān)系情況。·病史確認(rèn)單一經(jīng)家屬簽字，住院病歷(入院記錄)主觀部分不允許再有改動。23入院記錄一書寫要求7、體格檢查

：強調(diào)客觀、實事求是，詳細(xì)、準(zhǔn)確不漏項。應(yīng)當(dāng)按照

系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏

或臆造體征。突出疾病特點，寫出與主要診斷相關(guān)的陽性及有意義的

陰性體征?！ぐ磁R床診斷學(xué)要求的順序，檢查各個系統(tǒng)?！っ枋霭赐?、觸、叩、聽的順序進(jìn)行?！んw格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，

一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭

部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝

、脾等),直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。24入院記錄一書寫要求8、?？魄闆r：

詳細(xì)、全面的描述專科疾病的陽性、陰性體征，標(biāo)志性體征不得漏項，必要時以圖示說明?！ぐ锤鲗？埔髢?nèi)容記錄，如外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、神經(jīng)科及精神科情況等。·常見錯誤：只描述患側(cè)、或只描述陽性體征，遺漏?？葡嚓P(guān)的陰性體征或其他查體情況。25入院記錄一書寫要求9、輔助檢查

：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果(檢查為門、急診檢查),應(yīng)寫明檢查日期，如

系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱?！ぽo助檢查內(nèi)容盡量不要缺如或?qū)憽皶喝薄薄?6入院記錄一書寫要求10、

初步診斷及醫(yī)師簽名：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷?！鴮懗醪皆\斷時應(yīng)主次分明，診斷名稱應(yīng)確切，順序排列，診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷，注意疾病名稱的規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。如：診斷疾病為“××待查”

,應(yīng)在“××待查”下面寫出臨床首先

考慮的疾病診斷。·名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗??！ぴ\斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中文對照?！鴮戓t(yī)師簽名，簽名要工整、清晰。27首次病程記錄·首次病程記錄是患者入院8小時內(nèi)，由主管醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括：主要自然項目、入院初步診斷、病例特點、

診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃·擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)·入院初步診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。待查病歷應(yīng)寫出臨床首先考慮的疾病診斷(至少兩個診斷)首次病程記錄·病例特點：概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)，以及對主要疾病有影響的伴隨疾病、合并癥的特點及表現(xiàn)?！せ颊咦陨淼奶攸c：如與本病相關(guān)的特殊生活及嗜好、年齡、體型特點等。·突出本次診療疾病的特點。首次病程記錄·診斷依據(jù)：能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、典型癥狀、主要體征、輔助檢查。·應(yīng)語言簡練，重點突出，特點鮮明，能夠?qū)С鲋饕\斷。不可照抄現(xiàn)病史。·要求寫出具有診斷及鑒別意義的癥狀及體征、相關(guān)輔助檢查、相關(guān)其他病史、簡明扼要重點突出。30首次病程記錄·診療計劃：主要的治療方案+為明確診斷需要做的各種檢查+依初步診斷制定的治療方案?！?yīng)表達(dá)對疾病診療的風(fēng)險評估內(nèi)容、檢查項目有針對性、是否進(jìn)入臨床路徑、有個性的初步治療方案?！?yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況提出具體有針對性的檢查及治療措施安排。31首次病程記錄--常見缺陷問題·病例特點

：拷貝入院記錄；沒有歸納提煉；提煉的特點不突

出、遺漏重要的陽性內(nèi)容；遺漏有鑒別意義的內(nèi)容。·診療計劃

：過于籠統(tǒng)，不具體；無針對性；不全面，有重要

遺漏?！M診討論：診斷依據(jù)簡單的拷貝入院記錄，未歸納總結(jié)；診

斷依據(jù)不充分；鑒別診斷的疾病過少；鑒別診斷病種選擇牽

強；鑒別診斷未結(jié)合患者情況進(jìn)行分析；對于待查的疾病應(yīng)

提出幾個可能性大的疾病進(jìn)行分析。32一般

(日常)病程記錄書寫內(nèi)容·病人自覺癥狀，情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便情況可，根據(jù)

病情需要有針對性的記錄?！げ∏樽兓?，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)，各項實驗室及器械檢

查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析、判斷和評價?！じ鞣N診療操作的記錄?！εR床診斷的補充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)?！ぶ委熐闆r，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由?！ぜ覍偌坝嘘P(guān)人員的反映、希望和意見，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的

情況?！めt(yī)師簽名，查房記錄需要有相應(yīng)上級醫(yī)師簽名。33急危重患者搶救制度——核心制度·指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行

規(guī)范的制度?！せ疽?.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。34急危重患者搶救制度——核心制度3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。有創(chuàng)診療操作記錄·指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔

