肩關(guān)節(jié)CT和MR造影檢查技術(shù)與診斷專家共識(shí)

摘要

關(guān)節(jié)造影檢查是肩關(guān)節(jié)成像常用的檢查技術(shù)之一，擴(kuò)展了傳統(tǒng)CT、MRI的成像功能，在常規(guī)CT、MRI診斷的基礎(chǔ)上，通過(guò)引入對(duì)比劑增強(qiáng)關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行更加靈敏的成像以準(zhǔn)確識(shí)別和診斷疾病。為推動(dòng)肩關(guān)節(jié)造影檢查在我國(guó)的規(guī)范化應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)學(xué)組組織專家參閱大量文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論和修訂達(dá)成以下共識(shí)，內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)CT和MR造影檢查規(guī)范共識(shí)和診斷共識(shí)。在骨肌系統(tǒng)影像學(xué)領(lǐng)域中，關(guān)節(jié)造影檢查技術(shù)已有近100年的歷史。與傳統(tǒng)的非關(guān)節(jié)造影檢查相比，關(guān)節(jié)造影檢查通過(guò)直接或間接方法引入外源性對(duì)比劑，可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，具有額外的診斷優(yōu)勢(shì)。研究表明無(wú)論是直接或間接關(guān)節(jié)造影，都能夠提升肩關(guān)節(jié)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和敏感性，有助于發(fā)現(xiàn)早期病變，盡早進(jìn)行干預(yù)以改善患者預(yù)后。由于我國(guó)肩關(guān)節(jié)造影檢查發(fā)展尚不完善，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)學(xué)組召集相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，分析?guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀，經(jīng)反復(fù)討論達(dá)成以下共識(shí)，旨在提高對(duì)肩關(guān)節(jié)造影檢查的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)肩關(guān)節(jié)造影檢查的規(guī)范應(yīng)用。一、肩關(guān)節(jié)造影概述

