肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的影像評(píng)估

摘要

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征是引起肩部疼痛和活動(dòng)障礙的常見(jiàn)病因之一。廣義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征包括肩峰下撞擊綜合征、喙突下撞擊綜合征和內(nèi)撞擊綜合征，以肩峰下撞擊綜合征最為常見(jiàn)。影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征可能的病因和評(píng)估撞擊造成的損傷情況。熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)，有助于更好地為臨床診斷和治療提供依據(jù)。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征（shoulderimpingementsyndrome，SIS）是指肩關(guān)節(jié)在前屈、外展等活動(dòng)時(shí)，肩袖、滑囊、盂唇等結(jié)構(gòu)受到摩擦、擠壓、撞擊而引起炎癥、損傷，出現(xiàn)肩部疼痛、活動(dòng)障礙等臨床癥狀。廣義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征主要包括肩峰下撞擊綜合征、喙突下撞擊綜合征和內(nèi)撞擊綜合征；狹義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征特指肩峰下撞擊綜合征。SIS是臨床診斷，但影像學(xué)檢查仍必不可少，其有助于發(fā)現(xiàn)撞擊可能的病因和評(píng)估撞擊造成的肩袖等結(jié)構(gòu)的損傷情況，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。一、肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征是最常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。文獻(xiàn)報(bào)道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞擊綜合征引起。撞擊發(fā)生于肩峰下間隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成的喙肩弓，下界是肱骨頭和大結(jié)節(jié)，間隙內(nèi)有岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。多種原因可導(dǎo)致肩峰下間隙絕對(duì)或相對(duì)狹窄，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展時(shí)，喙肩弓與肱骨之間的軟組織結(jié)構(gòu)受到擠壓、撞擊，引起相應(yīng)的臨床癥狀。肩峰下撞擊綜合征的常見(jiàn)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，有時(shí)兩者可同時(shí)存在。原發(fā)性撞擊主要由肩部骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)異常引起，又稱為結(jié)構(gòu)性撞擊。肩部骨性結(jié)構(gòu)異常主要為喙肩弓骨結(jié)構(gòu)的改變，如Ⅲ型肩峰、肩峰傾斜或低平、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨刺等，可直接引起肩峰下間隙狹窄。軟組織結(jié)構(gòu)異常包括喙肩韌帶增厚鈣化、肩袖病變等。繼發(fā)性撞擊由肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起，又稱為功能性撞擊，如經(jīng)常進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)反復(fù)處于活動(dòng)度的極限狀態(tài)，可引起關(guān)節(jié)囊及支持韌帶松弛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭上移并與喙肩弓發(fā)生撞擊，造成肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。該病的臨床表現(xiàn)主要為肩部疼痛和無(wú)力。疼痛多位于肩峰下間隙及肩部前外側(cè)，常在肩關(guān)節(jié)屈曲、外展時(shí)出現(xiàn)或加重，可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)。體檢時(shí)，Neer撞擊征、Hawkins撞擊征、疼痛弧征等檢查可出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。對(duì)于懷疑肩峰下撞擊綜合征的患者，X線檢查是簡(jiǎn)單而必要的方法，應(yīng)拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結(jié)構(gòu)的異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等并有助于鑒別診斷。CT檢查可以更直觀、立體地顯示骨結(jié)構(gòu)的改變。MRI不僅能顯示骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常和骨髓水腫等，更有助于發(fā)現(xiàn)撞擊造成的肩袖、滑囊等軟組織結(jié)構(gòu)的損傷。本病的影像學(xué)表現(xiàn)可以分為病因征象和撞擊相關(guān)損傷。1.病因征象：（1）肩峰。肩峰形態(tài)一般在岡上肌出口位X線片上評(píng)估（圖1），也可在CT/MR的斜矢狀面上評(píng)估，MR觀察層面一般為肩鎖關(guān)節(jié)外側(cè)的第一幅圖像。肩峰形態(tài)分為4型，Ⅰ型為扁平形，Ⅱ型為弓形，Ⅲ型為鉤形，Ⅳ型為凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞擊（圖2，3）。正常的肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄（圖4）。肩峰下骨刺常提示存在長(zhǎng)期的慢性撞擊（圖5，6）。（2）肩鎖關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)退變時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生肥大伴下緣骨刺形成，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)囊增厚，有可能與肩袖發(fā)生撞擊。（3）喙肩韌帶。喙肩韌帶增厚、鈣化在斜矢狀面上顯示最佳，其肩峰附著處可有骨刺形成，尖端指向喙突（圖7~9）。（4）肩峰小骨。肩峰次骨化中心通常在22~25歲骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就稱為肩峰小骨，在X線腋軸位或CT/MR橫斷面上觀察最佳，在岡上肌出口位或CT/MR的斜矢狀面上有時(shí)可見(jiàn)“雙肩鎖關(guān)節(jié)征”（圖10~12）。肩峰小骨可以不穩(wěn)定，其軟骨結(jié)合處或假關(guān)節(jié)下緣還可有骨刺形成，引起與肩袖的撞擊。在MRI上當(dāng)軟骨結(jié)合處出現(xiàn)液性高信號(hào)時(shí)常提示肩峰小骨不穩(wěn)。軟骨結(jié)合處還可出現(xiàn)硬化、軟骨下囊變及骨髓水腫。（5）肩峰下間隙（acromio‐humeralinterval，AHI）。AHI的寬度因人而異，目前多認(rèn)為AHI越小，撞擊發(fā)生的概率越高。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AHI<7mm時(shí)診斷肩峰下撞擊綜合征及肩袖損傷的準(zhǔn)確性較高。