醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ECMO概述及其護(hù)理》

ECMO概述及其護(hù)理ECMO簡(jiǎn)述

體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO），俗稱“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫(yī)療急救技術(shù)設(shè)備，主要用于對(duì)重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。ECMO技術(shù)作為急救重癥領(lǐng)域的最先進(jìn)技術(shù)，代表了一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的危重患者搶救水平。在搶救李文亮醫(yī)生的過(guò)程中，便一直使用ECMO。監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)CRRT

ECMOECMO患者血流動(dòng)力學(xué)的紊亂心律失常多臟衰、感染、出凝血障礙煩躁、恐懼ECMO患者與一般重癥患者不同！患者在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)幾乎依賴ECMO系統(tǒng)生存，ECMO出現(xiàn)問(wèn)題可直接致命。家屬被告知ECMO為最后拯救手段，一旦不成功就沒(méi)有其他治療選擇，對(duì)他們來(lái)說(shuō)ECMO支持階段是一種心理煎熬。ECMO支持的患者臨床表現(xiàn)常?？雌饋?lái)沒(méi)有實(shí)際情況嚴(yán)重，就會(huì)產(chǎn)生病情穩(wěn)定的錯(cuò)覺(jué)而對(duì)各種不良后果準(zhǔn)備不足。ECMO的功能對(duì)心臟而言：減輕已衰竭心臟的工作量。增加組織灌注，改善循環(huán)。減少?gòu)?qiáng)心藥的用量。降低心臟前負(fù)荷。對(duì)肺而言：取代肺氣體交換功能。供應(yīng)氧氣并排除體內(nèi)的二氧

化碳。減少對(duì)呼吸機(jī)的要求，避免

長(zhǎng)期高濃度氧吸入和高氣道

吸入壓所致的肺損傷，讓肺

得以休息和恢復(fù)。ECMO的適應(yīng)癥任何需要暫時(shí)性心肺支持的病人，皆為ECMO可能使用的對(duì)象！一、心臟適應(yīng)癥：急性心衰，無(wú)法以藥物或IABP維持足夠的循環(huán)時(shí)，可考慮使用ECMO，如心臟手術(shù)后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等。二、肺適應(yīng)癥：

急性呼吸衰竭，無(wú)法以傳統(tǒng)呼吸器甚至高頻呼吸器維持時(shí)，可考慮用ECMO取代肺臟功能、如新生兒肺部疾?。ㄎ胄蕴ゼS肺炎癥候群、透明膜病等）、AEDS等。ECMO的禁忌癥禁忌抗凝者沒(méi)有救治希望的終末期疾病潛在的中重度慢性肺部疾病高齡多器官功能衰竭綜合癥對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的膿毒性休克無(wú)法抑制的代謝性酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷重度免疫抑制ECMO工作模式V—V模式：適用于肺功能損傷，對(duì)心臟無(wú)支持作用。V—A模式：對(duì)心肺同時(shí)進(jìn)行支持。ECMO前充分評(píng)估心肺功能有無(wú)恢復(fù)的可能性？呼吸衰竭的病因？呼吸肌帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過(guò)高對(duì)中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意為什么進(jìn)行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況的緊急處理運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大建立ECMOECMO護(hù)理Content03Content02Content01ECMO安裝前ECMO安裝中ECMO安裝后一、直視下置管置管方式二、經(jīng)皮穿刺置管

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施

一、神志的觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動(dòng)作等。

應(yīng)密切觀察瞳孔變化，呼喚患者。認(rèn)真作好記錄,給予必要的藥物治療。

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施

二、氣道的強(qiáng)化護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄痰液量,顏色,性狀的觀察，重視口腔護(hù)理,防止VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）

按需吸痰,嚴(yán)格無(wú)菌操作，密閉及防護(hù)三、體溫的觀察溫度過(guò)低

凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)紊亂體溫過(guò)高

耗氧量增加維持體溫在35-37℃

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施四、胃腸道與營(yíng)養(yǎng)支持密切監(jiān)測(cè)胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動(dòng),排氣,排便情況使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止胃腸脹氣適時(shí)使用TPN禁脂肪乳、異丙酚

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施五、出入量的監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)入量,尿量、超濾量等出量評(píng)估皮膚彈性每小時(shí)入量遵醫(yī)囑,量出為入

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施六、各種管路的護(hù)理保證管路留置位置準(zhǔn)確,妥善固定，嚴(yán)格交接班污染的物品及時(shí)更換：三通,接頭。治療,給藥均嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理；避免脫管——重中之重！?。「鞴苈方宇^處連接牢固并且固定穩(wěn)妥；更換體位時(shí)需多人；必要時(shí)給予患者適度鎮(zhèn)靜和保護(hù)性約束；有條件監(jiān)測(cè)管路的壓力；泵和膜肺應(yīng)固定在有車閘的治療車上。

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施

七、皮膚護(hù)理

Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表項(xiàng)目4分3分2分1分感覺(jué)未受損輕度受限非常受限完全受限潮濕很少潮濕有時(shí)潮濕潮濕持續(xù)潮濕活動(dòng)能力可以走動(dòng)幫助下可以走動(dòng)坐輪椅臥床靈活程度（移動(dòng)力）不受限輕微受限嚴(yán)重受限無(wú)法活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)豐富充足可能缺乏非常差摩擦力、剪切力-無(wú)明顯問(wèn)題有潛在問(wèn)題有問(wèn)題≤12分為高度危險(xiǎn)。

可能會(huì)遇到的問(wèn)題

1、

心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５染S持至滿意的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理–增加血管活性藥用量,提高呼吸機(jī)輔助條件

_--繼續(xù)ECMO輔助2、系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理--迅速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找原因

--準(zhǔn)備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備--做好床旁監(jiān)測(cè)三、終止階段ECMO并發(fā)癥的護(hù)理觀察出

血限制ECMO成功率的重要因素

感

染栓

塞溶

血ECMO并發(fā)癥

一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位出血手術(shù)切口、創(chuàng)面

----最常見(jiàn)消化道出血腦出血

-----最嚴(yán)重的并發(fā)癥鼻咽部出血護(hù)理觀察觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識(shí)等胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀盡量減少肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血注意保護(hù)黏膜，減少氣道及鼻腔吸引準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗(yàn)成分輸血出血的處理插管處插管后細(xì)致止血，ECMO過(guò)程中插管處滲血：壓、填、局部藥物。無(wú)效：降低ACT至140-150s，輸入血小板。仍無(wú)效：滲血持續(xù)2小時(shí)，每小時(shí)大于10ml，重新外科止血。外科創(chuàng)面動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)顯性/隱性失血征象調(diào)整抗凝和補(bǔ)充凝血因子再次外科止血二、栓塞腦部

肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度建立初期，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度；運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并記錄。手觸法超聲法三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡四、溶血觀察尿色觀察有無(wú)黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時(shí)告知醫(yī)師溶血ECMO的撤除肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善。心臟恢復(fù)：強(qiáng)心藥劑量低，Svo2>70%以上，脈壓升高，超聲心臟左室EF值>40%。減低流量：最小流量40ml/kg.min。降低或關(guān)閉膜肺氧濃度無(wú)變化。ECMO成功的條件團(tuán)隊(duì)建設(shè)ICU各輔助科室心/肺功能是可逆的

選擇合適的病人判斷無(wú)多臟器功能衰竭早期應(yīng)用無(wú)因ECMO產(chǎn)生的并發(fā)癥

監(jiān)護(hù)水平管理

時(shí)機(jī)