(2022版)胰島素抵抗專家共識(shí)

（2022版）

《胰島素抵抗相關(guān)臨床問題專家共識(shí)》要點(diǎn)更新內(nèi)分泌科

管理胰島素抵抗

三個(gè)方面01

胰島素抵抗管理

「生活方式干預(yù)」02

胰島素抵抗管理

「藥物干預(yù)」03

胰島素抵抗管理

「代謝手術(shù)」04《胰島素抵抗相關(guān)臨床問題專家共識(shí)（2022版）》為胰島素抵抗管理相關(guān)的臨床問題提出建議。.目錄管理胰島素抵抗，從三個(gè)方面入手胰島素抵抗的管理策略包括3個(gè)方面：生活方式干預(yù)、藥物治療和代謝手術(shù)。011.生活方式干預(yù)————————

生活方式干預(yù)包括健康膳食、增加運(yùn)動(dòng)、消除精神應(yīng)激、戒煙、限酒、保持正常的睡眠、補(bǔ)充礦物質(zhì)和微量元素等，是最常用也是最基本的管理措施，適用于所有人，應(yīng)貫穿于整個(gè)管理過程的始終。直接作用（部分藥物有直接改善胰島素抵抗的作用）通過控制高血糖間接改善胰島素抵抗通過減重間接改善胰島素抵抗0103022.藥物治療----適合部分人群

藥物治療改善胰島素抵抗的機(jī)制有3方面。由于目前用于治療胰島素抵抗藥物的適應(yīng)證多數(shù)為T2DM，因此藥物治療通常適用于有T2DM的胰島素抵抗患者。3.代謝手術(shù)——————

對(duì)于沒有糖尿病的肥胖胰島素抵抗患者，如生活方式干預(yù)不能有效改善肥胖和胰島素抵抗，可考慮使用減重藥物。胰島素抵抗管理之「生活方式干預(yù)」021.膳食調(diào)整（一）

共識(shí)指出，膳食控制可改善胰島素抵抗。研究顯示，嚴(yán)格的膳食控制［體重減輕（17.8±1.2）%］可顯著改善肝臟、骨骼肌和脂肪組織胰島素敏感性，且作用與胃旁路手術(shù)無(wú)差異。膳食總熱卡、膳食成分及進(jìn)食時(shí)間均影響胰島素敏感性。熱卡限制和心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)研究顯示，每日熱卡減少11.9%可顯著改善胰島素抵抗。熱量建議胰島素抵抗患者每日熱卡減少12%以上（消瘦者除外），超重/肥胖的胰島素抵抗者建議每日熱卡減少20%~30%以使體重降低5%以上。不飽和脂肪酸不飽和脂肪有一定的減輕胰島素抵抗作用。建議將膳食飽和脂肪所占熱卡控制到總熱卡的10%以下，嚴(yán)格控制反式脂肪的攝入，減少動(dòng)物來源的飽和脂肪，并適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸。蛋白動(dòng)物蛋白通過刺激胰高糖素分泌而誘發(fā)胰島素抵抗，而植物蛋白則減輕胰島素抵抗。建議膳食蛋白所提供的熱卡占總熱卡的15%~20%，并適當(dāng)增加植物蛋白占比（腎功能不全者除外）。膳食纖維補(bǔ)充膳食纖維可顯著改善外周胰島素抵抗，建議成人每日補(bǔ)充15克膳食纖維或?qū)⑸攀忱w維攝入量增加到35克/天。1.膳食調(diào)整（二）01020405碳水化合物建議胰島素抵抗者將碳水化合物控制到總熱卡的50%左右，其中全谷類至少占總碳水化合物的一半，嚴(yán)格控制單糖（尤其是果糖）和二糖的攝入，減少高升糖指數(shù)食物。032.運(yùn)動(dòng)

