孤立性肺結(jié)節(jié)的影像診斷思路及處理策略

摘要

肺結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)復(fù)雜多樣，準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)是選擇臨床處理方式的重要前提。該文對(duì)肺結(jié)節(jié)的定義及分類、孤立性肺結(jié)節(jié)的影像診斷思路和最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并梳理臨床思路，探討處理策略，旨在加深影像醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平，拓展科研思路。隨著全民健康意識(shí)的提升和早期肺癌篩查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被檢出。肺結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)復(fù)雜多樣，肺癌是其中之一，其作為全球惡性腫瘤死亡原因之首，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是改善預(yù)后、提高生存率的唯一手段。如何對(duì)肺結(jié)節(jié)正確診斷和分類，是科學(xué)管理的前提，目前已成為亟須解決的臨床診療問(wèn)題。一、肺結(jié)節(jié)定義及分類

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3cm的圓形或類圓形密度增高影，完全或部分被肺實(shí)質(zhì)包裹，不伴肺不張。根據(jù)肺結(jié)節(jié)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)（或磨玻璃結(jié)節(jié)）和鈣化結(jié)節(jié)。亞實(shí)性結(jié)節(jié)是指在連續(xù)薄層（1mm）CT上肺密度增高而沒(méi)有遮蓋原有襯托該區(qū)域的血管和支氣管的結(jié)節(jié)。在縱隔窗圖像上，根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部是否含有實(shí)性成分，亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混雜磨玻璃結(jié)節(jié)）和非實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)）；在肺窗圖像上，根據(jù)純磨玻璃結(jié)節(jié)密度是否均勻，進(jìn)一步分為均勻的純磨玻璃結(jié)節(jié)和不均勻的純磨玻璃結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，肺結(jié)節(jié)分為小結(jié)節(jié)（5~10mm）、微小結(jié)節(jié)（2~<5mm）和粟粒結(jié)節(jié)（<2mm）。根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量，肺結(jié)節(jié)又分為孤立性（或單發(fā)）肺結(jié)節(jié)和多發(fā)肺結(jié)節(jié)。二、孤立性肺結(jié)節(jié)的影像診斷思路

1.結(jié)節(jié)的整體形態(tài)：孤立性肺結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形的病理基礎(chǔ)是病灶呈膨脹、堆積式生長(zhǎng)。肺內(nèi)良性腫瘤或腫瘤樣病變、轉(zhuǎn)移瘤等常表現(xiàn)為圓形或類圓形。肺癌形態(tài)也是以圓形或類圓形為主（圖1），但對(duì)于肺惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)，不規(guī)則形的比例較肺惡性實(shí)性結(jié)節(jié)更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）；肺良性亞實(shí)性結(jié)節(jié)不規(guī)則形比例也較高。圖1~8

