血液凈化常見的類型及臨床應(yīng)用

血液凈化的常見類型及臨床應(yīng)用廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗主要內(nèi)容概述常見血液凈化模式

血液透析血液濾過血液透析濾過單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結(jié)血液凈化把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，到達治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。血液凈化模式彌散彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有到達相同濃度的趨勢。對流對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。血液凈化的原理去除血液中的有害物質(zhì)主要去除方式有：彌散、對流及吸附不同的凈化模式去除原理不同：HD——彌散HF——對流HDF——彌散、對流CRRT——對流及局部吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被去除的方式也不同小分子物質(zhì)彌散效果好中大分子物質(zhì)那么以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。血液透析〔Hemodialysis，HD〕工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌散作用進行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液透析機器，普通的透析膜，去除小分子物質(zhì)較好〔MW<5000Dal〕工作模式圖適應(yīng)證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴重高熱、低體溫等禁忌證無絕對禁忌證以下情況應(yīng)慎用-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高-藥物難以糾正的嚴重休克-嚴重心肌病變，并有難治性心衰-活動性出血-精神障礙不能配合血液透析治療血液濾過〔hemofiltration，HF〕工作原理：利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過對流作用在超濾水分的同時進行溶質(zhì)的去除。

特點：血液濾過機器，高通量的透析器，溶質(zhì)的去除沒有時間飽和性，去除中分子物質(zhì)較好〔MW>5000Dal〕。工作模式圖優(yōu)越性血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式去除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)去除率高等優(yōu)點。適應(yīng)癥急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓嚴重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療血液透析濾過

〔Hemodiafiltration，HDF〕血液透析濾過〔HDF〕是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制去除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過去除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析單純超濾通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。4008S進入單超狀態(tài)時，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動，透析液不能進入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實現(xiàn)單超的目的。適應(yīng)證藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。禁忌證無絕對禁忌證，但以下情況應(yīng)慎用。嚴重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險的患者。設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。治療方式和處方選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對流原理去除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。SCUF的特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。單純超濾原那么上每次超濾量〔脫水量〕以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實際臨床情況進行調(diào)整。首次超濾量原那么上不超過3L。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整，原那么上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。連續(xù)性腎臟替代治療

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕一組體外血液凈化的治療技術(shù)每天持續(xù)治療以24h小時為目標所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要主要類型緩慢連續(xù)超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕連續(xù)性靜－靜脈血液濾過〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕連續(xù)性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕連續(xù)性高容量血液濾過〔highvolumehemofiltration，HVHF〕連續(xù)性血漿濾過吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)去除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴重感染等慢性腎衰竭〔CRF〕：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等非腎性疾病

MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用無法建立適宜的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血治療時機單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療以下情況應(yīng)立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇SCUF和CVVH：去除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要去除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：去除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)血液灌流〔Hemoperfusion，HP〕將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待去除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，到達去除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)合后吸附劑適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對體外血路或灌流器等材料過敏者。治療時間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時內(nèi)到達飽和。如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時間后再次進行血液灌流治療。對于局部脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。本卷須知有以下情況者應(yīng)盡早進行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達致死劑量〔濃度〕者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。血漿置換〔plasmaexchange,PE〕一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，別離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以到達去除致病介質(zhì)的治療目的。分類單重血漿置換是利用離心或膜別離技術(shù)別離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。模式圖雙重血漿置換是使血漿別離器別離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分別離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。模式圖適應(yīng)癥禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者處方血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜。抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。置換液的種類置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為喪失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%血漿吸附(Plasmaadsorption，PA)在血漿置換的根底上開展起來的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進入血漿別離器將血液的有形成分〔血細胞、血小板〕和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進入吸附器進行吸附去除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。模式圖分類分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等。免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反響或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)〔配基〕結(jié)合在吸附材料〔載體〕上，用于去除血漿或全血中特定物質(zhì)〔配體〕的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素