肩關(guān)節(jié)造影又稱為盂肱關(guān)節(jié)造影，是一種用于評(píng)價(jià)盂肱關(guān)節(jié)和相關(guān)組成結(jié)構(gòu)的有創(chuàng)性成像技術(shù)。肩關(guān)節(jié)造影按照成像方法可分為X線、CT和MR關(guān)節(jié)造影，按照對(duì)比劑引入方式可分為直接和間接關(guān)節(jié)造影。X線肩關(guān)節(jié)造影因應(yīng)用價(jià)值有限，在實(shí)際臨床工作中已很少使用，基本被CT和MR關(guān)節(jié)造影所替代。直接肩關(guān)節(jié)造影通過(guò)直接向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)比劑，擴(kuò)張、充盈關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，優(yōu)化關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示，對(duì)關(guān)節(jié)囊、盂唇、韌帶、肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)、肩袖間隙和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)顯示更加清晰。間接關(guān)節(jié)造影通常作為直接關(guān)節(jié)造影的備選方法，通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑后配合適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，使對(duì)比劑滲透進(jìn)入關(guān)節(jié)腔并擴(kuò)散，達(dá)到關(guān)節(jié)腔造影的效果，但這種方法無(wú)法使關(guān)節(jié)囊充分?jǐn)U張，增強(qiáng)的滑膜等組織也可能對(duì)診斷造成干擾。MR關(guān)節(jié)造影因具有較高的軟組織分辨率，在我國(guó)實(shí)際臨床應(yīng)用更多見(jiàn)，但如果存在MRI禁忌證，則可考慮使用CT造影替代。推薦將MR直接肩關(guān)節(jié)造影作為首選肩關(guān)節(jié)造影檢查方法?；颊邿o(wú)法完成MR直接造影檢查時(shí)，MR間接關(guān)節(jié)造影可以作為補(bǔ)救檢查。CT肩關(guān)節(jié)造影可作為MRI存在禁忌證時(shí)的替代檢查，對(duì)高度懷疑合并骨性結(jié)構(gòu)損傷時(shí)可考慮作為優(yōu)選檢查方法。不推薦使用CT間接肩關(guān)節(jié)造影檢查。二、肩關(guān)節(jié)造影檢查適應(yīng)證、禁忌證及風(fēng)險(xiǎn)（一）適應(yīng)證肩關(guān)節(jié)造影檢查相較于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，能夠更加準(zhǔn)確地顯示肩袖、盂唇、盂肱韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的損傷或撕裂，并可以特異性地顯示關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍滑囊之間的異常溝通，用于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)囊的完整性，進(jìn)一步綜合評(píng)估肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相關(guān)損傷。肩關(guān)節(jié)造影檢查也用于常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)或難以精確診斷的有癥狀性肩關(guān)節(jié)的評(píng)估，對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)價(jià)也具有一定的價(jià)值。（二）禁忌證除了CT與MRI常規(guī)檢查的禁忌證外，直接肩關(guān)節(jié)造影絕對(duì)禁忌證還包括活動(dòng)期關(guān)節(jié)及周圍組織感染、軟組織蜂窩織炎、皮膚開(kāi)放性創(chuàng)口、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，相對(duì)禁忌證包括對(duì)比劑過(guò)敏、凝血功能障礙和口服抗凝藥物等。對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘對(duì)比劑，但目前尚無(wú)少量對(duì)比劑直接注射入關(guān)節(jié)腔后引起甲狀腺危象的報(bào)道，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。當(dāng)?shù)膺^(guò)敏反應(yīng)較輕且檢查收益較高時(shí)，可嘗試在注射對(duì)比劑前口服皮質(zhì)類固醇類藥物后進(jìn)行檢查，存在疑似釓劑過(guò)敏史時(shí)，可將釓劑更換為生理鹽水進(jìn)行檢查，并調(diào)整相應(yīng)MRI序列。對(duì)于凝血功能障礙和口服抗凝藥物的患者，在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-受益比和檢查必要性后，必須首先完成國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）檢測(cè)，當(dāng)未使用抗凝藥物時(shí)，如INR>2.0可能存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮進(jìn)行造影檢查，并更換使用更小型號(hào)針頭。不推薦進(jìn)行CT間接關(guān)節(jié)造影檢查。MR間接關(guān)節(jié)造影的絕對(duì)禁忌證為釓劑過(guò)敏和嚴(yán)重的腎功能不全，相對(duì)禁忌證包括輕度腎功能異常、體內(nèi)金屬植入物、認(rèn)知或行為障礙等。當(dāng)患者存在幽閉恐懼癥、體內(nèi)金屬植入物或其他原因?qū)е翸RI無(wú)法順利完成時(shí)，CT造影可以作為替代檢查技術(shù)。妊娠期患者不推薦進(jìn)行肩關(guān)節(jié)造影檢查，但當(dāng)沒(méi)有其他檢查方法且受益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可嘗試MR造影檢查，不應(yīng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)CT造影檢查。目前對(duì)于對(duì)比劑對(duì)嬰幼兒的不良反應(yīng)尚不清楚，但對(duì)比劑可少量隨母乳分泌，若哺乳期患者必須進(jìn)行造影檢查時(shí)，應(yīng)丟棄注射對(duì)比劑后24h內(nèi)的母乳。肩關(guān)節(jié)造影檢查對(duì)兒童的適用范圍和禁忌證與成人相同。（三）風(fēng)險(xiǎn)直接肩關(guān)節(jié)造影常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括局部疼痛、局部出血、感染、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)等。注射后局部延遲性疼痛在造影檢查中最為常見(jiàn)，可能與引發(fā)化學(xué)性滑膜炎有關(guān)，多在注射后幾天內(nèi)自行消退。嚴(yán)重的并發(fā)癥較少見(jiàn)，主要為形成局部血腫。穿刺可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生機(jī)械性損傷，局部注射麻醉劑至關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨溶解，但非常罕見(jiàn)。間接MR關(guān)節(jié)造影檢查的并發(fā)癥與增強(qiáng)檢查相同，包括過(guò)敏反應(yīng)和腎源性纖維化等。三、肩關(guān)節(jié)造影檢查技術(shù)（一）直接肩關(guān)節(jié)造影1.無(wú)菌原則：直接肩關(guān)節(jié)造影將對(duì)比劑經(jīng)皮注入盂肱關(guān)節(jié)間隙，需要遵循無(wú)菌原則，整個(gè)關(guān)節(jié)造影過(guò)程需由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員操作。若需要長(zhǎng)時(shí)間操作或同時(shí)注射藥物治療，則需要嚴(yán)格遵循手術(shù)無(wú)菌原則，若僅注射對(duì)比劑而不進(jìn)行相關(guān)治療且操作時(shí)間較短，則需要遵循一般的無(wú)菌操作原則。2.對(duì)比劑：肩關(guān)節(jié)CT直接關(guān)節(jié)造影檢查推薦使用由5ml碘對(duì)比劑、5ml利多卡因（0.02g/ml）和5ml生理鹽水混合制成的對(duì)比劑。由于可能存在集中配藥或注射對(duì)比劑后無(wú)法完成MRI的可能性，故推薦MR直接關(guān)節(jié)造影使用由0.25ml釓對(duì)比劑、5ml碘對(duì)比劑、5ml利多卡因（0.02g/ml）和5ml生理鹽水混合制成的對(duì)比劑。碘對(duì)比劑在MR關(guān)節(jié)造影中主要用于在X線透視或攝片下判斷注射是否成功，并避免因MRI無(wú)法完成時(shí)以CT關(guān)節(jié)造影替代檢查導(dǎo)致需要重新進(jìn)行穿刺的情況。3.穿刺方法：CT和MR直接關(guān)節(jié)造影采用20~22G穿刺針進(jìn)行穿刺，推薦使用前方入路，患者呈仰臥位，上臂輕度外旋，掌心及肘窩朝向上方，體表觸及喙突并于喙突外下方放置高密度定位器，拍攝前后位X線進(jìn)行定位，選擇盂肱關(guān)節(jié)上1/3水平、肱骨頭骨皮質(zhì)偏骨髓腔側(cè)1mm為穿刺部位并作體表標(biāo)記。局部消毒后，于標(biāo)記處垂直進(jìn)針，針尖平行于X線投照的主射線方向刺入適當(dāng)深度（部分患者可有突破感）后注射1~2ml對(duì)比劑并進(jìn)行X線攝影。X線下可出現(xiàn)肱骨頭重疊處不與針尖相連的對(duì)比劑或腋隱窩、盂肱關(guān)節(jié)間隙、肩胛下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱-岡上肌腱間見(jiàn)對(duì)比劑6種征象，出現(xiàn)該6種征象的任何1種或多種提示可能注射成功，當(dāng)出現(xiàn)肱骨頭重疊處不與針尖相連的對(duì)比劑或盂肱關(guān)節(jié)間隙見(jiàn)對(duì)比劑為穿刺成功的X線標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，準(zhǔn)確度為100%（