但有文獻(xiàn)報(bào)道，AHI與肩關(guān)節(jié)體位及肌肉活動(dòng)相關(guān)，最小AHI值隨肩關(guān)節(jié)外展角度的增大而減小，在不同外展角度時(shí)施加負(fù)荷，外展肌收縮時(shí)的AHI值均小于內(nèi)收肌收縮時(shí)的AHI。因此功能位MRI可能更有助于尋找肩峰下撞擊的病因。2.撞擊相關(guān)損傷：（1）最常見(jiàn)的損傷為肩袖肌腱尤其是岡上肌腱的損傷。肩袖肌腱水腫、炎癥在MR上表現(xiàn)為肌腱增粗，信號(hào)增高，邊緣毛糙；肩袖部分或全層撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性部分或完全中斷，在液體敏感序列上肌腱內(nèi)出現(xiàn)液性高信號(hào)，累及部分肌腱或貫穿肌腱全層，伴或不伴斷端回縮；慢性全層撕裂時(shí)還可出現(xiàn)肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)。（2）常伴有肩峰下‐三角肌下滑囊炎，可見(jiàn)滑囊積液、滑膜增厚。（3）可伴有盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)的損傷，但相對(duì)少見(jiàn)。二、喙突下撞擊綜合征喙突下撞擊綜合征是一種較為少見(jiàn)的可引起前肩部疼痛的疾病。撞擊發(fā)生于喙突下間隙（位于喙突和肱骨小結(jié)節(jié)之間），此間隙內(nèi)有肩胛下肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、喙肱韌帶、喙突下滑囊等結(jié)構(gòu)。若喙突下間隙絕對(duì)或相對(duì)狹窄，在肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋等活動(dòng)時(shí)，喙突和肱骨小結(jié)節(jié)會(huì)對(duì)間隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行擠壓、摩擦，造成肩胛下肌腱等結(jié)構(gòu)的退變、損傷甚至斷裂，引起肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛。喙突下撞擊可分為原發(fā)性和繼發(fā)性撞擊。原發(fā)性撞擊由骨性結(jié)構(gòu)或軟組織結(jié)構(gòu)異常所致。常見(jiàn)病因包括：（1）喙突頸過(guò)長(zhǎng)，喙突和肱骨小結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生及骨贅形成，喙突下腱鞘囊腫，肩胛下肌腱增厚、鈣化等；（2）創(chuàng)傷性因素如肱骨頭或肱骨頸骨折，喙突骨折后畸形愈合等；（3）肩部外科手術(shù)可能導(dǎo)致肱骨小結(jié)節(jié)和喙突之間的關(guān)系異常，術(shù)后肩關(guān)節(jié)前方軟組織緊張粘連也可能增加喙突下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)受到擠壓和撞擊的機(jī)會(huì)。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)也可以誘發(fā)喙突下撞擊，此時(shí)稱為繼發(fā)性撞擊。影像學(xué)檢查可以為本病的診斷提供依據(jù)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，喙肱間距（coracoid‐humeraldistance，CHD）變窄、喙突指數(shù)（coracoidindex，CI）增大時(shí)，易發(fā)生喙突下撞擊。CHD是指喙突到肱骨小結(jié)節(jié)之間的最短距離，其測(cè)量受體位因素影響，正常人中立位時(shí)通常為8.7~11.0mm，當(dāng)上臂屈曲內(nèi)旋時(shí)可縮短至6.8mm。CI是指CT/MR橫斷面圖像上喙突向外側(cè)延伸超出關(guān)節(jié)盂平面的距離。當(dāng)CI>8.2mm時(shí)，容易引起喙突下撞擊。撞擊可以導(dǎo)致喙突下間隙內(nèi)及周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷，包括肩胛下肌腱撕裂，在液體敏感序列上肌腱內(nèi)出現(xiàn)液性高信號(hào)，喙突下滑囊積液，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘水腫，喙突及肱骨小結(jié)節(jié)處出現(xiàn)囊變、骨髓水腫或骨質(zhì)增生等（圖13，14）。三、內(nèi)撞擊綜合征肩關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊綜合征多發(fā)生于從事過(guò)頂投擲運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員（如棒球、標(biāo)槍等）及長(zhǎng)期從事需要上臂外展外旋動(dòng)作的職業(yè)者。損傷機(jī)制尚未被完全闡明，目前多認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。反復(fù)用力的投擲動(dòng)作可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)外旋增加，后下關(guān)節(jié)囊緊縮，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋不足，使得在進(jìn)行投擲動(dòng)作時(shí)肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心向后上移位，在外展外旋位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂后上緣發(fā)生撞擊，擠壓其內(nèi)的后上盂唇和肩袖下表面，引起關(guān)節(jié)后上部肩袖、盂唇及肱骨頭的損傷。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱還可扭轉(zhuǎn)牽拉上盂唇引起撕裂。肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙也會(huì)加重撞擊損傷。臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)后部或后上部疼痛，在外展外旋位時(shí)出現(xiàn)或加重，可伴有投擲速度減低和控制力下降。肩關(guān)節(jié)MR平掃和關(guān)節(jié)造影有助于發(fā)現(xiàn)內(nèi)撞擊導(dǎo)致的肩袖、盂唇和肱骨頭損傷（圖15，16）。肩袖損傷多位于岡上肌腱后部和（或）岡下肌腱上部的關(guān)節(jié)側(cè)，出現(xiàn)磨損或部分撕裂，在液體敏感序列上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)邊緣毛糙或信號(hào)增高。盂唇損傷主要表現(xiàn)為后上盂唇磨損或撕裂，可伴有上盂唇損傷，但很少出現(xiàn)唇旁囊腫。與MR平掃相比，MR關(guān)節(jié)造影特別是在外展外旋位時(shí)，能夠更好地顯示后上部盂唇和肩袖關(guān)節(jié)面的撕裂。在外展外旋位時(shí)，定位線垂直于后上部肩袖肌腱，沒(méi)有容積效應(yīng)的干擾，后上部關(guān)節(jié)囊內(nèi)充盈對(duì)比劑，肩袖肌腱張力減低并不再緊貼肱骨頭，使得對(duì)比劑更容易進(jìn)入后上部肩袖關(guān)節(jié)面和盂唇的撕裂口，因此更有助于損傷的檢出。肱骨頭后上部損傷時(shí)可以出現(xiàn)局部骨皮質(zhì)凹陷、皮質(zhì)下囊變及骨髓水腫。綜上所述，SIS可由多種病因引起，造成肩袖、盂唇等結(jié)構(gòu)的損傷。對(duì)SIS的診斷以臨床病史和體檢為基礎(chǔ)，影像學(xué)檢查能為疾病的診斷、病因分析、損傷程度評(píng)估等提供依據(jù)，臨床與影像相結(jié)合才能對(duì)SIS的診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后等做出準(zhǔn)確判斷。圖1

