外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告（脛骨近端骨肉瘤病例）

外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日外科右脛骨近端骨肉瘤病例分析專(zhuān)題報(bào)告骨肉瘤是臨床較少見(jiàn)的惡性骨腫瘤，其發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，死亡率高。既往文獻(xiàn)亦多為個(gè)案報(bào)道。筆者回顧文獻(xiàn)，現(xiàn)結(jié)合我們收治的1例脛骨近端骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查，探討骨肉瘤的診斷和治療方法及預(yù)后。病例分析患者，男，23歲，因右小腿近端脛前區(qū)域出現(xiàn)麻脹感一月，加重半月，在外院診為“右脛骨近端腫瘤”入院。于該院行右脛骨近端骨腫瘤切開(kāi)活檢術(shù)，病理結(jié)果：（右脛骨上端）以輕度異型骨細(xì)胞增生為主的腫瘤，并未成熟編織骨增生，傾向于分化較好的骨肉瘤。后患者為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，查體：右脛骨近端前內(nèi)側(cè)壓痛明顯，夜間加重，局部皮溫高，局部無(wú)明顯軟組織包塊，未見(jiàn)淺靜脈怒張，右側(cè)腘窩及腹股溝區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（屈70°-伸180°）。右足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈可觸及，右下肢感覺(jué)及血運(yùn)正常。X-ray示：右脛骨上端可見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一約5CM*3CM片狀鈣化影。CT示：右側(cè)脛骨近端可見(jiàn)片狀高密度影，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)多個(gè)小囊狀低密度區(qū)。周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯受侵，骨皮質(zhì)完整，未見(jiàn)明顯骨膜反應(yīng)?？紤]右側(cè)脛骨髓性骨肉瘤。MRI示：右脛骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)周?chē)浗M織腫脹及骨髓水腫。（見(jiàn)圖1、圖2、圖3）入院初診：右脛骨近端骨肉瘤，擬行右脛骨近端骨肉瘤經(jīng)股骨遠(yuǎn)端截肢術(shù)。硬腰聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌單。手術(shù)的截骨平面定于左膝關(guān)節(jié)上8CM，做魚(yú)嘴樣切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)及伴行動(dòng)靜脈，切斷后結(jié)扎，并縫扎血管。股神經(jīng)以利多卡因封閉后，以鋒利刀片銳性切斷，回縮。顯露坐骨神經(jīng)并以利多卡因封閉后，以鋒利刀片銳性切斷、回縮。于預(yù)定截骨平面處用板鋸截?cái)喙晒?，截肢板保護(hù)周?chē)浗M織后，線(xiàn)鋸修整截肢端，骨銼平整骨殘端，沖洗后骨蠟封閉骨髓腔。徹底止血后，軟組織覆蓋股骨髓腔，逐層縫合。解剖顯露殘肢前外側(cè)脛骨平臺(tái)處，見(jiàn)骨質(zhì)灰白色，鑿下3*4*3病變區(qū)域，表面附纖維結(jié)締組織，切除面灰紅粗糙，質(zhì)硬，脫鈣，并刮取適量松質(zhì)骨，分裝病理袋，送病理檢查。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后無(wú)菌輔料加壓包扎。手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)后病理檢查：（右脛骨近端）骨母細(xì)胞性骨肉瘤。（圖4.圖5）。討論骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤（能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細(xì)胞），占原發(fā)惡性骨腫瘤的20%，骨肉瘤是兒童和青少年時(shí)期最常見(jiàn)的原發(fā)骨惡性腫瘤，70%~80%的患者發(fā)病年齡為10~25歲，每年的發(fā)病率約為3/100萬(wàn)，男女發(fā)病率約為1.5:1。約80%~90%的骨肉瘤發(fā)生于四肢長(zhǎng)管狀骨干骺端，尤其是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。這些都是青少年生長(zhǎng)發(fā)育最快的部位，扁骨較少累及。腫瘤的好發(fā)部位與患者的年齡提示腫瘤病理與骨的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。骨肉瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，骨肉瘤患者5年生存率仍徘徊在60~70%。趙亞恒等認(rèn)為，骨肉瘤的病因和發(fā)病機(jī)制與骨生長(zhǎng)過(guò)快、染色體異常，抑癌基因異常、轉(zhuǎn)錄因子、生長(zhǎng)因子、WWOX和微RNA（miRNAs）、14q32miRNAs-eMYC相互作用等因素有關(guān)。骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，其發(fā)病率占原發(fā)惡性骨腫瘤的第1位，男性發(fā)病率明顯大于女性。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)主要包括：疼痛、腫脹、功能障礙、壓迫癥狀、畸形、病理性骨折、全身癥狀等。骨肉瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)疼痛并呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)，并可發(fā)生多處轉(zhuǎn)移病灶，其中以肺部轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。骨肉瘤的診斷：X線(xiàn)檢查是骨肉瘤診斷最常用的手段之一，骨肉瘤是高度惡性的髓內(nèi)腫瘤，在X線(xiàn)上通常表現(xiàn)為兼有溶骨和成骨的混合型病變，病灶邊緣不清，皮質(zhì)通常被破壞。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CT和MRI檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床檢查，進(jìn)一步提高了骨肉瘤的診斷率。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查都提示較典型的骨肉瘤征象時(shí)，常需結(jié)合臨床穿刺活檢來(lái)確診。一般來(lái)說(shuō)，骨肉瘤的診斷必須強(qiáng)調(diào)臨床，影像表現(xiàn)及病理三結(jié)合，綜合分析，才能作出正確診斷。治療上，惡性骨肉瘤，手術(shù)切除是治療的主要方法，對(duì)于四肢骨內(nèi)骨肉瘤，截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的方法。位于其他部位者，為減少局部復(fù)發(fā)，亦應(yīng)盡可能做到廣泛切除，必要時(shí)結(jié)合放化療。從上世紀(jì)70年代開(kāi)始，化療藥物就已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于骨肉瘤的患者，并取得了一定成效。上世紀(jì)70年代末和80年代初，又逐步形成了新輔助化療的概念。除了新輔助化療，基因治療、免疫治療、分子靶向治療等新進(jìn)展也極大地推動(dòng)了骨肉瘤的治療進(jìn)展。但因惡性骨肉瘤發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，盡管近年來(lái)治療技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但是骨肉瘤長(zhǎng)期生存率并沒(méi)有得到顯著提高。在骨肉瘤的綜合治療中，外科手術(shù)仍占有主導(dǎo)地位。目前，骨肉瘤的