共識(shí)指出，運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性。有氧運(yùn)動(dòng)是最常見的運(yùn)動(dòng)形式，建議胰島素抵抗患者保持每周至少150分鐘（每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率）的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、打太極拳、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。1抗阻運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)（如舉啞鈴、做仰臥起坐及俯臥撐、負(fù)重深蹲、臀橋等）不僅可改善胰島素抵抗，還能增加肌肉含量和骨密度，可與有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)改善胰島素抵抗是否優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)，尚無(wú)定論。2運(yùn)動(dòng)宜在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，視身體狀態(tài)選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式。有心腦血管疾病的老年人應(yīng)避免高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)注意防范運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的低血糖。胰島素抵抗管理之「藥物干預(yù)」03二甲雙胍具有良好的藥物可及性，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)少，并能改善多重心血管危險(xiǎn)因素。對(duì)于合并T2DM的胰島素抵抗患者建議給予二甲雙胍治療。二甲雙胍也可用于治療PCOS的胰島素抵抗。Cusi等基于鉗夾試驗(yàn)的臨床研究顯示，與安慰劑相比，二甲雙胍可降低T2DM患者HGP約17%（P<0.01），但葡萄糖消除速率沒有差異。Karlsson等也發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍不增加新診T2DM患者胰島素介導(dǎo)的全身葡萄糖攝取和骨骼肌葡萄糖攝取。目前認(rèn)為二甲雙胍改善胰島素抵抗的作用主要發(fā)生在肝臟，對(duì)外周胰島素抵抗的作用較弱。1.二甲雙胍吡格列酮還可顯著改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者的胰島素抵抗，并能延緩肝纖維化的進(jìn)展。Bril等的研究顯示，吡格列酮對(duì)合并T2DM的NASH患者的作用強(qiáng)于不合并T2DM者。TZD有水鈉潴留、增加容量負(fù)荷等不良反應(yīng)，需掌握好適應(yīng)證和禁忌證。TZD也可用于治療PCOS的胰島素抵抗，但用藥期間需避免妊娠。噻唑烷二酮類（TZD）藥物是經(jīng)典的胰島素增敏劑，通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）γ而發(fā)揮作用。目前使用的TZD有吡格列酮和羅格列酮。TZD既減輕肝臟胰島素抵抗，又改善外周胰島素抵抗。李光偉等在中國(guó)人群的研究顯示，吡格列酮治療16周可使T2DM患者的GIR從5.0mg/kg/min升高到7.1mg/kg/min。噻唑烷二酮類（TZD）藥物是經(jīng)典的胰島素增敏劑，通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）γ而發(fā)揮作用。目前使用的TZD有吡格列酮和羅格列酮。TZD既減輕肝臟胰島素抵抗，又改善外周胰島素抵抗。李光偉等在中國(guó)人群的研究顯示，吡格列酮治療16周可使T2DM患者的GIR從5.0mg/kg/min升高到7.1mg/kg/min。2.噻唑烷二酮類西格列他鈉降低T2DM患者的空腹血漿胰島素濃度、HOMA-IR效果優(yōu)于西格列汀，降低血漿游離脂肪酸水平與西格列汀相當(dāng)。呂肖鋒等的研究顯示，西格列他鈉治療可使T2DM患者的HOMA-IR值下降1.4~2.3，與吡格列酮的作用相當(dāng)；糖化血紅蛋白降幅也與吡格列酮相當(dāng)，并有降低甘油三酯的作用（可能與激活PPARα有關(guān)）。伴胰島素抵抗的T2DM患者在生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上如血糖不達(dá)標(biāo)，在沒有禁忌證的情況下可以聯(lián)合PPAR泛激動(dòng)劑。