圖1，2

）。當(dāng)沒(méi)有出現(xiàn)上述征象或?qū)Ρ葎┏霈F(xiàn)于其他部位時(shí)，應(yīng)調(diào)整注射器角度和深度并重新注射少量對(duì)比劑后再次評(píng)估，并在注射完成后將上述情況告知診斷醫(yī)師以免產(chǎn)生誤導(dǎo)性診斷。當(dāng)確認(rèn)對(duì)比劑成功進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后完成全部對(duì)比劑注射，或出現(xiàn)對(duì)比劑反流至注射器內(nèi)為止，同時(shí)評(píng)估對(duì)比劑分布情況，一般對(duì)比劑正常注射量為15~18ml。直接肩關(guān)節(jié)造影推薦注射對(duì)比劑后15~30min內(nèi)完成檢查，盡可能不要超過(guò)40min，最久不應(yīng)超過(guò)90min。注射對(duì)比劑后90min時(shí)可能由于對(duì)比劑劑量下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔壓力下降，使造影檢查時(shí)對(duì)比劑在損傷部位填充不充分而影響診斷。目前，國(guó)外多采用透視檢查判斷對(duì)比劑是否成功注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，但考慮到X線攝片更簡(jiǎn)便且輻射劑量更低，故推薦以X線攝影作為評(píng)價(jià)方法。圖1，2

直接肩關(guān)節(jié)造影穿刺后少量注射對(duì)比劑X線攝片表現(xiàn)。圖1為肩關(guān)節(jié)正位片，圖2為示意圖（a：肱骨頭重疊處不與針尖相連的對(duì)比劑；b：腋隱窩內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑；c：盂肱關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑；d：肩胛下滑囊內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑；e：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑；f：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱-岡上肌腱間見(jiàn)對(duì)比劑）圖3，4