肺結(jié)節(jié)的CT圖像。圖1為左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)，呈類圓形，瘤肺交界面清楚毛糙，可見(jiàn)毛刺征，內(nèi)部空泡征，胸膜凹陷征，病理為浸潤(rùn)性肺腺癌；圖2為右肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部見(jiàn)空泡征，病理為浸潤(rùn)性肺腺癌；圖3為左肺下葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界模糊，可見(jiàn)暈征，病理為浸潤(rùn)性黏液腺癌；圖4為右肺下葉空洞，內(nèi)壁凹凸不平伴壁結(jié)節(jié)，外壁邊界清楚，邊緣見(jiàn)分葉，病理為浸潤(rùn)性黏液腺癌；圖5為左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期最大密度投影圖，示病灶內(nèi)血管造影征，血管扭曲增粗，病理為浸潤(rùn)性肺腺癌；圖6為平掃冠狀面CT示左肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界清楚；圖7為平掃冠狀面最小密度投影圖，示病灶內(nèi)部含氣支氣管征，支氣管走行僵硬、管腔略擴(kuò)張，呈Ⅱc型；圖8為平掃冠狀面最大密度投影圖，示病灶周圍血管集束征，圖6~8肺結(jié)節(jié)的病理均為浸潤(rùn)性肺腺癌2.結(jié)節(jié)的邊緣特征：孤立性肺結(jié)節(jié)的邊緣特征主要包括分葉征、毛刺征、棘狀突起和尖角征。分葉征是指結(jié)節(jié)表面呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似花瓣；其病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)部不同部位生長(zhǎng)速度不同，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中受到小葉間隔、血管、支氣管等有形結(jié)構(gòu)的阻擋，腫瘤內(nèi)部纖維組織收縮等。毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無(wú)分支、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；其病理基礎(chǔ)為腫瘤沿間質(zhì)、血管向外生長(zhǎng)蔓延或者周圍不張的小葉及受牽拉的有形結(jié)構(gòu)（圖1）。棘狀突起是結(jié)節(jié)邊緣向外的類三角形凸起，至少有一個(gè)邊緣膨??；其病理基礎(chǔ)為腫瘤的直接侵犯。尖角征是結(jié)節(jié)向外的三角形凸起，但其兩側(cè)邊緣平直和/或凹陷，比較光滑整齊。分葉征、毛刺征和棘狀突起在肺惡性結(jié)節(jié)中的比例明顯高于肺良性結(jié)節(jié)；尖角征主要見(jiàn)于肺慢性炎性結(jié)節(jié)。90%的肺惡性結(jié)節(jié)具有分葉征和毛刺征，毛刺征在肺惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)中所占比例要低于肺惡性實(shí)性結(jié)節(jié)，主要與肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)性低及其覆壁式生長(zhǎng)方式相關(guān)。3.結(jié)節(jié)的交界面特征：肺結(jié)節(jié)與肺組織的交界面包括模糊、清楚光整和清楚毛糙三種特征。模糊交界面的病理基礎(chǔ)多為炎癥，少數(shù)為出血。模糊交界面多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度影，形成暈征，最常見(jiàn)于感染性肉芽腫，周圍型肺癌也可出現(xiàn)，主要見(jiàn)于肺黏液腺癌（圖3）。清楚光整交界面的主要形成原因是瘤細(xì)胞呈堆積式、緩慢生長(zhǎng)（低度惡性）或腫瘤迅速生長(zhǎng)進(jìn)而壓迫周圍肺實(shí)質(zhì)形成假包膜（高度惡性）；以良性結(jié)節(jié)多見(jiàn)，惡性結(jié)節(jié)主要為肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤和類癌等。清楚毛糙交界面的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤呈“蟹足樣”浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與正常肺實(shí)質(zhì)犬牙交錯(cuò)，瘤周小血管及淋巴管內(nèi)有癌栓形成。多數(shù)肺癌的瘤肺交界面為清楚毛糙；對(duì)于肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)，清楚毛糙交界面是診斷惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。4.結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：（1）空洞，是肺結(jié)節(jié)發(fā)生壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排出而形成?？斩吹腃T表現(xiàn)為病灶內(nèi)較大而無(wú)管狀形態(tài)的透亮影。對(duì)于空洞性肺結(jié)節(jié)的分析重點(diǎn)是空洞內(nèi)外緣形態(tài)、洞壁厚度及強(qiáng)化程度。根據(jù)空洞壁的厚度是否大于3mm，分為薄壁空洞和厚壁空洞。惡性空洞多為厚壁偏心性空洞，且空洞壁厚薄不均勻，多見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，空洞壁的外緣多有分葉征、毛刺征等惡性征象（圖4）。良性空洞多為薄壁且壁厚度較均勻?？斩葱圆∽儍?nèi)部若出現(xiàn)氣-液平面，多提示是炎性病變，常見(jiàn)于肺膿腫；癌性空洞伴發(fā)感染也可出現(xiàn)氣-液平面。

（2）空氣新月征，是指結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)的新月形空氣密度影，常見(jiàn)于肺空洞性病變內(nèi)部繼發(fā)曲霉菌感染或血管侵襲性曲菌病致肺梗死而引起肺萎陷的特征?？諝庑略抡饕部梢?jiàn)于結(jié)核、韋格納肉芽腫病等。