PPAR有α、β/δ、γ3種亞型，對(duì)3種亞型都有不同程度激動(dòng)作用的激動(dòng)劑稱為PPAR泛激動(dòng)劑。西格列他鈉（chiglitazar）為全球首個(gè)獲批的PPAR泛激動(dòng)劑，該藥為PPARγ全激動(dòng)劑，為PPARα和PPARβ/δ部分激動(dòng)劑。3.PPAR泛激動(dòng)劑目前常用的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）如利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等皆可增加胰島素敏感性。Jinnouchi等發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽治療4周可使GIR從（5.51±2.33）mg/kg/min顯著增加到（7.64±1.81）mg/kg/min。Mari等的研究顯示，度拉糖肽和二甲雙胍都能改善Matsuda指數(shù)，但度拉糖肽的作用弱于二甲雙胍。司美格魯肽治療T2DM可持續(xù)性研究顯示，司美格魯肽0.5毫克/周可使HOMA-IR降低27.3%~36.0%，1.0毫克/周可使HOMA-IR降低32.4%~45.9%，且胰島素抵抗的改善主要得益于其減重作用。部分GLP-1RA可降低T2DM患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。4.胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）通過促進(jìn)尿糖排泄改善葡萄糖毒性而增加胰島素敏感性，但可升高胰高糖素而增加HGP。Merovci等用HEC評(píng)估了達(dá)格列凈對(duì)胰島素敏感性的影響，結(jié)果顯示達(dá)格列凈治療2周使胰島素刺激的葡萄糖消除速度增加了17%（P<0.05），但肝臟胰島素抵抗指數(shù)無(wú)顯著性變化。Mudaliar等發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈治療組（12周）葡萄糖消除速度較安慰劑組增加19.7%（P=0.0059）。Goto等用HEC法評(píng)估了恩格列凈對(duì)胰島素敏感性的影響，結(jié)果顯示恩格列凈治療1周可使GIR從（3.71±1.58）mg/kg/min增加到（4.80±1.52）mg/kg/min（P=0.0036）。5.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑目前我國(guó)批準(zhǔn)的非降糖類減重藥物僅有奧利司他。奧利司他主要通過減少腸道甘油三酯吸收來減輕體重，從而增加胰島素敏感性。研究顯示，奧利司他可以顯著改善肥胖T2DM和PCOS患者的空腹血漿胰島素水平和HOMA-IR。利拉魯肽和司美格魯肽作為降糖藥已在部分國(guó)家批準(zhǔn)用于減重治療，其減重適應(yīng)證劑量高于降糖適應(yīng)證劑量，其減重劑量改善胰島素抵抗的作用強(qiáng)于降糖劑量。6.減重藥物磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：格列奈類、α糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶Ⅳ抑制劑對(duì)胰島素抵抗影響甚微。磺脲類中的格列美脲對(duì)胰島素抵抗的影響研究結(jié)果不一致，有研究顯示其可改善胰島素敏感性，也有研究認(rèn)為其不影響胰島素敏感性。其他磺脲類對(duì)胰島素抵抗無(wú)明顯影響。胰島素：胰島素治療對(duì)胰島素抵抗具有雙重影響。高血糖可通過作用于胰島素受體后通路誘導(dǎo)胰島素抵抗，胰島素治療通過消除高糖毒性而改善胰島素敏感性。循環(huán)中持續(xù)高胰島素血癥本身可誘導(dǎo)中樞和外周性胰島素抵抗；長(zhǎng)期的胰島素治療導(dǎo)致體重增加，間接加重胰島素抵抗。7.其他藥物對(duì)胰島素抵抗的影響？目前我國(guó)批準(zhǔn)的非降糖類減重藥物僅有奧利司他。奧利司他主要通過減少腸道甘油三酯吸收來減輕體重，從而增加胰島素敏感性。研究顯示，奧利司他可以顯著改善肥胖T2DM和PCOS患者的空腹血漿胰島素水平和HOMA-IR。利拉魯肽和司美格魯肽作為降糖藥已在部分國(guó)家批準(zhǔn)用于減重治療，其減重適應(yīng)證劑量高于降糖適應(yīng)證劑量，其減重劑量改善胰島素抵抗的作用強(qiáng)于降糖劑量。6.減重藥物胰島素抵抗管理之「代謝手術(shù)」04有研究顯示，胃旁路手術(shù)可顯著改善肝臟