MR肩關(guān)節(jié)造影檢查時(shí)外展外旋位擺放圖。圖3，4分別為正面和側(cè)面圖，將同側(cè)手置于頭部上方，肘部彎曲進(jìn)行檢查（二）間接肩關(guān)節(jié)造影MR間接關(guān)節(jié)造影經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA（0.1mmol/kg），注射完成后囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)10~15min，促進(jìn)對(duì)比劑擴(kuò)散至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，待充分活動(dòng)后進(jìn)行檢查。四、掃描參數(shù)（一）MR肩關(guān)節(jié)造影MR肩關(guān)節(jié)造影檢查推薦采用多通道肩關(guān)節(jié)專用線圈或表面柔線圈。掃描時(shí)患者呈仰臥位，手臂置于身側(cè)，呈中立位，避免手臂內(nèi)旋或過(guò)度外旋。推薦掃描肩關(guān)節(jié)的橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面。橫斷面成像范圍自肩鎖關(guān)節(jié)至肱骨外科頸（關(guān)節(jié)盂下緣），冠狀面定位像上掃描定位線垂直于關(guān)節(jié)盂長(zhǎng)軸。斜矢狀面成像范圍自三角肌外側(cè)緣至內(nèi)側(cè)岡上窩，冠狀面定位像上掃描定位線平行于關(guān)節(jié)盂。斜冠狀面成像范圍自胸大肌至岡下肌，橫斷面定位像上掃描定位線平行于岡上肌腱?；颊咔闆r允許下，推薦進(jìn)行外展外旋（abductionandexternalrotation，ABER）位圖像掃描，ABER位檢查時(shí)將患者同側(cè)手置于頭部上方，肘部彎曲以獲得ABER位置（

圖3，4

），冠狀面定位像上掃描定位線平行于肱骨干。推薦序列為正常體位肩關(guān)節(jié)橫斷面、斜冠狀面、斜矢狀面和ABER位脂肪抑制T1WI，以及斜矢狀面T1WI，層厚≤4mm，層間距≤1mm。若患者近期未進(jìn)行常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI，推薦MR關(guān)節(jié)造影時(shí)補(bǔ)充掃描冠狀面質(zhì)子密度加權(quán)像或脂肪抑制T2WI。若患者存在釓對(duì)比劑過(guò)敏而對(duì)比劑更換為生理鹽水時(shí)，需將脂肪抑制T1WI更換為脂肪抑制T2WI。（二）CT肩關(guān)節(jié)造影掃描時(shí)患者呈仰臥位，采用螺旋掃描模式或非螺旋掃描模式均可。掃描范圍均自肩鎖關(guān)節(jié)上方至肩胛骨下角，包括肩胛骨、肱骨近段和鎖骨外2/3。使用標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，推薦重建橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面圖像，斜矢狀面平行于關(guān)節(jié)盂，斜冠狀面平行于岡上肌，重建圖像層厚≤3mm?；颊呖赡褪軙r(shí)推薦增加ABER位掃描。五、肩關(guān)節(jié)造影臨床應(yīng)用和意義相比于常規(guī)CT和MRI，肩關(guān)節(jié)造影能夠提供更多的診斷信息，具有更高的診斷靈敏度和特異度。在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)造影檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)熟悉正常表現(xiàn)，知曉常見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)變異，避免將解剖結(jié)構(gòu)變異誤認(rèn)為病變。應(yīng)按序觀察肩關(guān)節(jié)不同結(jié)構(gòu)，以免漏診。對(duì)于肩關(guān)節(jié)不同結(jié)構(gòu)的識(shí)別與診斷需要結(jié)合不同體位進(jìn)行綜合判斷。CT肩關(guān)節(jié)造影檢查對(duì)骨質(zhì)的觀察更加清晰，但對(duì)于盂唇等軟組織結(jié)構(gòu)的評(píng)估不如MRI。ABER位檢查主要用于觀察盂肱下韌帶復(fù)合體、前下盂唇和后上部肩袖的病變。（一）正常肩關(guān)節(jié)造影表現(xiàn)正常直接肩關(guān)節(jié)造影檢查中，對(duì)比劑主要位于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對(duì)比劑覆蓋于肱骨頭內(nèi)上部分，并可見(jiàn)位于對(duì)比劑與肱骨頭骨皮質(zhì)之間的關(guān)節(jié)軟骨，對(duì)比劑終止于無(wú)關(guān)節(jié)囊附著區(qū)域（約肱骨解剖頸水平）。肩胛下肌滑囊通常呈舌狀對(duì)比劑充盈，經(jīng)喙突下與盂肱關(guān)節(jié)腔相通，在ABER位圖像上由于肌肉收縮、擠壓，導(dǎo)致滑囊內(nèi)對(duì)比劑填充減少甚至消失。在斜冠狀面圖像中，盂肱關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見(jiàn)薄層對(duì)比劑自關(guān)節(jié)腔上部向下延伸進(jìn)入腋囊，并在腋囊內(nèi)匯聚，在ABER位上腋囊的對(duì)比劑填充范圍縮小。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘與關(guān)節(jié)腔相通，可見(jiàn)對(duì)比劑充盈。正常情況下肩峰下-三角肌下滑囊、喙突下滑囊、喙鎖滑囊、肩峰上滑囊均無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入，但少數(shù)患者可見(jiàn)喙突下滑囊和肩關(guān)節(jié)腔相通。正常直接肩關(guān)節(jié)造影見(jiàn)