（3）空泡征，是指病灶內(nèi)小于5mm的透光區(qū)，形狀可不規(guī)則，其病理基礎(chǔ)為未被腫瘤組織充填的正常含氣肺組織。當(dāng)肺泡腔被破壞、擴(kuò)大并融合時(shí)密度更低（圖1，2）?？张菡鞫嘁?jiàn)于早期周圍型肺癌，在惡性磨玻璃結(jié)節(jié)中更為常見(jiàn)。

（4）血管造影征，是指增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)血管影，若肺實(shí)性結(jié)節(jié)中血管走行自然或出現(xiàn)增粗充血的改變，多見(jiàn)于良性或炎性病變；若血管扭曲、破壞、截?cái)?，則多見(jiàn)于惡性病變（圖5）。對(duì)于肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)，將磨玻璃密度影與鄰近肺血管的關(guān)系分為4型，其中Ⅱ型為血管穿過(guò)病灶但無(wú)異常改變，Ⅲ型為病灶內(nèi)血管出現(xiàn)扭曲、增粗等異常改變；其結(jié)果證實(shí)血管呈正常形態(tài)穿過(guò)病灶時(shí)傾向良性，當(dāng)血管出現(xiàn)異常改變時(shí)更傾向惡性。

（5）支氣管征，是指肺結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到管狀低密度支氣管或結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系密切。含氣支氣管征通常指含氣支氣管進(jìn)入病變實(shí)體內(nèi)或病變實(shí)體內(nèi)含有支氣管影（圖6，7）。含氣支氣管征較為狹義，僅包含結(jié)節(jié)內(nèi)部的支氣管。根據(jù)肺結(jié)節(jié)和支氣管的關(guān)系，通常分以下4個(gè)類型：Ⅰ型，支氣管在病灶邊緣截?cái)?。Ⅱ型又?個(gè)亞型，Ⅱa型為支氣管進(jìn)入病灶內(nèi)呈錐狀狹窄、消失；Ⅱb型為支氣管在病灶內(nèi)突然中斷，斷端平直、圓鈍；Ⅱc型為支氣管扭曲、擴(kuò)張，管內(nèi)壁欠光整；Ⅱd型為支氣管走行自然，呈樹(shù)枝狀逐漸變細(xì)。Ⅲ型，支氣管在病灶邊緣走行；Ⅳ型，支氣管受病灶牽拉移位。Ⅰ和Ⅱa、Ⅱb型以惡性結(jié)節(jié)居多；Ⅱc型若出現(xiàn)在肺實(shí)性結(jié)節(jié)中多提示慢性炎性病變，若出現(xiàn)在肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)中則多提示惡性病變。Ⅱd型以肺良性病變多見(jiàn)，但出現(xiàn)在肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)中并不能排除惡性的可能。Ⅲ型和Ⅳ型多見(jiàn)于肺良性病變。

（6）脂肪，在薄層CT標(biāo)準(zhǔn)算法重建下，若結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)低密度區(qū)域，且CT值為-40~-120HU，則可以明確診斷是脂肪成分。當(dāng)肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)脂肪密度，可以明確診斷為良性病變。常見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤和脂質(zhì)性肺炎，約65%的錯(cuò)構(gòu)瘤有脂肪成分。

（7）鈣化，孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化時(shí)，其良性的概率明顯高于惡性。鈣化模式在良性與惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別中具有重要的參考價(jià)值。均勻鈣化、中心型（牛眼樣）鈣化、同心圓樣（靶征）鈣化和爆米花樣鈣化強(qiáng)烈提示良性病變，前3種主要見(jiàn)于炎性肉芽腫性病變，第4種見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤。斑點(diǎn)狀、偏心性鈣化可見(jiàn)于良性病變，但也可見(jiàn)于10%~15%的惡性病變，因此這2種類型鈣化需要重點(diǎn)關(guān)注。類癌可以出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化或中心型鈣化；黏液腺癌、骨肉瘤、軟骨肉瘤可以出現(xiàn)均勻鈣化，但原發(fā)腫瘤的病史可以提示診斷。

