教師版-PBL案例3-上腹痛的王先生

旗開得勝PAGEPAGE1讀萬卷書行萬里路浙江中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)使用教師指南教師引言學習目標：掌握膽結石、膽囊炎的流行病學、發(fā)病機制、臨床表現、診斷標準、治療方法及并發(fā)癥的防治。本周結束，學生應該掌握：基礎醫(yī)學膽結石、膽囊炎的病因及發(fā)病機制。膽結石、膽囊炎的病理生理。臨床醫(yī)學腹痛定義及上腹痛的鑒別診斷。老年人消化系統(tǒng)疾病的特點。膽結石、膽囊炎的定義，臨床表現。膽囊炎的臨床分型、診斷標準及鑒別診斷。膽囊炎的主要實驗室檢查方法。膽囊炎的主要并發(fā)癥。膽囊炎的治療方案。醫(yī)學人文結石性膽囊炎的流行病學。結石性膽囊炎的預防及預后。

提示問題：提示問題：如何詢問病史？疼痛部位、性質對疾病的鑒別診斷意義是什么？上腹部間斷性疼痛最常見于哪些疾?。恐饕懻搩热荩焊雇?。疼痛部位、性質和程度對疾病的鑒別診斷意義。腹痛的問診要點。教師參考重點：見附錄1第一次討論，第一部分王先生，48歲，某公司重要崗位負責人，廣交朋友，人緣極好，平時參加各種宴請多，酒量極好，千杯不倒。大約10年前，他發(fā)現自己在飽餐后出現中上腹、右上腹等位置隱痛脹痛，伴有后肩部抽緊感，有時腹痛可以自己緩解，有時去醫(yī)院輸液治療后緩解。有多位醫(yī)生建議他住院檢查和治療，他總覺得自己身體很好，醫(yī)生有些小題大做。3天前，他和往常一樣又喝多了，回家后出現右上腹痛，且范圍有擴大，因疼痛難忍，就近趕赴新華醫(yī)院急診。

提示問題：提示問題：針對該病人的體格檢查需要重點關注什么體征？需要做哪些輔助檢查以明確診斷？主要討論內容：急性腹痛的鑒別診斷。參考重點：見附錄1第一次討論，第二部分馬醫(yī)生接待了王先生，他要求醫(yī)生和以前一樣給自己輸液治療，但是醫(yī)生拒絕了。馬醫(yī)生仔細詢問了王先生發(fā)病前后的情況，還問到王先生是否有高血壓、心臟病、糖尿病病史，乙肝、結核等傳染病史，外傷、手術、輸血史，青霉素過敏史等，王先生均作了否定回答。接著，馬醫(yī)生給王先生作了全面的身體檢查，記錄如下：神志清楚，全身皮膚顏色黃染，鞏膜黃染，全身未觸及腫大淋巴結，頭頸部未見畸形，頸軟，未聞及雜音；腹平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸性和蠕動波，腹肌緊張，右上腹部壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝區(qū)叩痛（—），腸鳴音正常，移動性濁音（—），四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查未見異常。提示問題：上述體格檢查和輔助提示問題：上述體格檢查和輔助檢查結果有何意義？猜想該患者會不會有皮膚瘙癢情況，為什么？初上述輔助檢查外，哪些檢查是必不可少的？B超在膽結石性膽囊炎的診斷中有何意義？本病例的診斷和鑒別診斷是什么？主要討論內容：急性膽囊炎的并以、發(fā)病機制及臨床表現。淀粉酶檢測在臨床中的使用意義。黃疸的鑒別診斷。教師參考重點：詳見附錄2看MRCP高清圖掃下方二維碼接著，馬醫(yī)生迅速給他開了血檢和B超檢查。血常規(guī)：白細胞13.9*109/L，中性粒細胞88%，血紅蛋白125g/L,血小板350*109/L。腹部B超：膽囊10*8*5CM，膽囊壁0.8CM，膽囊頸部見結石嵌頓，肝腎、脾腎間間液性暗區(qū)。膽總管內徑1.0CM，下端顯示不清。他被醫(yī)生要求住院治療。進一步行血尿淀粉酶檢查，血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶4400U/LMRCP檢查提示膽總管下端結石。提示問題：患者為什么要禁食？主要討論內容：禁食的提示問題：患者為什么要禁食？主要討論內容：禁食的作用。教師參考重點：該患者在家中、在單位里、在朋友間都是很有威信的人物，大家聽說他生病了紛紛送來水果、各種保健品。但是醫(yī)生和護士多次告知患者禁食，他表示非常不理解，自己生病了，應該加強營養(yǎng)才是，為什么醫(yī)生要求什么東西都不吃，連水也不能喝？