圖5~8圖5~8正常MR直接肩關(guān)節(jié)造影表現(xiàn)。圖5~7為正常體位肩關(guān)節(jié)斜冠狀面、橫斷面、斜矢狀面脂肪抑制T1WI，圖8為外展外旋（ABER）位脂肪抑制T1WI。盂肱關(guān)節(jié)腔、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘、肩胛下肌上隱窩和腋囊內(nèi)均出現(xiàn)對(duì)比劑填充。ABER位對(duì)比劑在肱骨無(wú)關(guān)節(jié)囊附著區(qū)域（肱骨解剖頸水平）終止延伸。正常情況下肩袖結(jié)構(gòu)完整、無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入，肩峰下-三角肌下滑囊和喙突下滑囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑填充圖9~12MR肩關(guān)節(jié)造影中常見(jiàn)的解剖學(xué)變異。圖9為斜冠狀面脂肪抑制T1WI，顯示上盂唇下隱窩（Ⅲ型），表現(xiàn)為盂唇與肩胛盂之間的溝槽（↑）；圖10為橫斷面脂肪抑制T1WI，顯示盂唇下孔，位于盂唇2點(diǎn)鐘位置，可見(jiàn)前上盂唇和鄰近肩胛盂之間的裂隙（↑）；圖11，12為同一患者的斜矢狀面、橫斷面脂肪抑制T1WI圖像，顯示Buford復(fù)合體，可見(jiàn)增厚的盂肱中韌帶，并伴有前上盂唇缺失（↑）MR間接肩關(guān)節(jié)造影由于對(duì)比劑經(jīng)血液循環(huán)滲透進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在肩關(guān)節(jié)腔、多個(gè)滑囊內(nèi)可廣泛分布，同時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜等組織也會(huì)同時(shí)出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化。（二）正常肩關(guān)節(jié)解剖變異肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變異包括上盂唇下隱窩、盂唇下孔和Buford復(fù)合體，準(zhǔn)確識(shí)別肩關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)變異至關(guān)重要。上盂唇下隱窩為盂唇與肩胛盂之間的溝槽，一般位于盂肱上韌帶和盂肱下韌帶前束起始部之間，好發(fā)于12點(diǎn)位置，邊緣光滑（

