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2024年度醫(yī)院病案管理科病歷審查報(bào)告課件18匯報(bào)人:小無名contents目錄引言2024年度病歷審查概況病歷質(zhì)量分析問題與不足改進(jìn)措施與建議總結(jié)與展望CHAPTER引言01
目的和背景提高病歷質(zhì)量通過病歷審查,發(fā)現(xiàn)病歷書寫和管理中存在的問題,提出改進(jìn)措施,提高病歷質(zhì)量。保障醫(yī)療安全病歷是醫(yī)療過程的重要記錄,加強(qiáng)病歷管理有助于保障醫(yī)療安全,減少醫(yī)療糾紛。促進(jìn)醫(yī)院管理病歷管理是醫(yī)院管理的重要組成部分,通過病歷審查可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題,為醫(yī)院改進(jìn)管理提供依據(jù)。本次病歷審查報(bào)告覆蓋2024年度全年。時(shí)間范圍病例范圍內(nèi)容范圍包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等各個(gè)科室的住院病歷。包括病歷書寫、病歷管理、醫(yī)療安全等方面的審查。030201報(bào)告范圍CHAPTER2024年度病歷審查概況021232024年度共審查病歷12000份。審查病歷總數(shù)內(nèi)科病歷4000份,外科病歷3500份,婦產(chǎn)科病歷2000份,兒科病歷1500份,其他科室病歷1000份??剖曳植嫉谝患径葘彶椴v3000份,第二季度審查病歷3500份,第三季度審查病歷2500份,第四季度審查病歷3000份。時(shí)間分布審查病歷數(shù)量及分布共有10名專業(yè)醫(yī)師參與病歷審查,其中包括5名主任醫(yī)師和5名副主任醫(yī)師。審查人員每位醫(yī)師平均每周投入8小時(shí)進(jìn)行病歷審查,確保審查工作的順利進(jìn)行。時(shí)間安排審查人員及時(shí)間安排病歷由各科室提交至病案管理科,經(jīng)過初步篩選后,由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)審查。審查結(jié)果將反饋給相關(guān)科室,并進(jìn)行定期匯總和分析。審查流程依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》,對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。重點(diǎn)關(guān)注診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等方面的內(nèi)容。同時(shí),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。審查標(biāo)準(zhǔn)審查流程與標(biāo)準(zhǔn)CHAPTER病歷質(zhì)量分析03醫(yī)生在書寫病歷時(shí)是否遵循了病歷書寫的規(guī)范,如字跡清晰、用語(yǔ)準(zhǔn)確、描述詳細(xì)等。病歷書寫規(guī)范性病歷中是否包含了患者的完整信息,如個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。病歷完整性醫(yī)生是否在患者就診后及時(shí)完成病歷書寫,以保證病歷信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。病歷及時(shí)性病歷書寫質(zhì)量治療方案合理性醫(yī)生制定的治療方案是否符合患者的病情和身體狀況,是否考慮了患者的經(jīng)濟(jì)能力和心理狀況等因素。治療方案調(diào)整及時(shí)性醫(yī)生是否根據(jù)患者的病情變化和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案,以保證治療效果和患者的安全。診斷準(zhǔn)確性醫(yī)生對(duì)患者的診斷是否準(zhǔn)確,是否符合患者的癥狀和體征,是否有必要的輔助檢查支持。診斷與治療方案合理性醫(yī)生開具的醫(yī)囑是否準(zhǔn)確、清晰,是否符合患者的病情和身體狀況。醫(yī)囑準(zhǔn)確性護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)是否遵循了醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范,如核對(duì)患者身份、藥品核對(duì)、執(zhí)行時(shí)間記錄等。醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性醫(yī)生是否對(duì)護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行效果評(píng)估,以確保醫(yī)囑執(zhí)行的效果和患者的安全。醫(yī)囑執(zhí)行效果評(píng)估醫(yī)囑執(zhí)行情況CHAPTER問題與不足0403醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不準(zhǔn)確部分醫(yī)生在書寫病歷時(shí)使用非專業(yè)術(shù)語(yǔ)或縮寫,容易造成誤解和歧義,影響病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。01病歷書寫潦草部分醫(yī)生書寫病歷時(shí)字跡潦草,難以辨認(rèn),給病歷管理和患者后續(xù)治療帶來不便。02病歷內(nèi)容不完整部分病歷缺少必要的信息,如患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等,導(dǎo)致病歷內(nèi)容不完整,影響診斷和治療方案的制定。病歷書寫不規(guī)范問題診斷不準(zhǔn)確01部分醫(yī)生在診斷時(shí)未充分考慮患者病史、癥狀和體征等信息,導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確或漏診、誤診等情況發(fā)生。治療方案不合理02部分醫(yī)生在制定治療方案時(shí)未根據(jù)患者病情和實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化治療,而是采用一刀切的方式,導(dǎo)致治療效果不佳或患者出現(xiàn)不良反應(yīng)等問題。未及時(shí)調(diào)整治療方案03部分醫(yī)生在患者病情變化或治療效果不佳時(shí)未及時(shí)調(diào)整治療方案,導(dǎo)致患者病情惡化或延誤治療時(shí)機(jī)。診斷與治療方案不合理問題醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)部分護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)存在拖延或遺漏等情況,導(dǎo)致患者治療不及時(shí)或錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。醫(yī)囑內(nèi)容不明確部分醫(yī)生開具的醫(yī)囑內(nèi)容含糊不清或存在歧義,導(dǎo)致護(hù)士或患者執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)出現(xiàn)誤解或執(zhí)行錯(cuò)誤等情況。醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范部分護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未按照規(guī)范操作,如未核對(duì)患者身份、未檢查藥品質(zhì)量等,導(dǎo)致醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療糾紛等問題發(fā)生。醫(yī)囑執(zhí)行不到位問題CHAPTER改進(jìn)措施與建議05組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范,確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。規(guī)范病歷書寫格式定期開展病歷書寫質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,提高病歷書寫水平。提高病歷書寫質(zhì)量推廣電子病歷系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)病歷電子化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理,提高病歷管理效率。加強(qiáng)電子病歷管理加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)提高臨床醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和診療水平,確保診斷與治療方案的科學(xué)性和合理性。完善診療規(guī)范制定和完善各類疾病的診療規(guī)范,為臨床醫(yī)師提供明確的診療依據(jù)。加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作鼓勵(lì)多學(xué)科協(xié)作,發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢(shì),共同制定最佳診療方案。提高診斷與治療方案合理性加強(qiáng)醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)督定期開展醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,提高醫(yī)囑執(zhí)行效率。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德教育,提高責(zé)任意識(shí),確保醫(yī)囑執(zhí)行的嚴(yán)謹(jǐn)性和安全性。嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行流程建立醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。加強(qiáng)醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)管CHAPTER總結(jié)與展望06審查范圍本次審查涵蓋了2024年度醫(yī)院病案管理科所有歸檔病歷,確保了審查的全面性。審查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性進(jìn)行了嚴(yán)格審查。審查結(jié)果通過審查發(fā)現(xiàn),大部分病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整,但仍有部分病歷存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺失等問題。針對(duì)這些問題,已向相關(guān)科室和醫(yī)生進(jìn)行了反饋,并提出了整改要求。本次審查成果回顧針對(duì)審查中發(fā)現(xiàn)的問題,計(jì)劃開展病歷書寫規(guī)范和病案管理培訓(xùn),提高醫(yī)生的病歷書寫水平和病案管理人員的管理能力。加強(qiáng)培訓(xùn)進(jìn)一步完善病案管理制度,明確各級(jí)人員的職責(zé)
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