穿刺、腹腔穿刺等)的記錄·應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫·由操作醫(yī)師書寫·內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名36術(shù)后首次病程記錄·概念：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄·內(nèi)容：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等·對于全麻的患者應(yīng)當(dāng)寫明是否拔除氣管插管、是否使用呼吸機、

生命體征等重要情況·簡要手術(shù)經(jīng)過不應(yīng)書寫“見手術(shù)記錄”37各種知情同意書、授權(quán)書·中華人民共和國民法典(

2021年1月1日起實施)·第1219條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措

施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時

向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確

同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，

并取得其明確同意?！めt(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)

賠償責(zé)任。38各種知情同意書、授權(quán)書·知情同意書：是由患者/家屬在對所要進(jìn)行的有創(chuàng)操作或手術(shù)中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)有所了解后，填寫的具有法律效益的文書。以上內(nèi)容有經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬詳細(xì)交待后雙方簽字生效

)·患者本人無行為能力或限制行為能力，或因疾病需對患者進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療時，可由患者授權(quán)委托代理人，并親自簽署授權(quán)委托書39病案書寫質(zhì)量控制40什么是病案質(zhì)量控制病案質(zhì)控主要包括內(nèi)容(內(nèi)涵)和管理(形式)。全數(shù)據(jù)的質(zhì)控考評體系、完善的質(zhì)控流程和質(zhì)控數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。通過層層審核、環(huán)環(huán)把關(guān)，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫問題并持續(xù)改進(jìn)，從而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，為DRGs數(shù)據(jù)分析、績效分析和

精細(xì)化醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確無誤的數(shù)據(jù)證據(jù)。41病歷質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)運行病歷及時完成率運行病歷中，實際按時完成的病歷文書占應(yīng)按時完成的病歷文書的比例。目標(biāo)值：100%出院24小時內(nèi)病案首頁提交率(即打印率)患者出院后24小時內(nèi)完成提交首頁(即完成打印者)占當(dāng)月出院患者比例。目標(biāo)值：100%42病歷質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)24小時內(nèi)病歷提交率患者出院后24小時完成提交病歷占當(dāng)月出院患者比例。目標(biāo)值：100%。重點病例病案首頁填寫準(zhǔn)確率。目標(biāo)值：80%即打印率)臨床科室病案環(huán)節(jié)質(zhì)控率住院患者出院前在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控例數(shù)/出院患者例數(shù)。目標(biāo)值目標(biāo)值：50%備注：住院時間為患者入院到護(hù)士站接診時間。出院時間為出院通知單所填寫的出院時間43不合格住院病歷①出院24小時內(nèi)未完成病案首頁；②出院24小時病歷中仍未書寫入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、介

入治療/操作記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄/死亡記錄；③病歷中無手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字，非患者本人簽字時，無授權(quán)委托書；④產(chǎn)科無新生兒記錄，無新生兒腳印及性別前后不符之一；⑤病歷中存在嚴(yán)重與患者實際情況不符或病歷中存在自相矛盾的情況；⑥手術(shù)患者無麻醉記錄(局麻除外);⑦搶救患者無搶救記錄。44住院病歷單項不合格項目①入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄②入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)未完成③

首次病程錄在患者入院后8小時內(nèi)未完成；患者入院8小時內(nèi)發(fā)

生轉(zhuǎn)科，首診科室未在轉(zhuǎn)科前完成首次病程記錄④全麻患者，缺授權(quán)委托書⑤重要診斷被遺漏⑥缺輸血記錄、輸血評估記錄45住院病歷單項不合格項目⑦

缺手術(shù)安全核查單或簽字不全⑧

缺重要病程記錄，如搶救記錄、死亡時病程記錄⑨首頁主要診斷選擇錯誤⑩首頁中主要手術(shù)/操作漏填或選擇錯誤、?

首頁中其他診斷遺漏超過三項(含三項)?

首頁中其他手術(shù)/操作遺漏超過三項(含三項)46規(guī)范與既往要求的差異47病歷書寫基本要求方面的不同1.病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、

真實、準(zhǔn)確、及時、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”。2.規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。住院病歷、門(急)診病歷均使用藍(lán)

黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水

的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。門(急

)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記

錄，不再使用ampm記錄方式，急(危)重患者的病歷醫(yī)囑下達(dá)時間等需

記

錄

至

分

鐘。48病歷格式和內(nèi)容方面的不同1.“住院志”更名為“入院記錄”

“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄”。2.新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、

“手術(shù)

安全核查記錄”“麻醉術(shù)后訪視記錄”、

“輸血治療知情同意書”、“病危(重)通知書”等病歷內(nèi)容。3.明確了急診患者