輔仁大學(xué)研發(fā)成果專利申請(qǐng)表-產(chǎn)學(xué)育成中心

案件編號(hào)（產(chǎn)學(xué)中心填寫）案件編號(hào)（產(chǎn)學(xué)中心填寫）

機(jī)機(jī)密CONFIDENTIAL【自行申請(qǐng)專利轉(zhuǎn)回學(xué)校申請(qǐng)表1】以下所載欄位內(nèi)容請(qǐng)如實(shí)填報(bào)，若因填報(bào)錯(cuò)誤或遺漏使本專利申請(qǐng)案遭核駁或其他致本校受有損失之情事，將影響創(chuàng)作人未來申請(qǐng)專利之權(quán)益。本人了解並同意輔仁大學(xué)，為專利申請(qǐng)、維護(hù)、核駁答辯、績效統(tǒng)計(jì)、研發(fā)成果推廣媒合、技術(shù)移轉(zhuǎn)/授權(quán)洽談之目的，蒐集、處理、利用本申請(qǐng)表所提供之資料。以下所載之技術(shù)內(nèi)容確為本人創(chuàng)作研發(fā)，其智慧財(cái)產(chǎn)權(quán)非歸屬或涉及或包含第三人之智慧財(cái)產(chǎn)權(quán)屬，若致生爭議或損害，本人同意出面解決並負(fù)擔(dān)相關(guān)責(zé)任。發(fā)明人代表簽名：申請(qǐng)日期：年月日 1.專利名稱（中文）（英文）2.專利案之原申請(qǐng)人姓名聯(lián)絡(luò)電話：(O)(手機(jī))E-mail：3.本案聯(lián)絡(luò)人□同上□其他(姓名：分機(jī)：E-mail：)4.專利權(quán)狀態(tài)□已獲頒專利證書。□審查中尚未獲證，請(qǐng)附專利申請(qǐng)說明書及已取得申請(qǐng)案號(hào)之官方文件，例如收據(jù)影本。5.專利申請(qǐng)資訊申請(qǐng)?zhí)柗N類□發(fā)明□新型□新式樣申請(qǐng)日國家□中華民國□美國□其他6.專利獲證資訊證號(hào)公告日專利權(quán)期間年月日至年月日【已維護(hù)至年月日】7.本專利技術(shù)來源計(jì)畫經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助來源□研究室自行研發(fā)（是否利用學(xué)校相關(guān)資源完成?□是□否）□執(zhí)行研究計(jì)畫(請(qǐng)附上合約書或科技部核定清單)委託單位執(zhí)行期間自年月日至年月日計(jì)畫名稱8.讓與意願(yuàn)本發(fā)明內(nèi)容確係本人任職於輔仁大學(xué)期間，於職務(wù)上之研發(fā)成果，並同意本專利權(quán)讓與「輔仁大學(xué)學(xué)校財(cái)團(tuán)法人輔仁大學(xué)」。如有呈報(bào)不實(shí)或損害他人權(quán)益情事，願(yuàn)自行承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。專利權(quán)人：(簽章)（務(wù)請(qǐng)配合簽名及蓋章）日期：9.必備文件□專利證書影本□專利說明書□輔仁大學(xué)研發(fā)成果技術(shù)行銷表□輔仁大學(xué)研發(fā)成果專利申請(qǐng)費(fèi)用分?jǐn)倕f(xié)議書□輔仁大學(xué)研發(fā)成果發(fā)明人權(quán)益收入分配協(xié)議書□已付款收據(jù)影本□上述資料請(qǐng)mail到研發(fā)處產(chǎn)學(xué)中心：064710@.tw發(fā)明人系主任院長產(chǎn)學(xué)育成中心承辦人產(chǎn)學(xué)育成中心主任研究發(fā)展處研發(fā)長機(jī)機(jī)密CONFIDENTIAL【自行申請(qǐng)專利轉(zhuǎn)回學(xué)校申請(qǐng)表2】發(fā)明人─衍生收入分配比例係未來取得專利權(quán)後且因該專利權(quán)所獲收益之分配依據(jù)，所有創(chuàng)作人總和應(yīng)為100%─發(fā)明人如超過3人，請(qǐng)自行複製本頁─聯(lián)絡(luò)電話、電子郵件請(qǐng)?zhí)钭钊菀渍业絼?chuàng)作人之電話與電子郵件，也可填一個(gè)以上本案發(fā)明人共位1中文姓名貢獻(xiàn)比重%服務(wù)單位職稱身分證字號(hào)或護(hù)照字號(hào)國籍聯(lián)絡(luò)方式電話傳真E-mail戶籍住址2中文姓名貢獻(xiàn)比重%服務(wù)單位職稱身分證字號(hào)或護(hù)照字號(hào)國籍聯(lián)絡(luò)方式電話傳真E-mail戶籍住址3中文姓名貢獻(xiàn)比重%服務(wù)單位職稱身分證字號(hào)或護(hù)照字號(hào)國籍聯(lián)絡(luò)方式電話傳真E-mail戶籍住址 機(jī)密機(jī)密CONFIDENTIAL【自行申請(qǐng)專利轉(zhuǎn)回學(xué)校申請(qǐng)表3】1.產(chǎn)品/技術(shù)名稱2.產(chǎn)品/技術(shù)說明非機(jī)密性技術(shù)內(nèi)容描述，以供推廣或外界參考(100字內(nèi))3.技術(shù)應(yīng)用範(fàn)圍或產(chǎn)品名稱可列舉說明4.本技術(shù)所屬技術(shù)領(lǐng)域可複選˙通訊與光電電子通訊資訊電信光電˙機(jī)械與航太電機(jī)機(jī)械自動(dòng)化運(yùn)輸航太˙材料與化工化工紡織民生材料環(huán)保資源電子材料金屬材料˙生技與藥品生技食品醫(yī)療藥品˙其它產(chǎn)業(yè)請(qǐng)說明_________________________5.