提示問題：本病例完整的治療方案是什么？膽道感染運用抗生素如何選擇？胃腸減壓的適應癥和禁忌癥？提示問題：本病例完整的治療方案是什么？膽道感染運用抗生素如何選擇？胃腸減壓的適應癥和禁忌癥？膽囊炎手術治療的適應癥及禁忌癥？主要討論內容：結石性膽囊炎的治療。教師參考重點：詳見附錄3王先生經過抗生素抗感染、生長抑素抑酶，禁食、護肝、退黃、補液、營養(yǎng)支持等治療，體溫下降，腹痛緩解，肝功能、淀粉酶等指標下降。王先生逐漸恢復了半流質飲食，體溫正常，黃疸消退，自覺一般狀況好轉，他非常牽掛單位里的各種事項，多次和醫(yī)護人員要求出院。但是主管醫(yī)生告訴他下一步建議手術。

提示問題：膽總管切開取石術后注意T管的護理，如果T管不慎滑脫，或者拔除腹腔引流管時誤將T管拔除，可能出現哪些嚴重后果？主要討論內容：提示問題：膽總管切開取石術后注意T管的護理，如果T管不慎滑脫，或者拔除腹腔引流管時誤將T管拔除，可能出現哪些嚴重后果？主要討論內容：常見膽道手術的方案選擇。膽總管切開取石術后的護理。教師參考重點：王先生于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術，膽總管切開取石，T管引流術，手術過程順利。術中見膽囊內白膽汁，膽總管下端結石。術后醫(yī)生告知王先生：術后2周夾管出院，T管需放置2月。實習醫(yī)生發(fā)現該患者的腹壁上2根引流管，1根是黃色標簽，1根是紅色標簽。

附錄1

附錄2

附錄3

《上腹痛的王先生》PBL工作進度計劃本案例患者罹患疾?。耗懯YPBL內容預計所需時間指導參考第一次討論第1部分10分鐘學生填寫Matrix如何詢問病史？疼痛部位、性質對疾病的鑒別診斷意義是什么？上腹部間斷性疼痛最常見于哪些疾??？。第一次討論第2部分10分鐘UpdateMatrix針對該病人的體格檢查需要重點關注什么體征？需要做哪些輔助檢查以明確診斷？第一次討論第3部分25分鐘UpdateMatrix上述體格檢查和輔助檢查結果有何意義？猜想該患者會不會有皮膚瘙癢情況，為什么？初上述輔助檢查外，哪些檢查是必不可少的？B超在膽結石性膽囊炎的診斷中有何意義？本病例的診斷和鑒別診斷是什么？第一次討論第4部分10分鐘UpdateMatrix患者為什么要禁食？第一次討論第5部分20分鐘UpdateMatrix本病例完整的治療方案是什么？膽道感染運用抗生素如何選擇？胃腸減壓的適應癥和禁忌癥？膽囊炎手術治療的適應癥及禁忌癥？第一次討論第6部分10分鐘UpdateMatrix膽總管切開取石術后注意T管的護理，如果T管不慎滑脫，或者拔除腹腔引流管時誤將T管拔除，可能出現哪些嚴重后果？第一次討論提煉學習要點10分鐘LI提煉及分配第二次討論CaseReport20分鐘要求語言簡潔，信息完整第二次討論LI討論65分鐘第二次討論小結10分鐘聯系本周PBL案例進行周主題相關知識點串講指導教師對本周PBL學習進行點評。

PBL案例3-《上腹痛的王先生》-LI綜合如何詢問病史？疼痛部位、性質對疾病的鑒別診斷意義是什么？上腹部間斷性疼痛最常見于哪些疾?。酷槍υ摬∪说捏w格檢查需要重點關注什么體征？需要做哪些輔助檢查以明確診斷？上述體格檢查和輔助檢查結果有何意義？猜想該患者會不會有皮膚瘙癢情況，為什么？初上述輔助檢查外，哪些檢查是必不可少的？B超在