圖9

），與Ⅱ型上盂唇前后部（superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP）撕裂有時(shí)難以鑒別。盂唇下孔為前上盂唇未附著于鄰近肩胛盂上而產(chǎn)生，常見(jiàn)于12點(diǎn)至3點(diǎn)位置，以2點(diǎn)鐘位置最常見(jiàn)，可與上盂唇下隱窩同時(shí)發(fā)生甚至相連（圖10）。Buford復(fù)合體又稱為唇韌帶復(fù)合體，為索條狀增厚的盂肱中韌帶直接附著于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱前方的上盂唇，可伴有前上盂唇的缺失（圖11，12）。（三）肩關(guān)節(jié)造影在肩關(guān)節(jié)病變的應(yīng)用1.盂唇損傷：盂唇常見(jiàn)的損傷類型包含SLAP撕裂和Bankart損傷，肩關(guān)節(jié)造影是判斷盂唇損傷最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法。SLAP撕裂指肩胛盂緣上盂唇從前向后的撕裂，是盂唇損傷最常見(jiàn)的類型。SLAP損傷最初被分為4型，之后又補(bǔ)充了6種分型。SLAPⅠ型為上盂唇的變性、退變，SLAPⅡ~Ⅳ型為上盂唇撕裂，其中Ⅱ型為上盂唇部分撕裂，Ⅲ型為上盂唇桶柄樣撕裂，Ⅳ型為上盂唇桶柄樣撕裂延伸至肱二頭肌長(zhǎng)頭腱錨；SLAPⅤ~Ⅹ型稱為延伸的上盂唇前后撕裂。MR直接肩關(guān)節(jié)造影能清晰顯示盂唇的形態(tài)和撕裂口的特點(diǎn)，有助于對(duì)SLAP損傷的準(zhǔn)確分型并與盂唇、盂肱韌帶的變異鑒別。SLAP損傷的典型發(fā)生部位是上盂唇11點(diǎn)至1點(diǎn)位置，可在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)的前方、后方或二者皆有，在斜冠狀面上觀察最為清晰，但也需要結(jié)合斜矢狀面和橫斷面判斷損傷位置。Bankart損傷指肩關(guān)節(jié)前下盂唇的損傷和撕裂，可伴有關(guān)節(jié)盂損傷。常見(jiàn)類型包括纖維性Bankart損傷、骨性Bankart損傷、Perthes損傷、前盂唇韌帶骨膜袖套狀撕裂和盂唇撕裂伴肩盂軟骨（glenolabralarticulardisruption，GLAD）損傷等。MR直接關(guān)節(jié)造影能夠準(zhǔn)確地顯示Bankart損傷，主要表現(xiàn)為局部肩胛頸骨膜斷裂，盂唇與骨性關(guān)節(jié)盂明顯分離、撕裂。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者容易發(fā)生Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷，判斷小的撕脫骨折或骨膜剝離，CT關(guān)節(jié)造影相比MR關(guān)節(jié)造影更具優(yōu)勢(shì)。后下盂唇病變包括反Bankart損傷、后盂唇關(guān)節(jié)囊袖狀撕裂（posteriorlabrocapsularsleeveavulsions，POLPSAs）、后GLAD損傷和Kim損傷，其中反Bankart損傷可合并反Hill-Sachs損傷。CT關(guān)節(jié)造影檢查有助于識(shí)別骨性結(jié)構(gòu)損傷。2.肩袖損傷：肩袖損傷以岡上肌腱最常見(jiàn)，岡上肌腱全層撕裂后出現(xiàn)肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)對(duì)比劑進(jìn)入，并在肌腱撕裂位置出現(xiàn)對(duì)比劑填充，累及肌腱全層。部分情況下，岡上肌腱全層撕裂后斷端回縮的程度可能很小或無(wú)回縮，或肌腱間隙可能被增生、肥厚的滑膜組織填充，導(dǎo)致撕裂區(qū)域?qū)Ρ葎┨畛湔飨蟛伙@著。此情況下，發(fā)現(xiàn)肩峰下-三角肌下滑囊同時(shí)存在對(duì)比劑仍然可以證明存在肩袖全層撕裂。同時(shí)，ABER位掃描有助于層裂的檢出，顯示肌腱內(nèi)層裂的程度和范圍比常規(guī)檢查更加明顯。對(duì)于岡上肌腱部分撕裂，通常岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂可發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑填充于撕裂位置，未貫穿肌腱全層，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入。由于MR肩關(guān)節(jié)造影中包含脂肪抑制T2WI，故孤立的滑囊側(cè)撕裂和腱內(nèi)部撕裂與常規(guī)MRI診斷效果無(wú)明顯差異。在ABER位檢查時(shí)，關(guān)節(jié)囊和肌腱松弛且不再緊貼肱骨頭，對(duì)比劑更容易在后上囊內(nèi)聚集，并更容易進(jìn)入裂口，能夠提高撕裂位置的可見(jiàn)性。肩關(guān)節(jié)造影檢查也可用于排除肌腱撕裂，幫助診斷肩袖肌腱病。岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱損傷發(fā)病率低于岡上肌腱，撕裂時(shí)主要表現(xiàn)為肌腱撕裂區(qū)域出現(xiàn)對(duì)比劑填充。評(píng)估岡上肌腱主要采用斜冠狀面和斜矢狀面，評(píng)估岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱主要采用橫斷面和斜矢狀面。MR間接關(guān)節(jié)造影診斷肩袖撕裂主要通過(guò)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑在撕裂區(qū)域內(nèi)聚集和填充。相比于直接肩關(guān)節(jié)造影，間接關(guān)節(jié)造影對(duì)比劑通過(guò)滲透進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔及滑囊中，能夠更加清楚地顯示岡上肌腱滑囊側(cè)撕裂和腱內(nèi)部撕裂，但同時(shí)也可能受強(qiáng)化的肉芽組織、滑膜、血管、滑囊和腱鞘影響，導(dǎo)致可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。3.粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎：粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎又稱為凍結(jié)肩、肩周炎，注射對(duì)比劑時(shí)需要使用更大的推力才能將對(duì)比劑注入盂肱關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。肩關(guān)節(jié)直接造影可見(jiàn)肩袖間隙關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶和腋囊增厚，以及喙突下脂肪三角消失，同時(shí)可顯示關(guān)節(jié)腔容積減小，常小于10~12ml（正常關(guān)節(jié)囊可容納15~18ml關(guān)節(jié)液）。肩關(guān)節(jié)間接