本技術(shù)所適用產(chǎn)業(yè)可複選□積體電路產(chǎn)業(yè)□電腦及週邊產(chǎn)業(yè)□通訊產(chǎn)業(yè)□光電產(chǎn)業(yè)□精密機(jī)械產(chǎn)業(yè)□運(yùn)輸工具產(chǎn)業(yè)□機(jī)械設(shè)備製造業(yè)□製藥工業(yè)□農(nóng)藥工業(yè)□生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)□食品製造業(yè)□化學(xué)材料製業(yè)□化學(xué)製品製造業(yè)□橡膠製品製造業(yè)□石油及煤製品製造業(yè)□金屬製品製造業(yè)□非金屬製品製造業(yè)□紡織業(yè)□電子產(chǎn)業(yè)□出版業(yè)□營建業(yè)□顧問諮詢業(yè)□環(huán)境檢測□印刷電路板業(yè)□其他產(chǎn)業(yè)：_________________________6.技術(shù)成熟度□概念形成及分析(針對(duì)問題進(jìn)行分析，而僅產(chǎn)生創(chuàng)意概念)□技術(shù)研究開發(fā)(已針對(duì)現(xiàn)有技術(shù)，至少可界定三項(xiàng)改良之差異性)□實(shí)驗(yàn)室原型機(jī)(Prototype)□工程雛型（已鑑定量產(chǎn)及市場障礙，並進(jìn)行對(duì)策分析）□可供試量產(chǎn)□可供工業(yè)大量生產(chǎn)7.市場潛力可用量化方式說明市場潛力，或預(yù)估帶來的效益等6.研發(fā)成果授權(quán)推廣是否願(yuàn)意提供校方進(jìn)行研發(fā)成果推廣媒合、技術(shù)授權(quán)洽談:是，願(yuàn)意。□否，不願(yuàn)意；請(qǐng)簡述理由：潛在廠商□有，可授權(quán)及有意願(yuàn)技術(shù)移轉(zhuǎn)授權(quán)或再研發(fā)合作之廠商(請(qǐng)列舉二個(gè)以上)公司名稱：聯(lián)絡(luò)人：電話：公司名稱：聯(lián)絡(luò)人：電話：公司名稱：聯(lián)絡(luò)人：電話：□無，目前尚無可授權(quán)及有意願(yuàn)技術(shù)移轉(zhuǎn)授權(quán)或再研發(fā)合作之之廠商機(jī)機(jī)密CONFIDENTIAL輔仁大學(xué)研發(fā)成果專利申請(qǐng)費(fèi)用分?jǐn)倕f(xié)議書【自行申請(qǐng)專利轉(zhuǎn)回學(xué)校申請(qǐng)表4】一、專利名稱：二、專利申請(qǐng)案號(hào)：三、申請(qǐng)國別：四、發(fā)明人專利申請(qǐng)費(fèi)用分?jǐn)傉f明：經(jīng)本研發(fā)成果所衍生之相關(guān)權(quán)益義務(wù)，將依「輔仁大學(xué)研究發(fā)展成果及技術(shù)移轉(zhuǎn)管理辦法」辦理，日後有關(guān)發(fā)明人專利申請(qǐng)費(fèi)用分?jǐn)偧皺?quán)益收入分配，將依此比例辦理。註：依第七條第一款辦理自動(dòng)繳回之研發(fā)成果。專利申請(qǐng)費(fèi)用分?jǐn)偅?）權(quán)益收入分配比例（%）校發(fā)明人校發(fā)明人院系所505015805五、本案經(jīng)所有發(fā)明人一致同意據(jù)以該比例為專利費(fèi)用分?jǐn)偙嚷剩?.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日2.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日3.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日4.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日5.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日輔仁大學(xué)研發(fā)成果發(fā)明人權(quán)益收入分配協(xié)議書【自行申請(qǐng)專利轉(zhuǎn)回學(xué)校申請(qǐng)表5】一、專利名稱：二、專利公告號(hào)：申請(qǐng)?zhí)枺鹤C書號(hào)：三、發(fā)明人專利申請(qǐng)費(fèi)用分?jǐn)傉f明：經(jīng)本研發(fā)成果所衍生之相關(guān)權(quán)益收入，將依「輔仁大學(xué)研究發(fā)展成果及技術(shù)移轉(zhuǎn)管理辦法」辦理。若發(fā)明人為一人以上，請(qǐng)自行協(xié)調(diào)貢獻(xiàn)比例以為權(quán)益分配依據(jù)，並於下表填寫權(quán)益收入分配比例。日後有關(guān)發(fā)明人權(quán)益收入分配，將依此原則辦理之。(校外人士請(qǐng)?zhí)峁┥矸肿C正反影印本)編號(hào)發(fā)明人權(quán)益收入分配比例備註1%2%3%4%5%總計(jì)100%四、本案所有發(fā)明人一致同意上表權(quán)益收入分配比例：1.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日2.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日3.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日4.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日5.發(fā)明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日

【自行申請(qǐng)專利轉(zhuǎn)回學(xué)校申請(qǐng)表6】附件１．專利證書（影本）。附件２．已付款收據(jù)（影本）。玆附上影本的收據(jù)共張。明細(xì)如下：■官方收據(jù)（經(jīng)濟(jì)部智慧財(cái)產(chǎn)局所核發(fā)收據(jù)）■事務(wù)所收據(jù)（事務(wù)所收據(jù)）■事務(wù)所聯(lián)絡(luò)人資訊事務(wù)所名稱聯(lián)絡(luò)人電話MAIL收據(jù)編