江蘇省職業(yè)院校教師訪學(xué)研修（企業(yè)實(shí)踐）項(xiàng)目申請表

附件2編號：江蘇省職業(yè)院校教師訪學(xué)研修（企業(yè)實(shí)踐）項(xiàng)目申請表選派學(xué)校所在院（系）教師姓名（團(tuán)隊(duì)填寫3人）通訊地址聯(lián)系電話E-mail訪學(xué)研修/企業(yè)實(shí)踐單位訪學(xué)研修/企業(yè)實(shí)踐時(shí)間江蘇省教育廳制填表說明1．本表請認(rèn)真如實(shí)填寫，全面反映申請教師情況。部分欄目填寫不下時(shí)可另加附頁，并裝訂入內(nèi)。2．本表一式三份，統(tǒng)一用A4紙雙面印制，用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，左側(cè)裝訂。3．佐證材料復(fù)印件（一式一份），裝訂在第一份申請表后面。4．填寫字跡、內(nèi)容含糊不清、不符合要求或手續(xù)不全等，不予受理。學(xué)員承諾書1．本表所填內(nèi)容屬實(shí)，學(xué)習(xí)計(jì)劃、任務(wù)等符合相應(yīng)項(xiàng)目要求。2．如獲批準(zhǔn)，同意在本表基礎(chǔ)上，以申請書作為協(xié)議開展訪學(xué)研修（企業(yè)實(shí)踐），并按填報(bào)計(jì)劃如期完成研修（實(shí)踐）任務(wù)。3．申請人將遵守研修單位、實(shí)踐企業(yè)的有關(guān)管理規(guī)定，自覺接受學(xué)校和培訓(xùn)組織部門的檢查監(jiān)督，因不得已原因確需調(diào)整研修（實(shí)踐）計(jì)劃的，應(yīng)服從管理要求履行變更手續(xù)。項(xiàng)目名稱申請者簽名（1）個(gè)人訪學(xué)（2）團(tuán)隊(duì)訪學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人：團(tuán)隊(duì)成員：（3）企業(yè)實(shí)踐年月日基本情況姓名性別出生年月民族政治面貌專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位任教年限現(xiàn)任教專業(yè)（課程）近三年企業(yè)經(jīng)歷職業(yè)資格通訊地址手機(jī)號碼郵箱申報(bào)項(xiàng)目¨個(gè)人訪學(xué)¨團(tuán)隊(duì)訪學(xué)¨企業(yè)實(shí)踐訪學(xué)（具體到院系或所）及專業(yè)訪學(xué)研修主題/企業(yè)實(shí)踐崗位訪學(xué)（實(shí)踐）教師姓名性別出生年月最高學(xué)歷/學(xué)位所從事的專業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)所在部門手機(jī)號碼團(tuán)隊(duì)中角色（個(gè)人項(xiàng)目不填）教學(xué)業(yè)績（限填三項(xiàng)以內(nèi)）近三年任教課程課程所屬學(xué)段及專業(yè)學(xué)生數(shù)時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)榮譽(yù)（限填三項(xiàng)以內(nèi)）獎(jiǎng)勵(lì)或榮譽(yù)名稱授予單位排名時(shí)間標(biāo)志成果（限填三項(xiàng)以內(nèi)）教研或科研成果名稱立項(xiàng)/出版/認(rèn)可單位排名時(shí)間產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目（限填三項(xiàng)以內(nèi)）項(xiàng)目名稱立項(xiàng)單位排名時(shí)間研修（實(shí)踐）計(jì)劃預(yù)期目標(biāo)研修（實(shí)踐）任務(wù)綜合描述分項(xiàng)描述1.2.3.擬解決的主要問題序號主要內(nèi)容預(yù)期達(dá)成度123階段或進(jìn)度安排時(shí)間主要崗位及研修內(nèi)容主要形式主要成果返崗轉(zhuǎn)化時(shí)間主要領(lǐng)域主要形式預(yù)期成果返崗考核考核內(nèi)容考核形式考核部門接收單位意見指導(dǎo)教師意見（訪學(xué)項(xiàng)目必填）單位（企業(yè)基地）意見（注明同意接收并按三方達(dá)成目標(biāo)培養(yǎng)）簽名：年月日（注明是否同意接收并加強(qiáng)培訓(xùn)期間管理等）簽名：年月日（公章）派出學(xué)校意見（注明是否同意派出并保障加強(qiáng)教師培訓(xùn)質(zhì)效監(jiān)督管理等)負(fù)責(zé)人簽名：年月日（學(xué)校公章）省級師培中心意見（注明是否同意派出或具體建議）