X線片評(píng)估肩峰形態(tài)。岡上肌出口位X線片示肩峰前部呈鉤形（↑），為Ⅲ型肩峰

圖2，3

Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞擊綜合征的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜矢狀面T1WI（圖2）示Ⅲ型肩峰（↑），斜冠狀面脂肪抑制T2WI（圖3）示岡上肌腱撕裂、信號(hào)增高（↑），肩峰下‐三角肌下滑囊少量積液

圖4

肩峰傾斜的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜矢狀面T1WI示肩峰前部向前下傾斜（↑），肩峰下間隙狹窄

圖5，6

肩峰下骨刺伴肩峰下撞擊綜合征的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜冠狀面T1WI（圖5）和脂肪抑制T2WI（圖6）示肩峰下緣增生骨贅（↑），肩峰下間隙狹窄，岡上肌腱增粗、信號(hào)增高（△），肩峰下‐三角肌下滑囊積液

圖7

肩峰骨刺的X線片。岡上肌出口位示肩峰前下緣喙肩韌帶附著處骨刺（↑）

圖8，9

喙肩韌帶附著處骨刺伴肩峰下撞擊綜合征的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜矢狀面T1WI（圖8）示喙肩韌帶肩峰附著處骨刺形成（↑），肩峰下間隙狹窄，斜冠狀面脂肪抑制T2WI（圖9）示岡上肌腱信號(hào)增高、滑囊面纖維不連續(xù)（↑），肩峰下‐三角肌下滑囊積液、滑膜增生

圖10，11

肩峰小骨的X線片。腋軸位（圖10）示肩峰見(jiàn)透亮線影，邊緣少許硬化，其走行與肩鎖關(guān)節(jié)大致垂直（↑），考慮為肩峰小骨；岡上肌出口位（圖11）可見(jiàn)“雙肩鎖關(guān)節(jié)征”（↑）

圖12

肩峰小骨的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃橫斷面脂肪抑制T2WI示肩峰小骨，其軟骨