（8）肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分，是指在常規(guī)縱隔窗上能顯示的部分。肺持續(xù)存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，其中實(shí)性部分的占比越高，其侵襲性就越高。肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分在中間窗（窗位-50HU，窗寬2HU）顯示最佳，其判斷結(jié)節(jié)侵襲性的特異度為82.5%，準(zhǔn)確度為75.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.5%，臨床使用簡(jiǎn)單易行。5.結(jié)節(jié)的鄰近結(jié)構(gòu)：肺結(jié)節(jié)鄰近結(jié)構(gòu)改變主要包括血管集束征和胸膜凹陷征。血管集束征在1990年首先描述，是指肺結(jié)節(jié)周圍1支或多支血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向集中，可穿過(guò)結(jié)節(jié)，也可在結(jié)節(jié)邊緣截?cái)?，血管可有不?guī)則的增粗或扭曲（圖8）。肺癌的血管集束征與結(jié)節(jié)內(nèi)纖維化密切相關(guān)。胸膜凹陷征是指結(jié)節(jié)內(nèi)纖維成分收縮牽拉，在胸膜沒(méi)有增厚、粘連前提下，臟層胸膜被牽拉形成三角形或喇叭口樣水樣密度區(qū)，其尖端與線狀影相切（圖1）。胸膜凹陷征多見(jiàn)于周圍型肺癌。胸膜反應(yīng)多表現(xiàn)為胸膜增厚，與病灶多點(diǎn)粘連牽拉，局部壁層胸膜外脂肪增多，多見(jiàn)于炎性結(jié)節(jié)。6.結(jié)節(jié)的血供：臨床上常在靜脈注射對(duì)比劑后分別進(jìn)行動(dòng)脈期和延遲期掃描來(lái)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的血供情況。惡性肺結(jié)節(jié)多為中度以上強(qiáng)化，可以均勻或不均勻。良性肺結(jié)節(jié)通常無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，但硬化性肺泡細(xì)胞瘤、活動(dòng)性炎性結(jié)節(jié)及血管性病變可呈明顯強(qiáng)化。雖然炎性肺結(jié)節(jié)與惡性肺結(jié)節(jié)在強(qiáng)化程度上有一定的重疊，但炎性肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化峰值多出現(xiàn)在動(dòng)脈期，而惡性肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化峰值多出現(xiàn)在延遲期，這點(diǎn)有助于鑒別診斷。通過(guò)對(duì)以上6大方面的綜合分析，權(quán)衡肺結(jié)節(jié)良性和惡性征象的多少，逐步縮小鑒別診斷范圍，綜合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。對(duì)于肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)，當(dāng)出現(xiàn)分葉征、清楚毛糙交界面和胸膜凹陷征是診斷惡性的重要征象；但也有一些不典型的惡性征象需要注意，如不規(guī)則形、支氣管走行自然在肺惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)中的比例也較高。三、孤立性肺結(jié)節(jié)的隨訪處理策略

對(duì)性質(zhì)不確定的肺結(jié)節(jié)常需要隨訪，可參考Fleischner協(xié)會(huì)指南或中國(guó)專家共識(shí)定期進(jìn)行隨訪復(fù)查。在隨訪復(fù)查中，建議采用相同的掃描條件、重建算法、定量分析方法和呼吸控制，通過(guò)定量評(píng)估肺結(jié)節(jié)大小、密度、質(zhì)量變化及倍增時(shí)間等，明確肺結(jié)節(jié)的下一步管理策略。隨訪中肺結(jié)節(jié)變大、變實(shí)提示惡性，肺結(jié)節(jié)變小、變淡提示良性。由于少數(shù)肺癌在隨訪中會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性變小的現(xiàn)象，故需要多次隨訪直至病變完全吸收或穩(wěn)定不變，方可診斷良性。對(duì)于隨訪穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)，可適當(dāng)增加隨訪間隔時(shí)間。四、孤立性肺結(jié)節(jié)的影像研究進(jìn)展和展望

隨著能量CT普及和人工智能技術(shù)的發(fā)展，新方法、新技術(shù)在肺結(jié)節(jié)的檢出、定量分析、定性診斷、病理亞型分析、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后分析等方面均取得了一定的進(jìn)展，帶來(lái)機(jī)遇的同時(shí)也面臨一些挑戰(zhàn)。人工智能技術(shù)在提高醫(yī)師工作效率的同時(shí)，其對(duì)肺結(jié)節(jié)檢出的高靈敏度在一定程度上也給